Profesi Ners 2021

Keperawatan Anak
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. F (USIA 2 BULAN 29 HARI) DENGAN

DIAGNOSA COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)

PERAWATAN HARI KE 1 DI RUANG LONTARA 4 ATAS BELAKANG

RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh:
KELOMPOK IV
Hardiyanti Yunus R014201009
Nurfadilah Utami R014201010
Firda Mansyur R014201013

Preceptor Institusi

(Nur Fadhilah, S.Kep., Ns., MN)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021
 PENGKAJIAN

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama Panggilan : By. F

2. Tgl Lahir/Usia : 05 September 2019/ 2 bulan 29 hari
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : Belum Sekolah
6. Alamat : Lewopenutung, Nusa Tenggara Timur
7. Tanggal Masuk : 02-Desember-2019
8. Tanggal Pengkajian : 02-Desember-2019
9. Diagnosa Medis : Community Acquired Pneumonia (CAP) + PJB
(Penyakit Jantung Bawaan)

10. Terapi : Pemberian Oksigen dan Nebulizer

B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : Tn. P
b. Usia : 40 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan/Sumber Penghasilan : Petani
e. A g a m a : Katolik
2. Ibu
a. Nama : Ny. S
b. Usia : 37 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/Sumber Penghasilan : IRT
e. A g a m a : Katolik
 C. Identitas Saudara Kandung
No. Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1 Sdr. H/ laki-laki 19 tahun Kakak Sehat

2 An. D/ perempuan 12 tahun Kakak Sehat

3 An. A/ perempuan 8 tahun Kakak Sehat

II. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

Keluhan utama saat pengkajian: Ibu klien mengatakan anaknya sesak sejak lahir dan
diperberat sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Tidak ada
batuk, ada lendir.

Keluhan masuk rumah sakit : Klien masuk RS pada tanggal 02 Desember 2019 rujukan
dari RSUD lewoleba dengan diagnosa medis susp. Penyakit
jantug bawaan sianotik. Klien riwayat dirawat diinkubator
selama 2 minggu setelah dilahirkan.

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Saat pengkajian keadaan umum anak lemah, Nampak terpasang NGT, Oksigen
diberikan sebanyak 1 liter dengan menggunakan nasal kanul..

B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu (khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
1. Pre Natal Care
a. Pemeriksaan kehamilan : 6 Kali
b. Keluhan selama hamil : Mual dan muntah di trimester 1
c. Riwayat : terkena sinar X tidak ada ,
d. Terapi obat : ibu hanya meminum obat anti mual, penambah
darah dan vitamin dari dokter
 e. Kenaikan BB saat hamil : 9 kg
f. Imunisasi TT : 1 Kali
g. Golongan darah ibu :A
h. Golongan darah ayah :O
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rumah sakit
b. Lama dan jenis persalinan : Sectio Caesarea, lebih bulan
c. Penolong persalinan : Dokter
d. Cara untuk memudahkan persalinan : Tidak ada
e. Komplikasi waktu lahir : Tidak ada infeksi nifas
3. Post Natal Care
a. Kondisi bayi : Bayi lahir cukup bulan, BB Lahir
3600 gram, PB : lupa

b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning(-), kebiruan(-), problem

menyusui (+)

(Untuk Semua Usia)

□ Penyakit yang pernah dialami : Penyakit jantung bawaan (PJB)

□ Kecelakaan yang dialami : Keracunan (-), jatuh (-) , tenggelam (-)
□ Pernah alergi : Tidak pernah
□ Konsumsi obat-obatan bebas : Tidak pernah
□ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Klien adalah anak
kekempat dalam keluarga

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Penyakit Anggota Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama dengan
klien. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit asma, TBC, penyakit
jantung dan stroke.
 2. Genogram

IV. Riwayat Imunisasi

Reaksi Setelah
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian
Pemberian

1 BCG - Tidak ada

2 DPT (I, II, III, IV) - -

3 Polio (I, II, III, IV,V) - -

4 Campak - -

5 Hepatitis B Setelah lahir -

6. HIB - -

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 3460 kg
2. Panjang badan : 51 cm
3. Waktu tumbuh gigi : belum tumbuh
 B. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat :

1. Berguling :-
2. Duduk :-
3. Merangkak :-
4. Berdiri :-
5. Berjalan :-
6. Senyum kepada orang lain pertama kali :-
7. Bicara pertama kali :-
8. Berpakaian tanpa bantuan :-
Saat ini anak hanya dapat miring kanan dan kiri di tempat tidur dan belum mampu
mengangkat dan menahan kepala.

