LAPORAN KASUS

OSTEOSARKOMA PADA An. S

RUANG PERAWATAN ANAK LONTARA 4 ATAS DEPAN RSWS

OLEH :
WIWIK KRISNAWATI

Mengetahui:
Preseptor Klinik Preseptor Institusi

Dr. Kadek Ayu Erika, S.Kep.,Ns.,M.Kes

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. “S” DENGAN KASUS OSTEOSARKOMA
DI RUANG PERAWATAN ANAK LONTARA 4 ATAS DEPAN RSWS

A. PENGKAJIAN
I. Biodata :
1. Identitas Klien
a. Nama/Nama panggilan : An. S
b. Tempat tgl lahir/usia : 09-08-2003 (16 tahun, 2 bulan, 12 hari)
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. A g a m a : Islam
e. Pendidikan : SMP
f. Alamat : Kolaka
g. Tgl masuk : 16 Oktober 2019
h. Tgl pengkajian : 21 Oktober 2019
i. Diagnosa medis : Osteosarkoma left hip Gr. IV
j. Rencana terapi : Kemoterapi

2. Identitas Orang tua

a. Ayah
Nama : Tn. A
Usia : 47 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan/sumber penghasilan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kolaka
b. Ibu
Nama : Ny. M
Usia : 39 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan/Sumber penghasilan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kolaka
 c. Identitas Saudara Kandung
STATUS
NO NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN
- - - - -

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Keluhan utama saat pengkajian : Nyeri pada paha kiri
Keluhan masuk rumah sakit :
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri, nyeri dirasakan akibat benjolan pada
paha kiri. Paha klien bengkak dialami sejak 4 bulan lalu diawali dengan benjolan sebesar
salak. Paha pasien semakin membengkak sejak bulan lalu dan sebelumnya dirawat di
Rumah Sakit Awal Bros sebelum dibawa ke RSWS. Riwayat penurunan berat badan ± 10
kg dalam 3 bulan terakhir. Klien kemudian dibawa ke RSWS tanggal 12 Oktober 2019
karena kaki semakin membengkak dan nyeri dirasakan semakin berat.

III. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien mengeluh nyeri pada kaki kiri, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan
durasi ± 5 menit dengan skala nyeri berat 8 NRS. Klien juga mengeluh tidak mampu
menggerakkan anggota badannya sehingga aktivitas pasien dilakukan ditempat tidur
dan dibantu oleh keluarga. Klien tampak kurus dan mengeluh tidak napsu makan.
Keluarga juga mengatakan bahwa makanan klien tidak dihabiskan.
2. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
a. Prenatal care
 Pemeriksaan kehamilan :
 Keluhan selama hamil :
 Riwayat: terapi obat :
 Kenaikan BB selama hamil :
 Imunisasi TT :
 Golongan darah ibu : Golongan darah ayah :
b. Natal
 Tempat melahirkan :
 Lama dan jenis persalinan :
  Penolong persalinan :
 Cara untuk memudahkan persalinan :
 Komplikasi waktu lahir
c. Post natal
 Kondisi bayi : BB lahir gram, PB cm
 Apakah anak mengalami : penyakit kuning kebiruan
kemerahan problem menyusui ………… , BB tidak stabil …………
(Untuk semua Usia)
 Penyakit yang pernah dialami : Demam
 Kecelakaan yang dialami : Tidak ada
 Pernah alergi : Tidak ada
 Komsumsi obat-obatan bebas :-
 Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya: -
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Penyakit anggota keluarga:
 Genogram :

Perempuan = Tinggal serumah =

Laki-laki =
Pasien =
IV. Riwayat Immunisasi
NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian
1. BCG 1 x (Usia 1 bulan) Bengkak bekas penyuntikan
2. DPT (I,II,) 3 x (Usia 2,3,4 bulan) Demam ringan
3. Polio (I,II,III,IV) 4 x (Usia 1,2,3,4 bulan) -
4. Campak 1x (Usia 9 bulan) -
5. Hepatitis 1x (Usia 0 bulan) -
V. Riwayat Tumbuh Kembang
1. Pertumbuhan Fisik
 Berat badan : 168 kg
 Tinggi badan : 54 cm
 Waktu tumbuh gigi: 4 bulan
2. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
 Berguling : ibu mengatakan lupa
 Duduk : 6 bulan
 Merangkap : ibu mengatakan lupa
 Berdiri : ibu mengatakan lupa
 Berjalan : 11 bulan
 Senyum kepada orang lain pertama kali : ibu mengatakan lupa
 Bicara pertama kali : ibu mengatakan lupa
 Berpakaian tanpa bantuan : ibu mengatakan lupa

VI. Riwayat Nutrisi

1. Pemberian ASI
 Pertama kali disusui : Pada saat lahir
 Cara pemberian : Setiap kali menangis
 Lama pemberian : 1 bulan
2. Pemberian susu formula
 Alasan pemberian : Setelah pemberian ASI
 Jumlah pemberian : 2 kali pagi dan malam
 Cara pemberian : dot
3. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 4 Bulan ASI s/d 1 bulan + susu ASI diberikan sampai usia 1
2. 4 – 12 Bulan ASI + Bubur Saring bulan
3. Saat ini Nasi+Lauk pauk Sampai saat ini

VII. Riwayat Psikososial

 Apakah anak tinggal di : rumah sendiri
 Lingkungan berada di : Desa
  Rumah tidak dekat sekolah, tidak ada tempat bermain khusus
 Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : Tidak ada
 Apakah anak punya ruang bermain : Tidak ada
 Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis
 Pengasuh anak : Orang tua