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : ± 3-4 jam setelah bayi lahir
2. Cara pemberian : Diberikan dengan OGT (ASI 1 bulan)
3. Lama pemberian : Setiap 3 jam, sampe bayi berusia 1 bulan
B. Pemberian Susu Formula
1. Alasan pemberian : Air susu ibu tidak cukup (sedikit)
2. Jumlah pemberian : 3-5 Botol/hari (50 ml) atau setiap bayi menangis
3. Cara pemberian : Dengan menggunakan dot
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini :
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

+ 1 bulan sejak bayi lahir

0 – 4 bulan Susu formula (lactogen)
hingga usia 1 bulan

4 -12 bulan - -
 Saat ini - -

VII. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal serumah bersama dengan kedua orang tuanya di rumah sendiri.
2. Lingkungan rumah klien berada di daerah NTT, lingkungan bersih dan kurang dari
kebisingan.
3. Ibu klien mengatakan bahwa tidak ada sekolah dan tempat bermain di sekitar rumahnya.
4. Saat ini hubungan antar anggota keluarga berjauhan, ayah klien menjadi TKI di luar
negeri.
5. Ibu klien mengatakan anaknya biasa dijaga oleh adik dan ibunya.
VIII. Riwayat Spiritual
1. Keluarga klien beragama kristen.
2. Orang tua klien selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya, dan berharap semoga
anaknya lekas sembuh dan berkumpul dengan keluarga.
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Reaksi Orang Tua
Ibu membawa anaknya ke rumah sakit untuk dilakukan perawatan sampai sembuh.
Takut (Ya), cemas (Ya), perasaan sedih (Ya), dan frustasi (Tidak)

B. Reaksi Anak
Menangis keras (Tidak), Pergerakan yang banyak (Tidak), Ekspresi wajah yang tak
menyenangkan (Tidak)

X. Aktivitas Sehari-Hari

A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan Pasien minum susu Pasien minum susu

2. Menu makan formula 3-5 botol perhari formula lactogen 8 x 60 ml
3. Frekuensi makan (50 ml) atau pada saat bayi perhari dengan
4. Makanan pantangan menangis dengan menggunakan NGT
5. Pembatasan pola menggunakan dot.
makan
 6. Cara makan
7. Ritual saat makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman 1. Susu formula 1. Susu formula

2. Frekuensi 2. 3-5 botol (50 cc) atau saat 2. 3 jam sekali
minum bayi menangis 3. 60 cc
3. Kebutuhan 3. Pemberian melaui dot dan 4. Pemberian melalui
cairan disendok NGT
4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB dan BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB (buang air besar) : Buang Air Besar Buang Air Besar

1. Tempat 1.Pempers 1. Pempers

pembuangan 2.1x sehari 2. 2x selama dirawat
2. Frekuensi (waktu) 3.Lembek 3. Lembek
3. Konsistensi 4.Tidak ada 4. Tidak ada
4. Kesulitan 5.Tidak menggunakan 5. Tidak menggunakan
5. Obat pencahar obat obat
BAK (buang air kecil) : Buang Air Kecil Buang Air Kecil

1. Tempat 1.Pempers 1. Pempers

pembuangan 2.5-6x/hari 2. 5-6x/hari
2. Frekuensi (waktu) 3.Kuning, bau khas 3. Kuning, bau khas
3. Warna dan bau 4.– 4. –
4. Volume 5.Tidak ada 5. Tidak ada
5. Kesulitan

D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
 1. Jam tidur Pasien tidur ± 10 jam/hari Pasien tidur ± 7-8 jam
a. Siang pasien sering terbangun
b. Malam pada malam hari terkaget
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur

E. Olahraga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga - -

2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah
raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi
- Cara
- Frekuensi Dimandikan dengan air hangat Dimandikan dengan dilap
- Alat mandi basah/ tissue basah
Setiap hari
2. Cuci rambut Setiap hari
- Frekuensi Sabun mandi
- Cara
3. Gunting kuku
-
- Frekuensi Setiap kali mandi
- Cara -
4. Gosok gigi Dimandikan
- Frekuensi
- Cara
Sekali seminggu
Sekali seminggu
Digunting oleh ibu
Digunting oleh ibu
-
-
 G. Aktivitas / Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari - -
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat bantu
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat sekolah - -