VIII. Riwayat Spiritual

 Support sistem dalam keluarga : Anggota keluarga taat melaksanakan ibadah
 Kegiatan keagamaan : Keluarga sering mengikuti kegiatan keagamaan yang
dilaksanakan di sekitar tempat tinggalnya

IX. Reaksi Hospitalisasi

1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Mengapa ibu membawa anaknya ke RS: Orang tua merasa khawatir dengan
kondisi penyakit anaknya serta untuk mendapat penanganan dan pengobatan yang
lebih baik
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
 Bagaimana perasaan orang tua saat ini: Khawatir
 Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya
 Siapa yang akan tinggal dengan anak : Bapak dan Ibu
2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
 Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ? Karena sakit
 Menurutmu apa penyebab kamu sakit ? pasien mengatakan tidak tahu
 Apakah dokter menceritakan keadaanmu? Ya
 Bagaimana rasanya dirawat di RS : Bosan

X. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Baik kurang
2. Menu makan Nasi + sayur + ikan Bubur + lauk
3. Frekuensi makan Lebih dari 3 kali sehari 3 kali sehari
4. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
5. Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada
 6. Cara makan Mandiri Mandiri
7. Ritual saat makan Berdoa Berdoa

2. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air putih, Teh Air putih
2. Frekuensi minum Sering Sering
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan Oral Oral

3. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air Besar ) :
1. Tempat pembuangan WC Tempat tidur (popok)
2. Frekuensi (waktu) Kadang 2 hari sekali Lebih dari 2x sehari
3. Konsistensi Padat/lembek Padat/lembek
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak pernah diberikan Tidak pernah diberikan
BAK (Buang Air Kecil) :
1. Tempat pembuangan WC Tempat tidur
2. Frekuensi Sekitar 3-5 kali sehari Lebih dari 10x sehari
3. Warna dan Bau Kuning jernih Kuning dan menyengat
4. Volume Tidak diketahui Tidak diketahui
5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

4. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang Tidak menentu 13.00 wita (tidak
menentu)
- Malam 20.30 20.30
2. Pola tidur teratur teratur
3. Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Berdoa
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
5. Olah Raga
Kondisi
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga
Sebelum Sakit Saat Sakit
- -
- -
- -

6. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
 Cara Mandiri Sebagian dibantu
 Frekuensi 2-3 kali sehari 1 kali sehari
 Alat mandi Air, sabun mandi Air, sabun mandi
2. Cuci rambut
 Frekuensi 2 hari sekali 1 minggu sekali

 Cara Mandiri dibantu

3. Gunting kuku
 Frekuensi 1 kali seminggu
Mandiri Tidak pernah
 Cara
4. Gosok gigi
1 hari sekali 1 hari sekali
 Frekuensi
Mandiri Mandiri
 Cara

7. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bermain Istirahat ditempat tidur
2. Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Ada
tubuh
 8. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah Senang Bosan
2. Waktu luang Sepulang sekolah -
3. Perasaan setelah rekreasi Bahagia -
4. Waktu senggang klg. Di luar waktu sekolah -
5. Kegiatan hari libur Bermain -

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum klien
Lemah
2. Tanda-tanda vital
 Suhu : 35,80C
 Nadi : 113 x/menit
 Respirasi : 24 x/menit
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
3. Antropometri
 Tinggi Badan : 168 cm
 Berat Badan : 54 Kg
 Lingkar lengan atas : 23 cm
 Lingkar kepala : cm
 Lingkar dada : cm
 Lingkar perut : cm
 Skin fold : Tidak diukur
 IMT :
4. Sistem pernapasan
 Hidung : simetris
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar
 Dada
Bentuk dada : normal
Gerakan dada : simetris
Suara napas : Tidak ada suara napas tambahan
 Apakah ada Clubbing finger : tidak ada
5. Sistem Cardio Vaskuler
 Conjunctiva : Normal
 Ukuran jantung : Normal
 Suara jantung : S1 Normal, S2 Normal
 Capillary Refilling Time < 3 detik
6. Sistem Pencernaan
 Sklera : tidak icterus
 Bibir : kering
 Mulut : Normal
Kemampuan menelan : baik
 Gaster : gerakan peristaltik normal
 Abdomen : Hati tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba
 Anus : Tidak ada haemoroid
7. Sistem indra
1. Mata
 Kelopak mata: kesan normal, bulu mata: ada, kesan normal, alis ada kesan
normal
 Visus (gunakan Snellen card) tidak dilakukan
 Lapang pandang: Kesan normal
2. Hidung
 Penciuman: kesan normal
 Sekret yang menghalangi penciuman: Tidak ada
3. Telinga
 Keadaan daun telinga: Kesan normal, kanal auditoris: Bersih, serumen:Tidak
ada
 Fungsi pendengaran : Kesan normal
8. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : Oreintasi baik
b. Kesadaran : E4 M6 V5 GCS : 15
c. Bicara : ekspresif (-) Resiptive (-)
2. Fungsi cranial
a. N I : Penciuman, kesan normal
b. N II : lapang pandang : Kesan normal
 c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata kesegala arah, Pupil : isokor
d. N V : Sensorik Normal
Motorik Normal
e. N VII : Sensorik, otonom normal
Motorik normal
f. N VIII : Pendengaran Kesan normal, keseimbangan normal
g. N IX : Pengecapan normal
h. N X : Gerakan uvula, rangsang muntah/menelan
i. N XI : Sternocledomastoideus, trapesius normal
j. N XII : Gerakan lidah normal
3. Fungsi motoric : Massa otot
Tonus otot : Kesan normal, kekuatan otot: Klien tidak mampu menggerakkan kaki
kirinya
Fungsi sensorik : Suhu, Nyeri, getaran, posisi: kesan normal
4. Fungsi cerebellum : Koordinasi, keseimbangan: Kesan nomal
5. Refleks : Bisep, trisep, patella, babinski: Kesan normal
6. Iritasi meningen : Kaku kuduk, laseque sign, Brudzinki I/ II: Tidak ada
9. Sistem Muskuloskeletal
 Kepala : Bentuk kepala: mesochepal, gerakan normal
 Vertebrae : Gerakan: Tidak mampu, hanya bisa berbaring dan nyeri bila bergerak
 Pelvis : Klien tidak mampu menggerakkan kaki kirinya
 Lutut : Kaki kiri tidak mampu digerakkan
 Kaki : Tidak mampu berjalan dan berpindah, odem kaki kiri
 Tangan : Gerakan normal, ROM: tidak terbatas
10. Sistem Integumen
 Rambut : Warna Hitam, Mudah dicabut : tidak
 Kulit : Warna coklat
 Kuku : Warna permukaan kuku normal
11. Sistem Endokrin
 Kelenjar thyroid :
 Ekskresi urine :
 Suhu tubuh yang tidak seimbang tidak ada, keringat berlebihan tidak ada
 Riwayat bekas air seni dikelilingi semut: Tidak ada
 12. Sistem Perkemihan
 Keadaan kandung kemih: baik
13. Sistem Reproduksi
1. Wanita
 Payudara
 Labia mayora & minora
2. Laki-laki
 Keadaan glans penis : glans penis dan skrotum oedema
 Testis sudah turun :
 Pertumbuhan rambut : kumis, janggut, ketiak
 Pertumbuhan jakun, perubahan suara
14. Sistem Imun
 Alergi : Tidak ada
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca: Tidak ada