2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur

Pemeriksaan Fisik
I. Keadaan Umum Klien
- Keadaan umum klien tampak lemah, GCS 15, klien dengan produksi lendir yang
banyak dan sesak mulai berkurang
J. Tanda-Tanda Vital
- Suhu : 36.8 0C
- Nadi : 140 x/menit
- Respirasi : 72 x/menit
- Tekanan darah : -
- SpO2 : 95 %
K. Antropometri
- Panjang Badan : 51 cm
- Berat Badan : 3460 kg
- Lingkar lengan atas : 10 cm
- Lingkar kepala : 36 cm
 - Lingkar dada : 34 cm
- Lingkar perut : 10 cm
- Skin fold : Tidak dilakukan
- Status gizi : Baik (Nilai BB/U z score : -1)

L. Sistem Pernafasan
1. Hidung: simetris, ada pernapasan cuping hidung, polip tidak ada dan epistaksis tidak
ada.
2. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena jugularis tidak teraba.
3. Dada :
- Bentuk dada tidak simetris antara kiri dan kanan
- Ada retraksi otot dada
- Suara napas ronkhi, wheezing tidak ada.
4. Tidak ada Clubbing finger.

M. Sistem Kardiovaskuler
1. Conjungtiva tampak anemis, tekanan vena jugularis kesan normal.
2. Ukuran jantung normal
3. Bunyi jantung 1 /II murni reguler, Bising jantung ada ejeksi sistolik
4. Capillary Refilling Time <3 detik
5. Mudah lelah dan sesak

N. Sistem Pencernaan
1. Sklera normal dan Bibir kering (+)
2. Kemampuan menelan kurang baik
3. Tidak teraba pembesaran hati dan lien.
4. Massa tidak teraba
5. Anus tidak lecet dan tidak ada hemoroid
O. Sistem Indera
1. Mata
a. Kelopak mata : tidak ada ptosis, bulu mata normal, alis simetris.
b. Pemeriksaan visus tidak dilakukan
c. Lapang pandang kesan normal
d. Cekung tidak ada
2. Hidung
a. Penciuman baik, tidak ada perih di hidung, tanda-tanda trauma dan mimisan
tidak ada.
b. Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman
c. Ada pernapasan cuping hidung
3. Telinga
a. Keadaan daun telinga bentuk normal simetris kiri dan kanan, liang telinga bersih
b. Fungsi pendengaran baik.

P. Sistem Saraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status mental : Baik
b. Kesadaran : GCS 15 (disimpulkan oleh dokter)
2. Fungsi cranial
a. Tidak ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan saraf cranial mulai dari N I
sampai N XII.
3. Fungsi motorik : tonus otot kesan lemah, kekuatan otot : 5 (kekuatan kontraksi yang
kuat)
4. Fungsi sensorik : klien mampu merasakan sensasi nyeri dan getaran.
5. Fungsi cerebellum : fungsi koordinasi dan keseimbangan tidak dikaji.
6. Refleks : Bisep, trisep, patella tidak dikaji. Refleks Babinski (+)
7. Tanda rangsang meningen : tidak ditemukan adanya kaku kuduk
8. Refleks patologis: tidak dilakukan
Q. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala : bentuk kepala mesonsephal, gerakan aktif
2. Vertebrae : tidak ditemukan kelainan ataupun kekakuan, ROM aktif, fungsi gerak
baik.
3. Pelvis : tidak ada kelainan dan gerakannya aktif
4. Lutut : kiri dan kanan simetris, pergerakan tidak ada hambatan .
5. Kaki : gerakan bebas
6. Tangan : tangan dapat bergerak aktif
7. Kekuatan Otot Ekstremitas :
5 5

5 5

R. Sistem Integumen
1. Rambut : Warna hitam dan tidak mudah dicabut.
2. Kulit : Warna sawo matang, teraba hangat, agak kering
3. Kuku : Warna putih, permukaan kuku rata, tidak mudah patah, dan nampak kotor.

S. Sistem Endokrin
1. Kelenjar thyroid : tidak teraba adanya pembesaran.
2. Tidak ada ekskresi urine berlebihan.

T. Sistem Perkemihan
1. Terdapat edema anasarka
2. Tidak teraba distensi kandung kemih.
3. Tidak ada riwayat nocturia, dysuria dan kencing batu.