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

1. 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST
 Motorik kasar ……………………………….
 Motorik halus ……………………………….
 Bahasa ………………………………………
 Personal social ………………………………
2. 6 tahun keatas
 Perkembangan kognitif ……………………………..
 Perkembangan Psikoseksual ………………………..
 Perkembangan Psikososial …………………………

XII. Test Diagnostik ( Laboratorium, Foto Rongent, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG, dll.)
KIMIA DARAH (20 oktober 2019)
Fungsi Hati
Albumin : 2,8 gr/dl (3,5-5,0 gr/dl) Hipoalbuminemia
Elektrolit
Natrium : 124 mmol/l (136-145 mmol/l) Hiponatremia
Kalium : 4,3 mmol/l (3,5-5,1 mmol/l)
 Klorida : 99 mmol/l (97-111 mmol/l)
URINALISIS
Pro : 2+ Proteinemia
Bil : 1+ Bilirubinemia
UBG : 2+ Urobilinogenuria

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

1. Vit C 50 mg/12 jam/oral (06.00-18.00)
2. Asam folat 5 mg/24 jam (18.00)
3. Ampicillin 500 mg/6 jam/IV (06.00-12.00-18.00-24.00)
4. Gentamicin 80 mg/12 jam/IV (12.00-24.00)
5. Vit bcomp 1 tab/24 jam (06.00)
6. Paracetamol 500 mg/6 jam (06.00-12.00-18.00-24.00)
4. Cisplatin 80 mg/24 jam (19.00)
B. ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS : Nyeri Kronis
 Pasien mengeluh nyeri pada paha kiri akibat
tumor seperti ditusuk-tusuk dengan durasi ±5
menit, semakin nyeri bila bergerak dan skala
NRS 8
 Keluarga mengatakan pasien nyeri sejak bulan 6
karena benjolan dipaha kiri
DO :
 Pasien tampak meringis, kadang menangis
kesakitan
 Vital sign
TD : 120/80 MmHg
ND : 113 x/menit
SB : 35,8 0C
RR : 24 x/menit
 Kaki pasien tampak bengkak dan tidak mampu
digerakkan
2. DS : Ketidakseimbangan nutrisi
 Pasien mengeluh tidak napsu makan kurang dari kebutuhan tubuh
 Keluarga mengatakan makanan tidak dihabiskan
 Keluarga mengatakan berat badan pasien turun ±
10 kg dalam 3 bulan terakhir
DO :
 Pasien tampak kurus
 IMT : 19.13
 Hipoalbuminemia
3. DS : Hambatan mobilitas fisik
 Pasien mengeluh tidak mampu menggerakkan
kaki kirinya
 Pasien mengeluh nyeri pada kaki kirinya
 Keluarga mengatakan aktivitas pasien dilakukan
 ditempat tidur
DO :
 Pasien tampak lemah
 Aktivitas pasien dilakukan diatas tempat tidur
dan dibantu oleh keluarga
 Kaki kiri pasien tampak bengkak, tidak mampu
digerakkan dan nyeri bila digerakkan
4. Faktor risiko Risiko kerusakan integritas kulit
 Imobilitas fisik
 Nutrisi tidak adekuat
 Tekanan pada tonjolan tulang

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI
1. Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan
21 Okt 2019
musculoskeletal kronis
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
21 Okt 2019
tubuh berhubungan dengan kurang asupan makanan
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
kerusakan integritas struktur tulang, gangguan 21 Okt 2019
muskuloskleletal
4. Risiko kerusakan integritas kulit 21 Okt 2019
D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan
gangguan musculoskeletal kronis
Ditandai dengan :
DS :
 Pasien mengeluh nyeri pada
paha kiri akibat tumor seperti
ditusuk-tusuk dengan durasi ±5
menit, semakin nyeri bila
bergerak dan skala NRS 8
 Keluarga mengatakan pasien
nyeri sejak bulan 6 karena
benjolan dipaha kiri
DO :
 Pasien tampak meringis, kadang
menangis kesakitan
 Vital sign
TD : 120/80 MmHg
ND : 113 x/menit
0
SB : 35,8 C
NOC NIC
Setelah perawatan selama 3x24 jam, Manajemen nyeri
nyeri klien berkurang dari skala 8 ke  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
skala 4 dengan kriteria hasil: lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas,
Kontrol nyeri intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
Kriteria hasil :  Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
 Mengenali kapan nyeri terjadi ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat
 Menggambarkan faktor penyebab berkomunikasi secara efektif
 Menggunakan tindakan  Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengurangan nyeri tanpa analgesic pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien
 Menggunakan analgesic yang terhadap nyeri
direkomendasikan  Gali pengetahuan dan kepercayaan klien tentang nyeri
Tingkat nyeri  Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu
Kriteria hasil :  Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri,
 Tidak ada nyeri yang dilaporkan berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari
 Frekuensi napas, denyut nadi, dan ketidaknyamanan akibat prosedur
tekanan darah dalam rentang  Kendalikan faktor lingkungan yanga dapat mempengaruhi
normal respon pasien terhadap ketidaknyamanan
 Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
 Ajarkan metode farmakologi untuk menurunkan nyeri
 RR : 24 x/menit
 Kaki pasien tampak bengkak
dan tidak mampu digerakkan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurang asupan makanan
Ditandai dengan :
DS :
 Pasien mengeluh tidak napsu
makan
 Keluarga mengatakan makanan
tidak dihabiskan
 Keluarga mengatakan berat
badan pasien turun ± 10 kg
dalam 3 bulan terakhir
DO :
 Pasien tampak kurus
 IMT : 19,13
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan status
nutrisi dipertahankan dan ditingkatkan
kerentang normal dengan kriteria hasil:
 Asupan makanan terpenuhi
 Asupan cairan terpenuhi
 Mempertahankan berat badan atau
menunjukkan kenaikan berat badan
yang progresif sesuai tujuan
dengan normalisasi nilai
laboratorium dan tidak ada tanda
malnutrisi
 Berikan penurun nyeri yang optimal
Paracetamol 500 mg/6 jam/IV (06.00-12.00-18.00-24.00)
Ampicillin 500 mg/6 jam/IV (06.00-12.00-18.00-24.00)
Gentamicin 80 mg/12 jam/IV (12.00-24.00)
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu
menurunkan nyeri
Terapi nutrisi
 Lengkapi pengkajian nutrisi sesuai kebutuhan
 Monitor intake makanan/cairan dan hitung masukan
kalori perhari sesuai kebutuhan
 Monitor instruksi diet yang sesuai untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi pasien perhari sesuai kebutuhan
 Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi yang diperlukan
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dengan berkolaborasi
bersama ahli gizi sesuai kebutuhan
 Pastikan bahwa dalam diet mengandung makanan yang
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Sediakan bagi pasien makanan dan minuman bernutrisi
yang tinggi protein, tinggi kalori dan mudah dikonsumsi,
sesuai kebutuhan
  Hipoalbuminemia
3. Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan kerusakan
integritas struktur tulang, gangguan
muskuloskleletal
Ditandai dengan :
DS :
 Pasien mengeluh tidak mampu
menggerakkan kaki kirinya
 Pasien mengeluh nyeri pada
kaki kirinya
 Keluarga mengatakan aktivitas
pasien dilakukan ditempat tidur
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan tirah baring
selama 3x24 diharapkan koordinasi
pergerakan dan konsekuensi imobilitas :
fisiologi tidak terganggu dengan kriteria
hasil :
 Dapat mengontrol gerakan,
gerakan seimbang dan
mengarahkan gerakan kearah yang
dinginkan (motorik dapat
melakukan sesuai perintah)
 Tidak ada konstipasi, status nutrisi
tidak terganggu, kekuatan dan
 Kaji kebutuhan nutrisi parenteral
 Pastikan ketersediaan terapi diet progresif
 Berikan nutrisi yang dibutuhkan sesuai batas diet yang
dianjurkan
Susu 8x270 ml
 Penatalaksanaan pemberian terapi
Vit C 50 mg/12 Jam (06.00-18.00)
Asam folat 5 mg/24 jam (18.00)
Vit bcomp 1 tab/24 jam (06.00)
 Hindari penggunaan kain linen kasur yang teksturnya
kasar
 Jaga linen kasur tetap bersih, kering dan bebas kerutan
 Gunakan alat tempat tidur untuk melindungi pasien
 Balikkan pasien sesuai dengan kondisi kulit
 Balikkan pasien yang tidak dapat mobilisasi paling tidak
setiap 2 jam, sesuai dengan jadwal yang spesifik
 Monitor kondisi kulit pasien
 Bantu menjaga kebersihan (misalnya dengan
menggunakan deodorant atau farfum)
 Monitor komplikasi tirah baring (misalnya., kehilangan
 DO :
 Pasien tampak lemah
 Aktivitas pasien dilakukan
diatas tempat tidur dan dibantu
oleh keluarga
 Kaki kiri pasien tampak
bengkak, tidak mampu
digerakkan dan nyeri bila
digerakkan
4. Risiko kerusakan integritas kulit
Faktor risiko :
 Imobilitas fisik
tonus otot tidak terganggu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam tidak terjadi kerusakan
integritas jaringan : kulit dan membrane
tonus otot, nyeri punggung, konstipasi, infeksi saluran
kemih, pneumonia)
Pengaturan posisi
 Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
perubahan posisi
 Berikan obat sebelum membalikkan badan pasien dengan
tepat
 Sokong bagian tubuh yang oedema (misalnya dengan
menempatkan bantal dibawah lengan)
 Dorong latihan ROM pasif
 Balikkan tubuh pasien dengan menggunakan teknik
gelindingkan dan gulung/log roll technique
 Jangan memposisikan pasien dengan penekanan pada
luka
 Sangga dengan sandaran yang sesuai
 Balikkan tubuh pasien sesuai dengan kondisi kulit
 Balikkan pasien yang tidak sadar setiap 2 jam atau sesuai
dengan jadwal
Pencegahan luka tekan
 Gunakan alat pengkajian luka tekan/decubitus yang tepat
untuk mengkaji resiko pada pasien
  Nutrisi tidak adekuat
 Tekanan pada tonjolan tulang
mukosa dengan kriteria hasil :
 Mampu mempertahankan suhu
kulit dan integritas kulit tidak
terganggu
 Tidak ada lesi pada kulit
 Tidak ada eritema
 Monitor area yang mengalami kemerahan
 Ubah posisi pasien setiap 1-2 jam sekali
 Gunakan bantal untuk meninggikan area yang tertekan
 Jaga linen pasien agar tetap bersih, kering dan bebas
kerutan
 Pastikan intake nutrisi yang cukup terutama protein,
vitamin B dan C, besi, dan kalori dengan menggunakan
suplemen yang tepat
 Beri terapi sesuai indikasi

E. CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA HARI/TANGGAL
IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN JAM
Nyeri kronis Senin/21 Okt 2019 Jam 13.30 wita
berhubungan 08.00 wita  Melakukan pengkajian nyeri dengan hasil nyeri S :
dengan gangguan pada paha kiri semakin bertambah bila bergerak  Pasien mengeluh nyeri pada paha kiri dengan skala
musculoskeletal karena pembengkakan, durasi ±5 menit, dengan nyeri 5 NRS
kronis skala nyeri 8 NRS O:
 Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal  Pasien tampak meringis
mengenai ketidaknyamanan dengan hasil pasien  Pasien tampak melindungi lokasi nyeri
tampak meringis bila nyeri dan kadang menangis  TTV :
 berteriak TD : 120/80 MmHg
10.00 wita  Mengukur TTV ND : 113 x/menit
TD : 120/80 MmHg SB : 35,8 0C
ND : 113 x/menit RR : 24 x/menit
SB : 35,8 0C A : Nyeri belum teratasi
RR : 24 x/menit P : Intervensi dilanjutkan
12.00 wita  Mengajarkan penggunaan teknik non  Lakukan pengkajian nyeri
farmakologi dengan cara memberikan posisi  Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
yang nyaman bagi pasien ketidaknyamanan
 Penatalaksanaan pemberian terapi  Kendalikan faktor lingkungan yanga dapat
Paracetamol 500 mg/IV mempengaruhi respon pasien terhadap
Ampicillin 500 mg/IV ketidaknyamanan
Gentamicin 80 mg/IV  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
 Menganjurkan pasien untuk istirahat/tidur yang  Tatalaksana pemberian terapi
adekuat untuk membantu menurunkan nyeri Paracetamol 500 mg/6 jam/IV (06.00-12.00-
dengan hasil pasien istirahat 18.00-24.00)
13.30 wita  Melakukan pengkajian nyeri dengan hasil nyeri Ampicillin 500 mg/6 jam/IV (06.00-12.00-
pada paha kiri semakin bertambah bila bergerak 18.00-24.00)
karena pembengkakan, durasi ±5 menit, dengan Gentamicin 80 mg/12 jam/IV (12.00-24.00)
skala nyeri 5 NRS  Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
 Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal membantu menurunkan nyeri
 mengenai ketidaknyamanan dengan hasil pasien
tampak meringis bila nyeri dan melindungi kaki
dari adanya gesekan yang bisa menambah nyeri
 Mengajarkan penggunaan teknik non
farmakologi dengan cara memberikan posisi
yang nyaman bagi pasien
Selasa/22 Okt 2019 Jam 13.30 wita
08.00 wita  Melakukan pengkajian nyeri dengan hasil nyeri S :
pada paha kiri semakin bertambah bila bergerak  Pasien mengeluh nyeri pada paha kiri dengan skala
karena pembengkakan, durasi ±5 menit, dengan nyeri 5 NRS
skala nyeri 5 NRS O:
 Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal  Pasien tampak meringis
mengenai ketidaknyamanan dengan hasil pasien  Pasien tampak melindungi lokasi nyeri
tampak meringis bila nyeri dan melindungi lokasi  TTV :
nyeri TD : 130/60 MmHg
 Mengukur TTV ND : 120 x/menit
TD : 130/60 MmHg SB : 37,6 0C
ND : 120 x/menit RR : 22 x/menit
SB : 37,6 0C A : Nyeri belum teratasi
RR : 22 x/menit P : Intervensi dilanjutkan
 Mengajarkan penggunaan teknik non  Lakukan pengkajian nyeri
 farmakologi dengan cara memberikan posisi  Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
yang nyaman bagi pasien ketidaknyamanan
12.00 wita  Penatalaksanaan pemberian terapi  Kendalikan faktor lingkungan yanga dapat
Paracetamol 500 mg/IV mempengaruhi respon pasien terhadap
Ampicillin 500 mg/IV ketidaknyamanan
Gentamicin 80 mg/IV  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
 Menganjurkan pasien untuk istirahat/tidur yang  Tatalaksana pemberian terapi
adekuat untuk membantu menurunkan nyeri Paracetamol 500 mg/6 jam/IV (06.00-12.00-
dengan hasil pasien istirahat 18.00-24.00)
13.30 wita  Melakukan pengkajian nyeri dengan hasil nyeri Ampicillin 500 mg/6 jam/IV (06.00-12.00-
pada paha kiri semakin bertambah bila bergerak 18.00-24.00)