U. Sistem Reproduksi
1. Payudara : belum tumbuh
2. Labia mayora & minora bersih
 V. Sistem Imun
1. Tidak ada riwayat alergi ( cuaca,debu dan bulu binatang )
2. Klien batuk berlendir

XI. Test Diagnostik

a. Pemeriksaan foto thoraks (Tanggal Pemeriksaan: 2 desember 2019)
Hasil : pneumonia bilateral, Cardiomegaly, Lymphadenopathy pulmo dextra

b. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 02 Desember 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

WBC 10.3 (10^3 u/L) 5.00 - 37.00 Normal

RBC 4.04 (10^6 u/L) 3.20 - 6.10 Normal
HGB 12.0 g/dl 12.2 – 21.5 Normal
HCT 37.3 % 30.0 – 68.0 Normal
MCV 92 fL 93.0 – 125.0 Normal (risiko
mikrositosis)
PLT 335 (10^3 u/L) 150 – 400
Normal
MCH 29.6 pg 28.0 – 42.0
Normal
MCHC 32.1 g/dl 30.0 – 34.0
Normal

Tanggal 02 Desember 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Kimia Darah
GDS 70 mg/dl 140 Hipoglikemik
Ureum 18 mg/dl 10-50 Normal
Kreatinin 0.21 mg/dl L(<1.3), P(<1.1) -
 SGOT 90 U/L <38 -
SGPT 61 U/L <41 -
Albumin 4.0 gr/dl 3.5-5.0 Normal
Natrium 136 mmol/l 136-145 Normal
Kalium 5.2 mmol/l 3.5-5.1 Normal
Klorida 100 mmol/l 97-111 Normal

XII. Terapi Saat Ini

- Terapi :
o Infus Dextrosa 5% 4 tetes/menit
o Oksigen via nasal kanul 1 l/menit
o Nebulisasi NaCl 0.9 % 3 ml + ½ respul Combivent/8 jam/inhalasi
- Injeksi
o Ceftrazidine 170 mg/12 jam/IV
o Amikasin 20 mg/12 jam/IV
o Paracetamol 35 mg/8 jam/IV (jika suhu > 38.5 oC)

Pengkajian resiko jatuh:

Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty untuk Pediatrik
Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4

3-7 tahun 3
Usia 4
7-13 tahun 2

>13 tahun 1

Laki-laki 2
Jenis kelamin 1
Perempuan 1
 Diagnosis neurologi 4

Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,

3
anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb 3
Diagnosis
Gangguan perilaku/psikiatrik 2

Diagnosis lainnya 1

Tidak menyadari keterbatasan 3

Gangguan
Lupa akan adanya keterbatasan 2 3
kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur 3

Faktor
Pasien diletakkan di tempat tidur 2 2
lingkungan
Area di luar rumah sakit 1

Dalam 24 jam 3
Pembedahan /
Dalam 48 jam 2
sedasi / anestesi
> 48 jam atau tidak menjalan pembedahan/sedasi/anestesi 1

Penggunaan multipel: sedarif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin,

3
antidepresan, pencahar, diuretic, narkose
Penggunaan
1
medikamentosa Penggunaan salah satu obat di atas 2

Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1

13
Jumlah skor humpty dumpty (resiko
tinggi)

Skor asesment resiki jatuh (skor minimum 7, skor maksimum 23)

- Skor 7-11 : resiko rendah

- Skor > 12 : resiko tinggi
Perhitungan Antropometri

a) Perhitungan BB/U
BB Hitung−Median Baku Rujukan
Z Score= Simpang Baku Rujukan

3,46−5,8
Z Score= 5,8−5,2

−2,34
Z Score= 0,6

Z Score= - 3,9 (Gizi kurang)

b) Perhitungan PB/U
PB Hitung−Median Baku Rujukan
Z Score= Simpang Baku Rujukan

51−59,8
Z Score= 61,9−59,8

−8,8
Z Score= 2,1

Z Score= - 4,19 (Pendek)

c) Perhitungan IMT/U
IMT Hitung−Median Baku Rujukan
Z Score= Simpang Baku Rujukan

13−16,4
Z Score= 16,4−14,9

−3,4
Z Score= 1,5

Z Score= 2,2 (Sangat kurus)

 A. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA PRIORITAS
1. ANALISA DATA

No. Analisa Data Diagnosa

1. DS: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

- Ibu klien mengatakan anaknya sesak sejak

lahir dan diperberat sejak 1 minggu
sebelum masuk RS, tidak ada batuk dan
terdapat lendir
DO:

- Saat pengkajian, produksi lendir banyak

dan sesak mulai berkurang
- Suara napas ronkhi
- Tidak mampu batuk
- R = 72 x/menit

2. DS: Ketidakefektifan pola napas

- Ibu klien mengatakan anaknya sesak sejak

lahir dan diperberat sejak 1 minggu
sebelum masuk RS

DO:

- Mudah lelah dan sesak

- Pernapasan cuping hidung
- Pernapasan 72x/menit
- Bentuk dada tidak simetris antara kiri dan
kanan
- Retraksi otot dada
3. DS: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
- Ibu mengatakan pemberian ASI sampai
umur 1 bulan dan diberikan dengan OGT

DO:
- Bibir kering
- Kemampuan menelan kurang baik
- BBL = 3600 gr
- BB sekarang = 3460 g/3,46 kg
- PB: 51 cm
- Status gizi berdasarkan :
BB/U = -3,9 (gizi kurang)
PB/U = -4,1 (pendek)
IMT/U = -2,2 (sangat kurus)
- Nutrisi sebelum sakit = 3-5 botol/hari (50
ml) menggunakan dot
- Nutrisi saat sakit = 8 x 60 ml/ hari, melalui
NGT/3 jam

Ketidakcukupan produksi ASI

4. DS:

- Riwayat pemberian ASI sampai umur 1

bulan dan diberikan dengan OGT
- Ibu klien mengatakan bahwa alasan
pemberian susu formula karena air susu ibu
tidak cukup (sedikit), masalah menyusui

DO: -

5. Faktor Risiko: Risiko jatuh

- Risiko jatuh tinggi (13 humpty dumpty)

- Usia <2 tahun
2. DIAGNOSA PRIORITAS
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebihan
b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan
c. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan makan
d. Ketidakcukupan produksi ASI berhubungan dengan suplai ASI tidak cukup
e. Resiko jatuh
 B. PENYIMPANGAN KDM
Virus, bakteri, jamur

Terjadi pembentukan
eksudat dan serous Masuk saat inspirasi

Menginvasi sel dan

Kerja sel goblet semakin alveoli paru
meningkat
Merangsang produksi
neutrofil dan sitokinin
Produksi sputum
meningkat Resiko jatuh
Inflamasi
Akumulasi sputum di
jalan napas Terjadi interaksi bakteri/virus Terpasang NGT
dengan antibodi

Obstruksi jalan napas Community Acquired

Pneumonia(CAP) Kemampuan menelan kurang baik

Gangguan ventilasi Penekanan diafragma Penurunan BB

Kesulitan bernapas: Sesak napas Status gizi kurang

pernapasan cuping
hidung
Pernapasan 72x/menit Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
Ketidakefektifan kebutuhan
bersihan jalan napas Retraksi dinding dada

ProdukASI ibu kurang

Ketidakefektifan pola
napas
Pemberian susu formula

Ketidakcukupan
produksi ASI
C. RENCANA ASUHAN PERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas Manajemen Jalan Napas
jalan nafas b/d mukus keperawatan 3x24 jam diharapkan 1. Monitor status pernapasan 1. Untuk mempertahankan status
berlebihan dan oksigenasi pernapasan normal dan
Status pernapasan : kepatenan
2. Auskultasi suara napas, kebutuhan oksigen yang
jalan napas baik dengan kriteria
catat adanya area yang terpenuhi
hasil :
ventilasinya menurun atau 2. Untuk mempertahankan bunyi
1. Frekuensi pernapasan normal (30-
tidak ada dan adanya suara napas normal dan memonitor
55x/menit)
napas tambahan apabila adanya suara napas
2. Sekret berkurang
3. Posisikan pasien untuk tambahan serta adanya
3. Tidak ada suara napas tambahan
memaksimalkan ventilasi penurunan oksigen ke organ-
(ronkhi)
4. Lakukan fisioterapi dada organ vital
jika diperlukan 3. Posisikan pasien semifowler
5. Kolaborasi untuk untuk memaksimalkan
pengobatan aerosol dan pengembangan otot diafragma
nebulizer sebagaimana sehingga meningkatkan
mestinya volume oksigen masuk ke
paru-paru
 4. Untuk memudahkan keluarnya
sputum yang melekat pada
jalan nafas
5. Untuk melonggarkan lekatan
sputum pada bagian dada
6. Pemberian obat erosol dan
nebulizer untuk mengencerkan
dan merontokkan sputum pada
dinding jalan napas sehingga
memudahkan dalam
pengeluarannya
2. Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan Terapi oksigen Terapi oksigen
b/d keletihan otot keperawatan 3x24 jam diharapkan 1. Pertahankan kepatenan jalan 1. Untuk memastikan tidak ada
pernapasan. Pola napas efektif dengan kriteria napas sumbatan yang dapat
hasil: 2. Siapkan peralatan oksigen mengganggu masuknya
1. Kedalaman inspirasi dan dan berikan melalui system oksigen.
kemudahan bernafas humidifier 2. Untuk mempermudah
2. Tidak ada penggunaan otot 3. Monitor aliran oksigen melakukan tindakan dan
bantu pernafasan 4. Monitor efektivitas terapi mempermudah pengukuran
3. Tidak ada bunyi nafas tambahan oksigen kebutuhan terapi oksigen
4. Nafas pendek tidak ada 5. Monitor tanda dan gejala
5. Tidak ada pernapasan cuping toksikasi oksigen dan 3. Pemberian oksigen secara
hidung atelektasis maksimal untuk memenuhi
6. Frekuensi napas baik 6. Monitor integritas mukosa kebutuhan oksigen pada
hidung akibat pemasangan pasien
oksigen 4. Memastikan terapi oksigen
7. Kolaborasi penentuan dosis sesuai dengan kebutuhan
oksigen (1 liter) pasien.
5. Mencegah terjadinya toksitas
oksigen dengan
memperhatikan gejala pada
pasien
6. Mencegah terjadinya
kerusakan integritas mukosa
hidung.
7. Pemberian oksigen sesuai
kebutuhan pasien.