karena pembengkakan, durasi ±5 menit, dengan Gentamicin 80 mg/12 jam/IV (12.00-24.00)
skala nyeri 5 NRS  Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
 Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal membantu menurunkan nyeri
mengenai ketidaknyamanan dengan hasil pasien
tampak meringis bila nyeri dan melindungi kaki
dari adanya gesekan yang bisa menambah nyeri
 Mengajarkan penggunaan teknik non
farmakologi dengan cara memberikan posisi
yang nyaman bagi pasien
Rabu/23 Okt 2019 Jam 21.00 wita
15.00 wita  Melakukan pengkajian nyeri dengan hasil nyeri S :
pada paha kiri semakin bertambah bila bergerak  Pasien mengeluh nyeri pada paha kiri dengan skala
karena pembengkakan, durasi ±5 menit, dengan nyeri 5 NRS
skala nyeri 5 NRS O:
 Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal  Pasien tampak meringis
mengenai ketidaknyamanan dengan hasil pasien  Pasien tampak melindungi lokasi nyeri
tampak meringis bila nyeri dan melindungi lokasi  TTV :
nyeri TD : 130/60 MmHg
18.00 wita  Mengukur TTV ND : 126 x/menit
TD : 130/60 MmHg SB : 38,7 0C
ND : 126 x/menit RR : 22 x/menit
SB : 38,7 0C A : Nyeri belum teratasi
RR : 22 x/menit P : Intervensi dilanjutkan
 Mengajarkan penggunaan teknik non  Lakukan pengkajian nyeri
farmakologi dengan cara memberikan posisi  Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
yang nyaman bagi pasien ketidaknyamanan
 Penatalaksanaan pemberian terapi  Kendalikan faktor lingkungan yanga dapat
Paracetamol 500 mg/IV mempengaruhi respon pasien terhadap
Ampicillin 500 mg/IV ketidaknyamanan
21.00 wita  Menganjurkan pasien untuk istirahat/tidur yang  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
adekuat untuk membantu menurunkan nyeri  Tatalaksana pemberian terapi
 dengan hasil pasien istirahat Paracetamol 500 mg/6 jam/IV (06.00-12.00-
 Melakukan pengkajian nyeri dengan hasil nyeri 18.00-24.00)
pada paha kiri semakin bertambah bila bergerak Ampicillin 500 mg/6 jam/IV (06.00-12.00-
karena pembengkakan, durasi ±5 menit, dengan 18.00-24.00)
skala nyeri 5 NRS  Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
 Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal membantu menurunkan nyeri
mengenai ketidaknyamanan dengan hasil pasien
tampak meringis bila nyeri dan melindungi kaki
dari adanya gesekan yang bisa menambah nyeri
 Mengajarkan penggunaan teknik non
farmakologi dengan cara memberikan posisi
yang nyaman bagi pasien
Ketidakseimbangan Senin/21 Okt 2019 Jam 12.00 wita
nutrisi kurang dari 09,00 wita  Mengkaji intake makanan pasien dengan hasil S :
kebutuhan tubuh pasien minum susu 270 ml  Pasien mengeluh lemah
berhubungan  Memonitor instruksi diet yang sesuai untuk  Pasien minum susu yang diberikan
dengan kurang memenuhi kebutuhan nutrisi pasien dengan hasil O :
asupan makanan pasien diberikan susu 270 ml  Pasien tampak lemah
12.00 wita  Pasien puasa A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
  Monitor instruksi diet yang sesuai untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi pasien perhari
sesuai kebutuhan
 Penatalaksanaan pemberian terapi
Vit C 50 mg/12 Jam (06.00-18.00)
Asam folat 5 mg/24 jam (18.00)
Vit bcomp 1 tab/24 jam (06.00)
Selasa/22 Okt 2019 Jam 12.00 wita
09.00 wita  Mengkaji intake makanan pasien dengan hasil S :
pasien minum susu  Pasien mengeluh lemah
 Memonitor instruksi diet yang sesuai untuk  Pasien minum susu yang diberikan
memenuhi kebutuhan nutrisi pasien dengan hasil O :
pasien diberikan susu  Pasien tampak lemah
12.00 wita  Pasien mengeluh lemah dan BAB encer  Pasien BAB encer
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Monitor instruksi diet yang sesuai untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi pasien perhari
sesuai kebutuhan
Susu 300 ml per 3 jam (09.00-12.00-15.00-