Monitor
Monitor
pernapasan/Pemantauan
pernapasan/Pemantauan
Respirasi
Respirasi
1. Untuk mengetahui pola
1. Monitor kecepatan, irama
pernafasan pasien
 dan kedalaman pernafasan. 2. Untuk mengetahui adanya
2. Catat pergerakan dada, catat kelainan pola pernafasan
ketidaksimetrisan dan 3. Untuk mengetahui adanya
penggunaan otot bantu sumbatan jalan nafas atau tidak
pernafasan. 4. Untuk mempertahankan
3. Monitor pola nafas saturasi oksigen tetap dalam
4. Monitor saturasi oksigen rentang normal
5. Monitor sekresi pernafasan 5. Mempersipkan intervensi
6. Monitor hasil foto thorax selanjutnya untuk
7. Monitor suara nafas mengeluarkan secret agar tidak
tambahan. menghalangi jalan napas
8.Palpasi kesimetrisan 6. Untuk mengetahui adanya
ekspansi paru infeksi atau tidak
7. Untuk mengetahui adanya
suara napas tambahan sehingga
dapat merencanakan intervensi
selanjutnya
8. Untuk mengetahui kesamaan
pengisian volume paru baik
kanan dan kiri
3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi Manajemen nutrisi:
nutrisi: kurang dari keperawatan selama 3x24 jam 1. Tentukan status gizi pasien 1. Mengetahui jumlah gizi
kebutuhan tubuh b/d ketidakseimbangan nutrisi dapat dan kemampuan pasien untuk pasien sebagai standar
ketidakmampuan makan teratasi dengan kriteria hasil: memenuhi kebutuhan gizi dalam memenuhi kebutuhan
2. Monitor kecenderungan : gizinya dan sesuai dengan
Status nutrisi:bayi
terjadinya penurunan BB kemampuan pasien dalam
1. Intake nutrisi adekuat
3. Monitor berat badan mengkonsumsi asupan gizi
2. Asupan gizi adekuat
setidaknya tiga kali seminggu yang diberikan
3. Asupan cairan dalam batas normal
sesuai usia 2. BB sebagai salah satu
dan tercukupi
standar dalam menentukan
4. Perbandingan BB/TB tidak
status gizi pasien, apabila
meyimpang dari rentang
terjadi penurunan maka
normal/adekuat
status gizi pasien juga
5. Intake cairan lewat mulut adekuat
menurun

Status menelan 3. Sebagai pengukuran dalam

1. Reflek menelan sesuai dengan menentukan adanya

waktunya tidak terganggu peningkatan atau penurunan

2. Tidak tersedak status gizi pasien

Pemberian makan dengan
Pemberian makan dengan
tabung enteral
tabung enteral :
1. Monitor apa ada bunyi usus
tiap 4 sampai 8 jam 1. Bising usus yang meningkat
2. Monitor status cairan dan lebih dari normal (5-15
elektrolit x/menit) menandakan perut
3. Monitor tinggi sedang kosong dan
pertumbuhan/perubahan berat memerlukan asupan nutrisi
bulanan 2. Monitor intake/asupan dan
4. Monitor intake/asupan dan asupan cairan secara tepat agar
output pasien dapat diketahui
5. Tinggikan kepala tempat tidur seberapa banyak asupan yang
30 sampai 45 derajat selama diberikan
pemberian makan 3. Menimbang BB untuk
6. Irigasi selang setiap 4 sampai mengetahui apakah klien
6 jam saat memberikan tercukupi kebutuhan gizinya
makan dan setelah setiap dengan dievaluasi dalam
pemberian makan intermiten penambahan berat badan
4. Sebagai evaluasi target tentang
kenaikan berat badan pasien
 5. Mempermudah pemberian
makan dan proses makan
pasien
6. Membersihkan selang agar
tetap terjaga kebersihannya
serta mencegah pertumbuhan
mikroorganisme pada sisa
makanan yang menempel pada
selang

Manajemen gangguan makan

Manajemen gangguan makan
1. Rundingkan dengan tim dan
1. Mendiskusikan target agar
klien untuk mengatur target
sesuai kebutuhan pasien
pencapaian BB jika BB klien
2. Menjadi acuan dalam
tidak berada dalam rentang
evaluasi proses dan hasil
normal.
pemberian nutrisi
2. Tentukan pencapaian BB
3. Mengetahui nilai pasti hasil
harian
intervensi pemberian makan
3. Timbang BB klien secara
4. Mengetahui hal yang dapat
rutin
membantu pemberian makan
4. Monitor perilaku klien yang
atau nutrisi ke pasien
berhubungan dengan pola
 makan, dan kehilangan BB
4. Ketidakcukupan produksi Setelah dilakukan tindakan Konseling laktasi: Konseling laktasi :
ASI b/d suplasi ASI tidak keperawatan selama 3x24 jam 1. Memberikan informasi terkait 1. Meningkatkan pengetahuan ibu
cukup ketidakefektifan pemberian asi dapat manfaat ASI bagi ibu dan bayi tentang manfaat ASI untuk ibu
teratasi dengan kriteria hasil : 2. Ajarkan ibu melakukan dan bayinya
perawatan puting susu 2. Menjaga puting susu bersih dan
Pengetahuan: Menyusui
3. Anjurkan ibu untuk sehat, aman untuk bayi,
1. Mengetahui manfaat menyusui
melakukan pompa payudara mencegah infeksi pada puting
2. Intake cairan yang dibutuhkan ibu
4. Ajarkan ibu atau keluarga 3. Menstimulasi keluarnya ASI
tercukupi
untuk melakukan pijat laktasi secara maksimal dengan
3. Komposisi ASI, proses
pada ibu motode pemompaan yang benar
pengeluaran ASI tidak terganggu
5. Diskusikan kebutuhan untuk 4. Merelaksasikan ibu sehingga
4. Tidak memberikan air dan
istirahat yang cukup, hidrasi, merangsang pengeluaran ASI
suplemen untuk bayi
dan diet yang seimbang yang cukup
5. Tidak ada tanda-tanda masitis,
6. Instruksikan untuk melakukan 5. Mengoptimalkan kesehatan ibu
saluran payudara tersumbat, dan
konsultasi laktasi untuk menstimulasi
trauma pada putting susu
pengeluaran ASI dan
6. Hubungan antara menyusui dan
kandungan ASI yang bernutrisi
imunitas tubuh bayi tidak
tinggi untuk bayi
terganggu
6. Membantu menentukan status

Keberhasilan menyusui; maternal : dari suplai air susu

 1. Pengeluaran ASI adekuat
2. Klien mampu memompa
payudaranya
3. Payudara penuh sebelum
menyusui
4. Menghindari memberikan air pada
bayi
6. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Manajemen Lingkungan: Manajemen Lingkungan :
keperawatan selama 1 x 24 jam Keselamatan Keselamatan
diagnosa dapat teratasi dengan 1. Identifikasi hal-hal yang 1. Untuk mencegah potensi jatuh
kriteria : membahayakan 2. Untuk menghindari faktor
1. Tidak terjadi perdarahan dilingkungan. risiko jatuh
2. Tidak terjadi lecet pada kulit 2. Singkirkan bahan berbahaya 3. Untuk memberikan
3. Keluarga mengetahui cara dari lingkungan jika peringatakan bahwa klien
pencegahan jatuh pada pasien diperlukan. beresiko tinggi jatuh
4. Tidak ada kejadian jatuh pada 3. Modifikasi lingkungan untuk 4. Untuk memastikan keamanan
pasien meminimalkan bahan pasien
berbahaya dan berisiko.
4. Bantu pasien saat melakukan
perpindahan ke lingkungan
yang lebih aman.
 Pencegahan Jatuh
Pencegahan Jatuh
1. Meminimalkan resiko jatuh
1. Identifikasi kekurangan baik
2. Mengetahui factor yang dapat
kognitif atau fisik dari klien
dicegah untuk risiko jatuh
yang mungkin meningkatkan
3. Mengetahui dengan berkala
potensi jatuh pada
risiko jatuh pada pasien
lingkungan tertentu
4. Memudahkan mengetahui
2. Identifikasi perilaku dan
pasien yang memiliki risiko
faktor yang mempengauhi
tinggi jatuh
jatuh
5. Memastikan keamanan dari
3. Kaji ulang riwayat jatuh
tempat tidur pasien yang dapat
4. Berikan penanda
menjadi factor penyebab jatuh
5. Kunci kursi roda, tempat
6. Memberikan edukasi kepada
tidur atau incubator
keluarga dalam upaya
6. Ajarkan anggota keluarga
pencegahan jatuh
mengenai faktor resiko yang
7. Memastikan penghalang
berkontribusi terhadap
tempat tidur pasien baik dan
adanya kejadian jatuh dan
mencegah terjadinya risiko
bagaimana keluarga bisa
pasien jatuh
menurunkan resiko ini
7. Pasang pengaman tempat
tidur (tutup kaca incubator)
 Etika Keperawatan