Rabu/23 Okt 2019
15.00 wita  Mengkaji intake makanan pasien dengan hasil S :
pasien minum tidak minum susu yang diberikan 
karena pasien mual dan muntah
 Memonitor instruksi diet yang sesuai untuk 
memenuhi kebutuhan nutrisi pasien dengan hasil O :
pasien diberikan susu
18.00 wita  Mengkaji intake makanan pasien dengan hasil 
pasien makan nasi yang diberikan dengan porsi A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
setengah dihabiskan
21.00 wita  Pasien mengeluh mual dan muntah
 Penatalaksanaan pemberian therapy
Vit C 50 mg
Asam folat 1 mg
 Mengkaji intake makanan pasien dengan hasil
pasien tidak makan snack yang diberikan karena
18.00-21.00-24.00-03.00-06.00)
 Penatalaksanaan pemberian terapi
Vit C 50 mg/12 Jam (06.00-18.00)
Asam folat 1 mg/24 jam (18.00)
Vit bcomp 1 tab/24 jam (06.00)
Jam 21.00 wita
Pasien mengeluh lemah
 Pasien tidak minum susu yang diberikan
Pasien mengeluh mual dan muntah
 Pasien tampak lemah
Pasien tampak muntah
tubuh belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Monitor instruksi diet yang sesuai untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi pasien perhari
sesuai kebutuhan
 Penatalaksanaan pemberian terapi
Vit C 50 mg/12 Jam (06.00-18.00)
 pasien muntah Asam folat 1 mg/24 jam (18.00)
Vit bcomp 1 tab/24 jam (06.00)
Hambatan Senin/21 Okt 2019 Jam 13.30 wita
mobilitas fisik 08,00 wita  Menghindari penggunaan kain linen kasur yang S :
berhubungan teksturnya kasar dengan hasil linen pasien halus  Pasien mengatakan tidak mampu menggerakkan
dengan kerusakan dan tidak kasar kaki kirinya
integritas struktur  Menjaga linen kasur tetap bersih, kering dan  Pasien mengeluh nyeri bila kakinya digerakkan
tulang, gangguan bebas kerutan dengan hasil linen bersih, kering, O :
musculoskeletal dan bebas kerutan  Pasien tampak lemah
 Menggunakan alat tempat tidur untuk melindungi  Kaki kiri pasien tampak oedema
pasien dengan hasil pengaman tempat tidur  Pasien tampak tidak mampu menggerakkan kaki
pasien terpasang kirinya
 Membalikkan pasien sesuai dengan kondisi kulit A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
dengan hasil pasien tidak bisa posisi miring, P : Intervensi dilanjutkan
posisi dirubah apabila pasien menginginkan dan  Hindari penggunaan kain linen kasur yang
dibantu keluarga teksturnya kasar
 Menyokong bagian tubuh yang oedema dengan  Jaga linen kasur tetap bersih, kering dan bebas
meletakkan bantal disisi kaki pasien yang kerutan
oedema  Gunakan alat tempat tidur untuk melindungi
10.00 wita  Mendorong latihan ROM dengan hasil ROM pasien
pada ekstermitas atas, ekstremitas bawah tidak  Balikkan pasien
 dilakukan karena pasien mengeluh nyeri  Monitor kondisi kulit pasien
 Bantu menjaga kebersihan
 Monitor komplikasi tirah baring
 Dorong latihan ROM
Selasa/22 Okt 2019 Jam 13.30 wita
08.00 wita  Menghindari penggunaan kain linen kasur yang S :
teksturnya kasar dengan hasil linen pasien halus  Pasien mengatakan tidak mampu menggerakkan
dan tidak kasar kaki kirinya
 Menjaga linen kasur tetap bersih, kering dan  Pasien mengeluh nyeri bila kakinya digerakkan
bebas kerutan dengan hasil linen bersih, kering, O :
dan bebas kerutan  Pasien tampak lemah
 Menggunakan alat tempat tidur untuk melindungi  Kaki kiri pasien tampak oedema
pasien dengan hasil pengaman tempat tidur  Pasien tampak tidak mampu menggerakkan kaki
pasien terpasang kirinya
10.00 wita  Membalikkan pasien sesuai dengan kondisi kulit A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
dengan hasil pasien tidak bisa posisi miring, P : Intervensi dilanjutkan
posisi dirubah apabila pasien menginginkan dan  Hindari penggunaan kain linen kasur yang
dibantu keluarga teksturnya kasar
 Menyokong bagian tubuh yang oedema dengan  Jaga linen kasur tetap bersih, kering dan bebas
meletakkan bantal disisi kaki pasien yang kerutan
oedema  Gunakan alat tempat tidur untuk melindungi
  Mendorong latihan ROM dengan hasil ROM pasien
pada ekstermitas atas, ekstremitas bawah tidak  Balikkan pasien
dilakukan karena pasien mengeluh nyeri  Monitor kondisi kulit pasien
 Bantu menjaga kebersihan
 Monitor komplikasi tirah baring
 Dorong latihan ROM
Rabu/23 Okt 2019 Jam 21.00 wita
15.00 wita  Menghindari penggunaan kain linen kasur yang S :
teksturnya kasar dengan hasil linen pasien halus  Pasien mengatakan tidak mampu menggerakkan
dan tidak kasar kaki kirinya
 Menjaga linen kasur tetap bersih, kering dan  Pasien mengeluh nyeri bila kakinya digerakkan
bebas kerutan dengan hasil linen bersih, kering, O :
dan bebas kerutan  Pasien tampak lemah
 Menggunakan alat tempat tidur untuk melindungi  Kaki kiri pasien tampak oedema
pasien dengan hasil pengaman tempat tidur  Pasien tampak tidak mampu menggerakkan kaki
pasien terpasang kirinya
18.00 wita  Membalikkan pasien sesuai dengan kondisi kulit A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
dengan hasil pasien tidak bisa posisi miring, P : Intervensi dilanjutkan
posisi dirubah apabila pasien menginginkan dan  Hindari penggunaan kain linen kasur yang
dibantu keluarga teksturnya kasar
 Menyokong bagian tubuh yang oedema dengan  Jaga linen kasur tetap bersih, kering dan bebas
 meletakkan bantal disisi kaki pasien yang
oedema
 Mendorong latihan ROM dengan hasil ROM
pada ekstermitas atas, ekstremitas bawah tidak
dilakukan karena pasien mengeluh nyeri
Risiko kerusakan Senin/21 Okt 2019
integritas kulit 08.00 wita  Memonitor area yang mengalami kemerahan S : -
dengan hasil kulit pasien tidak merah
 Mengubah posisi pasien setiap 1-2 jam sekali 
dengan hasil posisi dirubah sesuai dengan A : Kerusakan intergritas kulit belum terjadi
keinginan pasien
 Menggunakan bantal untuk meninggikan area
yang tertekan dengan hasil area yang oedema
disangga bantal
 Menjaga linen pasien agar tetap bersih, kering
dan bebas kerutan dengan hasil linen bersih,
kering, dan bebas kerutan
 Memastikan intake nutrisi yang cukup terutama
kerutan
 Gunakan alat tempat tidur untuk melindungi
pasien
 Balikkan pasien
 Monitor kondisi kulit pasien
 Bantu menjaga kebersihan
 Monitor komplikasi tirah baring
 Dorong latihan ROM
Jam 14.00 wita
O:
Tidak ada eritema
P : Intervensi dipertahankan
 Monitor area yang mengalami kemerahan
 Ubah posisi pasien setiap 1-2 jam sekali
 Gunakan bantal untuk meninggikan area yang
tertekan
 Jaga linen pasien agar tetap bersih, kering dan
bebas kerutan
 Pastikan intake nutrisi yang cukup, vitamin B
 protein, vitamin B dan C, besi, dan kalori dengan dan C
menggunakan suplemen yang tepat dengan hasil
intake sesuai dengan yang diberikan yaitu susu
270 ml setiap 3 jam, vit bcom dan vit c diberikan
sesuai dengan jadwal pemberian obat
Selasa/22 Okt 2019 Jam 14.00 wita
08.00 wita  Memonitor area yang mengalami kemerahan S : -
dengan hasil kulit pasien tidak merah O:
 Mengubah posisi pasien setiap 1-2 jam sekali  Tidak ada eritema
dengan hasil posisi dirubah sesuai dengan A : Kerusakan intergritas kulit belum terjadi
keinginan pasien P : Intervensi dipertahankan
 Menggunakan bantal untuk meninggikan area  Monitor area yang mengalami kemerahan
yang tertekan dengan hasil area yang oedema  Ubah posisi pasien setiap 1-2 jam sekali
disangga bantal  Gunakan bantal untuk meninggikan area yang
 Menjaga linen pasien agar tetap bersih, kering tertekan
dan bebas kerutan dengan hasil linen bersih,  Jaga linen pasien agar tetap bersih, kering dan
kering, dan bebas kerutan bebas kerutan
 Memastikan intake nutrisi yang cukup terutama  Pastikan intake nutrisi yang cukup, vitamin B
protein, vitamin B dan C, besi, dan kalori dengan dan C
menggunakan suplemen yang tepat dengan hasil
intake sesuai dengan yang diberikan yaitu susu
 270 ml setiap 3 jam, vit bcom dan vit c diberikan
sesuai dengan jadwal pemberian obat
Rabu/23 Okt 2019 Jam 21.00 wita
15.00 wita  Memonitor area yang mengalami kemerahan S : -
dengan hasil kulit pasien tidak merah O:
 Mengubah posisi pasien setiap 1-2 jam sekali  Tidak ada eritema
dengan hasil posisi dirubah sesuai dengan A : Kerusakan intergritas kulit belum terjadi
keinginan pasien P : Intervensi dipertahankan
 Menggunakan bantal untuk meninggikan area  Monitor area yang mengalami kemerahan
yang tertekan dengan hasil area yang oedema  Ubah posisi pasien setiap 1-2 jam sekali
disangga bantal  Gunakan bantal untuk meninggikan area yang
 Menjaga linen pasien agar tetap bersih, kering tertekan
dan bebas kerutan dengan hasil linen bersih,  Jaga linen pasien agar tetap bersih, kering dan
kering, dan bebas kerutan bebas kerutan
 Memastikan intake nutrisi yang cukup terutama  Pastikan intake nutrisi yang cukup, vitamin B
protein, vitamin B dan C, besi, dan kalori dengan dan C
menggunakan suplemen yang tepat dengan hasil
intake sesuai dengan yang diberikan yaitu susu
270 ml setiap 3 jam, vit bcom dan vit c diberikan
sesuai dengan jadwal pemberian obat