Etika keperawatan merupakan sikap yang dijadikan sebagai sebuah landasan dalam
memberikan pelayanan keperawatan kepada masyarakat sehingga baik pemberi dan
penerima pelayanan dilindungi dan dijauhkan dari hal-hal yang tidak diinginkan.
Terdapat 8 prinsip etika keperawatan yaitu (Utami et al., 2016):

1. Autonomy (Kemandirian): merupakan hak kemandirian dan kebebasan dimana

individu mampu membuat keputusan sendiri
2. Beneficence (Berbuat Baik): Prinsip ini menuntut perawat untuk melakukan hal yang
baik sesuai dengan ilmu dan kiat keperawatan dalam melakukan pelayanan
keperawatan.
3. Justice (Keadilan): perawat harus bersikap adil dalam melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan teori-teori keperawatan.
4. Non-Maleficence (Tidak Merugikan): dalam melakukan perawatan tidak
menimbulkan bahaya/cedera fisik dan psikologis pada klien
5. Veracity (Kejujuran): menyampaikan kebenaran pada klien berupa informasi yang
akurat, komprehensif dan objektif. Kejujuran merupakan dasar membina hubungan
saling percaya.
6. Fidelity (Menepati Janji): memiliki komitmen menepati janji dan menghargai
komitmen kepada orang lain
7. Confidentiality (Kerahasiaan): menjaga privasi klien
8. Accountability (Akuntabilitas): merupakan standar yang pasti bahwa tindakan
seorang professional dapat dinilai
Berikut ini, etik keperawatan berdasarkan intervensi yang diberikan pada kasus CAP:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebihan, adapun
prinsip etik yang didapatkan ialah :
 Beneficence (Berbuat baik) dengan memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan, adapun
prinsip etik yang didapatkan ialah :
 Beneficence (Berbuat Baik) : dengan memperhatikan atau memonitor dengan
baik integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan makan, adapun prinsip etik yang didapatkan ialah :
  Meninggikan kepala tempat tidur 30 sampai 45 derajat selama pemberian makan
 Irigasi selang setiap 4 sampai 6 jam saat memberikan makan dan setelah setiap
pemberian makan intermiten
4. Ketidakcukupan produksi ASI berhubungan dengan suplai ASI tidak cukup, adapun
prinsip etik yang didapatkan ialah :
 Beneficience (berbuat baik) : Memberikan informasi terkait manfaat ASI bagi ibu
dan bayi, mengajarkan ibu melakukan perawatan puting susu, menganjurkan ibu
untuk melakukan pompa payudara, mengajarkan ibu atau keluarga untuk
melakukan pijat laktasi pada ibu, dan menginstruksikan untuk melakukan
konsultasi laktasi, serta mendiskusikan kebutuhan ibu untuk istirahat yang cukup,
hidrasi, dan diet yang seimbang.
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing
interventions classification (NIC), ed 6. Mosby: Elsevier.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). Nanda-I diagnosis keperawatan definisi dan
klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing outcomes
classification (NOC) measurement of health outcomes. Mosby: Elsevier.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2017). Standar diagnosis keperawatan

indoensia: Definisi dan indikator dagnostik ed 1. Jakarta: DPP PPNI.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2018). Standar intervensi keperawatan

indoensia: Definisi dan tindakan keperawatan ed 1. Jakarta: DPP PPPNI.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2019). Standar luaran keperawatan indoensia:
Definisi dan kriteria hasil keperawatan ed 1. Jakarta: DPP PPPNI.

Utami, Ngesti W., Agustine Uly, Happy, R.E. (2016). Etika Keperawatan Dan Keperawatan
Profesional. Jakarta Selatan. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia