FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. PENGKAJIAN Tgl.Pengkajian: 16 April 2018

A. DATA BIOGRAFI Waktu : 08.00 Wita
1. Identitas Diri Klien
Nama : An “A”
Umur : 0 Tahun, 6 Bulan, 3 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Mora barat km 5, mamuju tengah
Pendidikan : Belum sekolah
Agama : Islam
Tgl.Masuk RS : 06april 2018
No.RM : 82-08- 58
Diagnosa Medik : - RDS (respiratory desease syndrome )

2. Identitas Orang Tua

a. Ayah b. Ibu
Nama : Tn “B” Nama : Ny “M”
Usia : 44 tahun Usia : 42 Tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Jl. Mora barat mamuju tengah kecamatan karossa
3. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1 An “A” 17 tahun Saudara kandung Sehat
2 An “ I “ 14 tahun Saudara kandung Sehat
3 An “ W” 11 tahun Saudara kandung Sehat
4 An “ A 6 bulan Saudara kandung Sehat
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan saat ini
a. Keluhan utama : : kepala membesar disertai sesak nafas
b. Riwayat Keluhan utama: dialami sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk
rumah sakit wahidin, sesak memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit, riwayat post operasi, riwayat kehamilan ibu tidak kontrol ke bidan
tidak teratur minum obat tablet vitamin dan penambah darah, riwayat
penyakit tekanan darah tinggi dan diabetes, riwayat persalinan ibu
melahirkan secara spontan di ambulance dengan berat badan lahir 2.300 kg.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
(Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
a. Prenatal Care
1. Pemeriksaan kehamilan: Ny. M mengatakan selama hamil tidak
melakukan pemeriksaan kehamilan di Puskesmas
2. Keluhan selama hamil: Ny.M mengatakan selama hamil mengalami
tekanan darah tinggi dan diabetes .
3. Kenaikan BB selama hamil : Ny.M tidak mengetahui kenaikan berat
badan selama hamil
4. Riwayat Imunisasi TT: Ny.M mengatakan selama hamil melakukan
imunisasi TT sebanyak 1 kali.
5. Golongan darah
a) Golongan darah ibu :-
b) Golongan darah ayah : -

b. Natal
1. Tempat melahirkan: Ny.M mengatakan melahirkan di ambulance
2. Lama dan jenis persalinan: Ny.Mmengatakan lama persalinan ± 8 jam
dengan persalinan secara normal (spontan)
3. Penolong persalinan: Ny. Mmengatakan yang menolong saat persalinan
yaitu Bidan
4. Cara untuk memudahkan persalinan: Ny.M mengatakan tidak ada
memudahkan persalinan
5. Komplikasi saat persalinan: Ny.M mengatakan tidak ada komplikasi
selama persalinan
 c. Post Natal
1. Kondisi bayi:
BB lahir :2300 kg PB : Ibu pasien mengatakan lupa
2. Apakah anak mengalami:
 Penyakit kuning :Ny.M mengatakan tidak ada penyakit kuning pada
An.A setelah melahirkan.
 Kebiruan: Ny.M mengatakan tidak ada kebiruan pada An.A
 Kemerahan: Ny.Mmengatakan tidak ada kemerahan pada
An.N selama dilahirkan.
 Problem menyusui :Ny.M mengatakan tidak ada problem menyusui
pada An.A selama dilahirkan hingga 6bulan pemberian ASI
eksklusif.
(Khusus untuk anak semua usia)
 Penyakit yang pernah dialami: Keluarga Pasien mengatakan tidak pernah
dirawat sebelumnya
 Kecelakaan yang dialami: keluarga Pasienmengatakantidak pernah
mengalami kecelakaan sebelumnya.
 Pernah alergi: keluarga Pasien mengatakan tidak pernah alergi
 Konsumsi obat-obatan bebas: keluarga Pasien mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan bebas.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Penyakit anggota keluarga: alergi ( - ), asma ( - ), TBC ( + ), migraine (-),
hipertensi ( +), penyakit jantung ( - ), stroke ( - ), anemia ( - ), DM (+ ),
kanker ( - ), Jiwa ( - )
  Genogram

? ? ? ?

? ? ? ? ?

36 45

13J 8Jl. 7 4 1
l. Su

Keterangan :
: Laki-laki : Kawin : Pasien ? : tidak diketahui
: Perempuan ------- : satu rumah X : Meninggal

Keterangan :
GI : Kakek dan nenek klien dari ayah dan ibu sudah masih hidup, kakek klien
memiliki riwayat penyakit TBC, nenek klirn memiliki riwayat penyakit
hipertensi dan DM
GII : Ayah dan Ibu klienmasih hidup dan tinggal serumah. Ayah
berusia 44 tahun dan Ibu berusia 42 tahun ibu klien menderita penyakit
hipertensi serta DM
GIII : Klien berusia 6bulan sedang dirawat di Perawatan PICU RSUP Wahidin
sudirohusodo dengan diagnosa medis respiratory desease syndrome .Klien
merupakan anak ke empat dari empat bersaudara.
C. RIWAYAT IMUNISASI
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi setelah pemberian
1 BCG 1 bulan Demam
2 DPT (I,II,III) 2 Bulan Demam
3 POLIO (I,II,III,IV) Usia 1, 2, 3 bulan -
4 Campak - -
5 Hepatitis - -

D. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG BADAN

1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan : 5,7 kg
b. Tinggi Badan : 56 Cm
c. Waktu tumbuh gigi : 4 bulan
2. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat ini 6bulan, 3 hari
a. Berguling : 3 bulan
b. Duduk : 5 bulan
c. Merangkak :-
d. Berdiri : belum berdiri
e. Berjalan : belum berjalan
f. Senyum kepada orang lain pertama kali : Lupa
g. Bicara pertama kali : belum bicara
h. Berpakaian tanpa bantuan: Dibantu orang tua
i. Tumbuh gigi : 4 bulan

E. RIWAYAT NUTRISI
1. Pemberian ASI
a. Pertama kali disusui : ibu Pasien mengatakan pasien disusui saat selesai
Bersalin
b. Cara pemberian :Ibu pasien mengatakan pasien disusui setiap kali
menangis.
 c. Lama Pemberian : Ibu pasien mengatakan lama pemberian ASI terhadap
pasien yaitu sampai sekarang
2. Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian : Ibu klien mengatakan anaknya diberi susu
Formula sebagai penambah susu asi
b. Jumlah pemberian : 30 cc
c. Cara pemberian : Melalui dot
d. Pemberian makanan tambahan
1) Pertama kali diberikan: Ibu pasien mengatakan pertama kali diberikan
makanan tambahan saat paasien berusia 5 bulan.
2) Jenis : Pisang dan selanjutnya diberikan bubur saring.
3. Perubahan pola nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
0-4 bulan ASI Sampai sekarang
4-12 bulan ASI + Susu Formula Sampai sekarang
Saat ini ASI+Susu formula Sampai sekarang

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
 PAsiem tinggal dirumah sendiri : Pasien tinggal bersama orang tuanya
 Lingkungan berada di :Ibu pasien mengatakan lingkungan rumahnya berada di
pedesaan.
 Apakah ada tetangga yang berbahaya: Ibu pasien mengatakan tidak ada
tetangga yang berbahaya.
 Hubungan antar anggota keluarga :Ibu pasien mengatakan hubungan antara
sesama keluarga dan lingkungan harmonis.
 Pengasuh anak: Ibu pasien mengatakan diasuh sendiri

G. RIWAYAT SPIRITUAL
 Support system dalam keluarga : Baik
 Kegiatan Keagamaan : Berdoa
H. REAKSI HOSPITALISASI
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Mengapa ibu membawa anaknya ke RS: Karena perut anaknya membesar
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: Ya
 Bagaimana perasaan orang tua saat ini: Ibu dan Ayah pasien sangat cemas
dengan kondisi anaknya.
 Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ibu pasien mengatakan selama
pasien masih dirawat di RSUP Wahidin sudirohusodo ibu pasien akan tetap
menjaganya hingga sembuh dan pulang.
 Siapa yang akan tinggal dengan anak: Ibu dan ayahnya
2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
 Mengapa keluarga/ orang tua mebawa kamu ke RS? : Tidaak dikaji
 Menurutmu apa penyebab kamu sakit?: Tidak dikaji
 Apakah dokter menceritakan keadaanmu?: Tidak dikaji
 Bagaimana rasanya di RS? : Tidak dikaji

I. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Nutrisi
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Selera makan Baik Kurang
2 Menu makan Susu Formula Susu formula
3 Frekuensi makan 4 kali sehari 3 x sehari
4 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
5 Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada
6 Cara makan Di Bantu Dibantu dengan NGT
7 Keluhan Tidak ada Tidak ada
8 Ritual saat makan

2. Cairan
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Jenis minuman Susu Formula + Susu Formula +
 air putih air putih
2 Frekuensi minum Setiap saat Ketika menangis
3 Kebutuhan cairan 1500 cc 1000 cc
4 Cara pemenuhan Menggunakan dot Melalui NGT

3. Eliminasi (BAB dan BAK)

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB (Buang Air Besar)

1 Tempat pembuangan Popok Popok

2 Frekuensi (waktu) Pagi / Sore Tidak dapat di

tentukan

3 Konsistensi Padat padat

4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

5 Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

BAK (Buang Air Kecil)

1 Tempat pembuangan popok popok

2 Frekuensi 4x sehari 6x sehari

3 Warna dan Bau Kuning & Bau Kuning & Bau

Amoniak Amoniak

4 Volume Tidak dihitung Tidak dihitung

5 Kesulitan Tidak Nyeri saat Tidak Nyeri saat

BAK
BAK

4. Istirahat Tidur
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Jam tidur:
- Siang 12.00 – 14. 00 Tidak menentu
- Malam 20.30 – 06. 00 21.30 – 04.30
2 Pola Tidur Cukup Kurang
3 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 4 Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

5. Olahraga
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Program olahraga Tidak pernah Tidak pernah
dilakukan dilakukan
2 Jenis dan Frekuensi - -
3 Kondisi setelah olahraga - -

6. Personal Hygiene
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Mandi
- Cara Lap Basah Lap basah
- Frekuensi Pagi, Sore Pagi
- Alat mandi Sabun, Shampo Air bersih, Lap
2 Cuci Rambut
- Frekuensi Pagi, Sore Tidak pernah
- Cara Keramas Tidak pernah
3 Gunting Kuku
- Frekuensi 1 minggu sekali Tidak pernah
- Cara - -
4 Gosok Gigi
- Frekuensi Tidak pernah Tidak pernah
- Cara

7. Aktivitas / Mobilisasi Fisik

No. Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bermain Berbaring
2. Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
aktivitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Tidak ada
 tubuh

8. Rekreasi
No. Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah Klien belum sekolah -
2. Waktu luang Bermain -
3. Perasaan setelah rekreasi - -
4. Waktu senggang Rekreasi -
keluarga
5. Kegiatan hari libur Berkumpul dengan -
keluarga

J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Kesadaran : Composmentis, GCS 9 (E2 M4 V3)
E2 : Mampu membuka mata dengan ransangan
nyeri
M4 : menjauhi ransangan nyeri
V2 :merintih karena di beri rangsangan nyeri
Penampilan fisik : terjadi pembesaran pada kepala
2. Tanda –tanda vital
TD : -
N : 163 x/mnt
S : 36,60 C
P : 39 x/mnt
3. Antropometri
TB :56 Cm
 BB : 5,7 Kg
BBI : 4,9 kg
Lingkar lengan atas: 11cm
Lingkar kepala : 60,5 Cm
Lingkar dada : 37Cm
Lingkar perut : 35 Cm
Skin fold : Tidak diukur
4. Pengkajian Head to Toe
1) Kepala
Inspeksi
 Bentuk kepala : terjadi pembesaran kepala
 Kesimetrisan wajah : Wajah simestris
 Warna/distribusirambut/kulit kepala : Warna rambut hitam rambuttipis
hampir botak, mudah patah/rontok, kulit kepala tampak bersih
Palpasi
 Massa : ada massa/benjolan pada kepala.
 Nyeri tekan: Tidak ada nyeri tekan

2) Mata:
Inspeksi
 Kelopak mata : Tidak simetris kiri dan kanan, Tidak ada
pembengkakan/edema
 Konjungtiva: anemis
 Skelera : Putih
 Ukuran pupil : Kedua pupil isokor diameter 2,5 mm/2,5 mm, Visus
penglihatan sulit di kaji.
 Reaksi terhadap cahaya : baik
 Pasientidak ada wajah Dismorfik
 Tidaknampak Ensoftalmus
Palpasi
 TIO : Tidak ada peningkatan tekanan intraokuker
 Massa/Tumor : Tidak ditemukan adanya massa/tumor pada massa
3) Hidung :
Inspeksi
 Bentuk/kesimetrisan : Rhinore Hidung tampak simetris kiri dan kanan
 Bengkak : Tidak ada pembengkakan namun terdapat cuping hidung
 Septum : ada septum
 Secret : terdapat secret
 Polip : Tidak terdapat Polip
 Pasase udara : Baik, Klien sesak napas di bantu dengan O2 6 liter/menit
 Reaksi alergi : Tidak ada reaksi alergi
 Pasien tidak ada Rhinore

Palpasi
 Sinus : Tidak ada sinusitis.
 Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada nyeri tekan
4) Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
 Gigi geligi :
 Caries : Tidak terdapat caries
 Gangguan bicara : Tidak ada gangguan dalam berbicara. Klien berbicara
dengan sangat jelas.
 Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
 Pemeriksaan gigi terakhir : Tidak pernah melakukan pemeriksaan gigi.
5) Leher :
Inspeksi
 Bentuk/kesimetrisan : Bentuk leher tampak simetris.
 Mobilisasi leher : Leher dapat digerakkan ke samping kanan dan kiri, keatas
dan kebawah.
 Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
 Tumor / Massa : Tidak terdapat Massa
Palpasi
 Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid.
 Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
  Vena jugularis : teraba, tidak ada distensi pada vena jugularis.
6) Dada, Paru dan Jantung :
Inspeksi :
 Bentuk dada : Simetris, mengikuti gerak napas.
 Ekspansi dada : ya, ada retraksi dada
Palpasi :
 Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
 Massa/ tumor: Tidak teraba adanya massa atau tumor
 Taktil fremitus: Tidak ada taktil fremitus
 Denyut apeks: teraba adanya denyutan apeks jantung
 Capillary refilling Time < 2 detik
Auskultasi :
 Suara napas: Bronkovesikuler
 Suara napas tambahan: ada suara napas tambahan
 Bunyi jantung I dan II: Reguler murni reguler, tidak ada murmur dan gallop
Perkusi :
 Paru-paru : bunyi napas bronkoveskuler, ronkhi ( + )
 Jantung : pekak

7) Abdomen
Inspeksi :
 Abdomen tampak datar
Auskultasi :
 Peristaltik usus : sulit di kaji
Perkusi :
Palpasi :
 Ada nyeri tekan
 Kulit teraba hangat
8) Genitalia dan reproduksi
perempuan : Tidak dikaji
9) Sistem Saraf
a. Fungsi Serebral
 Status mental : Tidak baik, klien kurang kooperatif
 Kesadaran : Eyes = 2 , Motorik = 4 , Verbal = 3, GCS = 9
  Bicara : Pasien belum bisa
b. Bicara :Fungsi Cranial
N I : penciuman sulit di nilai
N II : pupil bulat isokor 2,5 cm / 2,5 cm, reflex cahaya kesan normal
N III, IV, VI : gerakan bola mata = 6 arah, Pupil : Isokor reflex cahaya positif
N V : Sensorik : Dikaji tapi pasien tidak memberi jawaban, Motorik : Tidak
dikaji.
N VII : Sensorik : Sulit dikaji, Motorik : Simetris wajah kiri dan kanan saat
klien berbicara, Otonom : sulit dinilai
N VIII : pendengaran = Tidak menoleh jika dipanggil,Keseimbangan : Tidak
dikaji
N IX : Sulit dinilai
N X : Gerakan uvula baik
N XI : Sternokleidomastoideus : Ada tahanan, Trapezius : ada tahanan
N XII : sulit dikaji

c. Fungsi Motorik
 Massa otot : Baik
 Tonus otot : Baik
 Kekuatan otot : 5 5 kekuatan penuh
5 5
d. Fungsi Serebellum : Tidak dikaji
e. Refleks : Reflex Patologis : Kernig Sign (-), Laseq Sign (-),
Brunsinzky Sign (-), Babinsky Sign (-), Chaddock Sign (-)
Refleks fisiologi :Bisep (+). Trisep (+), Patella (+)
f. Tanda iritasi meningen : Tidak ditemukan
10) Ekstremitas
 Keadaan ekstremitas:
Ekstremitas atas:pergerakan terbatas pada ekstremitas dextra karena
terpasang infuse dextrose 0,5%.
Ekstremitas bawah: pergerakan baik,klien dapat menggerakkaan kaki.
  Kesimertisan: simetris kiri dan kanan
 Atropi: Tidak ada
 ROM: Aktif
 Edema: tidak terdapat edema
 Chyanosis: Tidak ada sianosis
 Akral: teraba hangat
 Nyeri: Tidak ada nyeri tekan
 Clubbing: tidak ada clubbing finger

K. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan foto thorax AP / 06-042018
Nama : An. A
No RM : 820858
- Terpasang VP shunt dari arah cranial kesan pada intraabdomen
- Posisi asimetris, kondisi film baik, inspirasi kurang
- Bercak infiltrate pada lapang kedua paru tidak tampak pemadatan
kedua hilus
- COR : bentuk dan ukuran dalam batas normal
- Kedua sinus dan difragma baik
- Tulang –tulang intak
- Jaringan lunak sekitar baik
Kesimpulan :
 - Bronchopneumonia bilateral
- Terpasang VP shunt arah cranial kesan pada
intraabdomen

2. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium
Date : 13-04-2018 12:27;45
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
WBC 7.49 4.00 – 10.00 10³/mm³

RBC 4.08 4.00 – 6.00 10³/mm³

HGB 9.1 12.0 – 16.0 g/dL

HCT 29.2 37.0 - 48.0 %

MCV 71.6 80.0 – 97.0 fL

MCH 22.3 26.5 – 33.5 pg

g/dL
MCHC 31.2 31.5 – 35.0
10³/mm³
PLT 701 150 – 400 fL
RDW-SD 38.2 37.0 – 54.0 %

RDW-CV 15.3 10.0 – 15.0 fL

PDW 8.2 10.0 – 18.0 fL

MPV 8.6 6.50 – 11.0

%
P-LCR 14.0 13.0 – 43.0
%
PCT 0.60 0.15 – 0.50
10³/mm³
NRBC 0.01 0.00 – 99.9
10³/mm³
NEUT 2.68 52.0 – 75.0
10³/mm³
LYMPH 3.70 20.0 – 40.0
10³/mm³
MONO 0.88 2.00 – 8.00
10³/mm³
EO 0.20 1.00 – 3.00
10³/mm³
BASO 0.03 0.00 – 0.10
10³/mm³
 IG 0.07 0.0 – 72.0

Date : 11-04-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

KIMIA DARAH

Glukosa

GDS 111 140 mg/dl

Fungsi Ginjal

Ureum 7 10-50 mg/dl

Kreatinin 0.18 L(<1.3;P(<1.1) mg/dl

Fungsi Hati

SGOT 23 < 38 U/L

SGPT 18 < 41 U/L

Albumin 2.3 3.5-5.0 gr/dl

Iminoserologi

Imunoderologi lain 103.94 13.00-400.00 ng/ml

Ferritine 18.1 53.9 mg/l

CRP kuantitatif 0.10 11.99 ng/ml

Prokalsitonin

Kimia darah

Elektrolit 124 136 - 145 Mmol/l

Natrium 6.3 3.5 - 5.1 Mmol/l

Kalium 86 97 - 111 Mmol/l

klorida

Kesan: -

L. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan Tgl.Pemberian : 02-04-2018
Jenis cairan Kegunaan
 Destrose5%  Indikasi hiponatremia atau sindrom
 16/menit rendah garam.

2. Terapi Obat-obatan Tgl.Pemberian : 02-04-2018

Nama obat Golongan Dosis

 Ceftazidime 300 mg/12 jam/IV

 Amikasin 100 mg/24jam/IV

 calcium glikonas 4 m, 50 ccl/ jam/Oral

 infus natrium 0.9 %

klorida
 nebulisasi 0,9 %

natrium klorida + 8,2 mg/24 jam/IV

Ventolin
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
- orang tua pasien mengatakan
anaknya batuk
- orang tua pasien mengatakan
anaknya berlendir
- orang tua pasien mengatakan
anaknya
DATA OBJEKTIF
- Terdapat cuping hidung
- Retraksi dada
- Sesak
- Pernapasan 62 kali permenit
- Mengi
- Terdapat secret
- Batuk sejak 2 hari yang lalu
- Terdapat bunyi suara tambahan
yaitu ronkhi pada ke dua lapang
paru
- Foto thoraks brongkopneumonia
 - Terjadi penurunan kesadaran
- GCS : 9 ( E2,M4,V3)

ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1 Ds : Adanya secret pada Ketidakefektifan
saluran pernapasan bersihan jalan napas
Do : berhubungan dengan
penumpukan secret
- Terdapat cuping hidung akibat reflex batuk
- Retraksi dada Secret tertahan pada menurun
- Sesak saluran napas Domain 11 :
- Pernapasan 62 kali
Keamanan /
permenit
Perlindungan
- Mengi Batuk
Kelas 2 :

Cedera Fisik
Bersihan jalan nafas
tidak efektif Kode : 00031
2 Ds : Inflamasi pada hepar Ketidakefektifan
nutrisi : kurang dari
Do :
kebutuhan tubuh b/d
- Terdapat secret Peregangan kapsula faktor biologis, ketidak
- Batuk sejak 2 hari yang hepar mampuan makan
lalu
Domain 2 :Nutrisi
- Terdapat bunyi suara
tambahan yaitu ronkhi Perasaan tidak Kelas 1 : Makan
pada ke dua lapang paru Nyman pada
Kode : 00002
- Foto thoraks kuadran atas

brongkopneumonia abdomen

Anoreksia

Ketidakefektifan
nutrisi kurang dari
kbutuhan tubuh
3 DS : Obstruksi lumen Resiko infeksi
Domain 11 :
DO:
Keamanan/Perlindung
- Terjadi penurunan Penumpukan massa an
kesadaran Kelas 1 : Infeksi
- GCS : 9 ( E2,M4,V3) Kode : 00004
Pembesaran pada
abdomen

Distensi abdomen

Tindakan
 pembedahan /biopsy

Luka insisi

Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGANOSA TANGGAL
. KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
1. Ketidakefektifan bersihan
jalan napas berhubungan
dengan penumpukan secret
akibat reflex batuk menurun

2. Ketidakefektifan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh
b/d faktor biologis, ketidak
 mampuan makan
3. Resiko infeksi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama / umur : An. “N”/ 1 tahun, 2 bulan
Ruang / kamar : Lontara IV Atas Depan / kamar 1/1
NO Diagnosa Keperawatan Rencana tindakan keperawatan
Batasan karakteristiknya Tujuan/Hasil Yang Diharapkan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC
napas berhubungan dengan selama 3 x 24 jam, jalan nafas pasien
penumpukan secret akibat reflex 1. Berikan posisi kepala pasien lebih
menunjukkan kriteria hasil : tinggi
batuk menurun
2. Lakukan tindakan nebulizer jika
Domain 11 : Status Pernafasan (0415) Aperlu
3. Kolaborasi pemberian terapi O2 ( 3-
Keamanan / Perlindungan 041501 Frekuensi pernafasan dalam 5 ml )
batas normal 4. Monitor vital sign
Kelas 2 : 5. Dengarkan adanya kelainan suara
041504 Suara auskultasi nafas dalam tambahan
Cedera Fisik 6. Auskultasi paru akan ronkhiatau
batas normal
mengi.
Kode : 00031 7. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
041520 Akumulasi sputum tidak ada
8. Berikan air hangat
Ditandai dengan :
041531 Batuk tidak ada 9. Monitor respirasi dan status O2
Ds : 10. Kolaborasikan pemberian
 - Ibu pasien mengatakan bronkodilator jika perlu
anaknya batuk
- Ibu klien mengatakan
anaknya berlendir

Do :

- Pasien nampak batuk

- Mata pasien nampak
terbelalak
- Pasien nampak gelisah
- Tanda-tanda vital
TD : 90/60 mmHg
N : 160 x/mnt
S : 36,60 C

P : 33 x/mnt
2 Ketidakefektifan nutrisi : kurang NOC NIC
dari kebutuhan tubuh b/d faktor Setelah dilakuakan tindakan keperawatan Monitor Nutrisi (1100)
biologis, ketidak mampuan makan selama 3x24 jam, status nutrisi pasien
Domain 2 : Nutrisi menunjukkan kriteria hasil : 1. Timbang berat badan pasien
2. Monitor kecenderungan naik turunnya
Kelas 1 : Makan Status nutrisi (1004)
berat badan pasien
Kode : 00002 100402 Asupan makanan dalam rentang 3. Lakukan pengukuran antropometri
normal
Ds : Manajemen Nutrisi (1160)
100401 Rasio BB/TB dalam rentang
- ibu klien mengatakan berat normal 1. Monitor intake dan output
badan klien menurun 2. Berikan makanan sesuai diet
- ibu klien mengtakan anaknya pasien/yang diinginkan pasien
malas makan 3. Berikan makanan sedikit tapi sering
- ibu klien mengatakan anaknya
makan 2 suap tapi di
muntahkan

Do :

- Berat badan turun

a. Sebelum sakit 8 kg
b. Sesudah sakit 6,5 kg
 - Tampak kurus
- Porsi makan tampak tidak di
habiskan
- Klien tampak batuk

3 Resiko infeksi NOC NIC

Domain 11 : Setelah dilakuakan tindakan 3x24 jam, Kontrol infeksi 6545
Keamanan/Perlindungan infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :
Kelas 1 : Infeksi 1. Cuci tangan sebelum dan

Kode : 00004 Kontrol Resiko : proses infeksi (1924) sesudah kegitan perawatan
pasien
192405 Mampu mengidentifikasi tanda
2. observasi tanda-tanda infeksi
dan gejala infeksi
Faktor Resiko : 3. Batasi jumlah pengunjung
2426 Mampu mengidentifikasi faktor dalam ruangan.
- Terpsang infus pada resiko infeksi 4. Anjurkan pengunjung untuk
tangan kiri mencuci tangan pada saat
- Tampak luka post op pada memasuki dan meninggalkan
abdomen
- Tampak balutan pada luka ruangan pasien
- WBC 16.3710³/mm³ 1.
- HGB 9.2g/dL
- PLT 764 10³/mm³
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI I

Tanggal Pengkajian : 10 April 2018 Nama Pasien : An. “N”

Nama Mahasiswa :Nining Melita No.RM : 83-76-50
Ruangan Praktik : LIVAD
No Hari/ Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Jam & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)

Tgl DS & DO
1. Selasa Ketidakefektifan bersihan jalan 14.00 1. Memberikan posisi kepala Selasa, 10 April 2018
10 napas berhubungan dengan pasien lebih tinggi
April 09.00
penumpukan secret akibat reflex Hasil : jika tidur klien tidur
2018
batuk menurun tdalam posisi semi fowler S:
2. Melakukan tindakan nebulizer
Domain 11 : - Ibu pasien mengatakan anaknya
jika perlu
batuk
Keamanan / Perlindungan Hasil : nebulisasi Nhcl 0,5 %
inhalasi O:
Kelas 2 :
3. Memonitor vital sign
- Pasein nampak batuk
Cedera Fisik Hasil : TD : 90/60 mmHg
- Nebulisasi Nacl 0,5 %
N : 160 x/mnt
Kode : 00031 - Terpasang infuse dengan cairan
Ditandai dengan : S : 36,60 C dextrose 0,5 % 16 tpm
P : 33 x/mnt - Tanda – tanda vital :
Ds :
TD : 90/60 mmHg
- Ibu pasien mengatakan 4. Mendengarkan adanya N : 160 x/mnt
anaknya batuk kelainan suara tambahan S : 36,60 C
- Ibu klien mengatakan Hasil : terdengar suara ronkhi. P : 33 x/mnt
anaknya berlendir 5. Melakukan fisioterapi dada
A : Ketidakefektifan bersihan jalan
jika perlu
Do : napas berhubungan dengan
Hasil: menepuk punggung
penumpukan secret akibat reflex
- Pasien nampak batuk leher belakang
batuk menurun
- Mata pasien nampak 6. Memberikan air hangat
terbelalak Hasil : ibu klien tidak pernah P : Lanjutkan intervensi

- Pasien nampak gelisah memberikan air hangat

1. Berikan posisi kepala pasien
- Tanda-tanda vital 7. Memberikan obat sesuai
lebih tinggi
TD : 90/60 mmHg indikasi
2. Lakukan tindakan nebulizer jika
N : 160 x/mnt Hasil : ambroxol syrup
perlu
S : 36,6 C 0 1.
3. Monitor vital sign

P : 33 x/mnt 4. Dengarkan adanya kelainan

 suara tambahan
5. Berikan O2 3- 5 ml
6. Berikan air hangat
2 Selasa Ketidakefektifan nutrisi : kurang Monitor Nutrisi (1100) S:

10 dari kebutuhan tubuh b/d faktor - Ibu klien mengatakan

1. Menimbang berat badan pasien
April biologis, ketidak mampuan anaknya malas makan
Hasil : sebelum sakit 8 kg,
2018 makan
selama sakit 6,5 kg O:

Domain 2 : Nutrisi 2. Memonitor kecenderungan naik - Porsi makan tampak tidak di

turunnya berat badan pasien habiskan
Kelas 1 : Makan
Hasil ; BB klien turun 1,5 kg
Kode : 00002 3. Melakukan pengukuran A : Ketidakefektifan nutrisi : kurang
antropometri dari kebutuhan tubuh b/d faktor
Hasil : biologis, ketidak mampuan makan
Ds : TB :69 Cm
P:
BB : 8 Kg
- ibu klien mengatakan berat Monitor Nutrisi (1100)
BBI :
badan klien menurun
Lingkar lengan atas: 11 cm 1. Timbang berat badan pasien
- ibu klien mengatakan
Lingkar kepala : 44 Cm 2. Monitor kecenderungan
 anaknya malas makan naikturunnya berat badan pasien
Lingkar dada : 45,5 Cm
- ibu klien mengatakan 3. Lakukan pengukuran
Lingkar perut : 46 Cm
anaknya makan 2 suap tapi antropometri
Skin fold : Tidak diukur
di muntahkan Manajemen Nutrisi (1160)
4. Memonitor intake dan output
4. Monitor intake dan output
Do : Makanan klien sesuai dengan diet
5. Berikan makanan sesuai diet
gizi, klien minum susu ASi , susu
- Berat badan turun pasien
formula
a. Sebelum sakit 8 kg
5. Berikan makanan sesuai diet
b. Sesudah sakit 6,5 kg
pasien atau yang di inginkan
- Klien Tampak kurus Hasil : klien makan bubur saring
- Porsi makan tampak tidak 6. Memberikan makan
di habiskan sedikit tapi sering
- Klien tampak batuk Hasil : orang tua klien
memberikan makan anaknya
sedikit tapi sering

3 Selasa Resiko infeksi Intervensi (NIC) S: - orang tua mengatakan mencuci

Domain 11 : tangan pada saat akan memberi
10April Keamanan/Perlindungan 1. Mencuci tangan sebelum dan makan pada anaknya
2018 Kelas 1 : Infeksi sesudah kegitan perawatan O:
Kode : 00004 pasien
- Tampak luka post op di
Hasil : sebelum melakukan
abdomen
tindakan selalu mencuci tangan - WBC 16.3710³/mm³
Faktor Resiko : 6 langkah - HGB 9.2g/dL
2. Memonitor tanda-tanda infeksi - PLT 764 10³/mm³
- Terpsang infus pada
Hasil :
tangan kiri A : resiko infeksi
- Tampak balutan pada luka
- Tampak luka post op
- WBC 16.3710³/mm³ 1. Cuci tangan sebelum dan
pada abdomen
- HGB 9.2g/dL sesudah kegitan perawatan
- Tampak balutan pada
- PLT 764 10³/mm³ pasien
luka
3. Besihikan lingkungan dengan 2. Monitor tanda-tanda infeksi
- WBC 16.3710³/mm³
baik setelah digunakan untuk 3. Batasi jumlah pengunjung
- HGB 9.2g/dL
setiap klien 4. Anjurkan pengunjung untuk
- PLT 764 10³/mm³
Hasil : Lingkungan klien mencuci tangan pada saat
dibersihkan memasuki dan meninggalkan
4. Ganti peralatan perawatan per ruangan pasien
pasien sesuai protocol
 Institusi

Hasil : Peralatan perawatan luka

( Gv ) steril dan diganti per pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI II

Tanggal Pengkajian : 12 April 2018 Nama Pasien : An. “N”

Nama Mahasiswa :Nining Melita No.RM : 83-76-50
Ruangan Praktik : LIVAD
No Hari/ Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Jam & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)

Tgl DS & DO
1. Selasa Ketidakefektifan bersihan jalan 14.00 1. Memberikan posisi kepala Selasa, 10 April 2018
12 napas berhubungan dengan pasien lebih tinggi
April 09.00
penumpukan secret akibat reflex Hasil : jika tidur klien tidur
2018
batuk menurun tdalam posisi semi fowler S:
2. Melakukan tindakan
Domain 11 : - Ibu pasien mengatakan anaknya
nebulizer jika perlu
masih batuk dan berlendir
Keamanan / Perlindungan Hasil : nebulisasi Nhcl 0,5 %
inhalasi masih di lanjutkan O:
Kelas 2 :
3. Memonitor vital sign
- Pasein nampak batuk
Cedera Fisik Hasil : TD : 110/60 mmHg
- Nebulisasi Nacl 0,5 %
N : 150 x/mnt
Kode : 00031 - Pemberian obat ambroxol syrup
Ditandai dengan : S : 36,80 C - Terpasang infuse dengan cairan
P : 30 x/mnt dextrose 0,5 % 16 tpm
Ds :
- Tanda – tanda vital :
- Ibu pasien mengatakan 2. M TD : 110/60 mmHg
anaknya batuk endengarkan adanya kelainan N : 150 x/mnt
- Ibu klien mengatakan suara tambahan S : 36,80 C
anaknya berlendir Hasil : terdengar suara P : 30 x/mnt
ronkhi.
Do : A : Ketidakefektifan bersihan jalan
3. M
napas berhubungan dengan
- Pasien nampak batuk elakukan fisioterapi dada jika
penumpukan secret akibat reflex
- Mata pasien nampak perlu
batuk menurun
terbelalak Hasil: menepuk punggung
- Pasien nampak gelisah leher belakang ketika klien P : Lanjutkan intervensi

- Tanda-tanda vital susah batuk

1. Berikan posisi kepala pasien
TD : 110/60 mmHg 4. M
lebih tinggi
N : 150 x/mnt emberikan obat sesuai
2. Lakukan tindakan nebulizer
S : 36,8 C 0 indikasi
jika perlu
Hasil : ambroxol syrup 12
P : 30 x/mnt 3. Monitor vital sign
mg/8 jam/Oral
4. Dengarkan adanya kelainan
 suara tambahan
1. 5. Berikan O2

2 Selasa Ketidakefektifan nutrisi : kurang Monitor Nutrisi (1100) S:

12 dari kebutuhan tubuh b/d faktor - Ibu klien mengatakan

1. Menimbang berat badan pasien
April biologis, ketidak mampuan anaknya memuntahkan
Hasil : sebelum sakit 8 kg,
2018 makan makanan
selama sakit 6,5 kg
O:
Domain 2 : Nutrisi 2. Memonitor kecenderungan naik
turunnya berat badan pasien - Porsi makan tampak tidak di
Kelas 1 : Makan habiskan
Hasil ; BB klien turun 1,5 kg
Kode : 00002 3. Melakukan pengukuran
A : Ketidakefektifan nutrisi : kurang
antropometri
dari kebutuhan tubuh b/d faktor
Hasil :
biologis, ketidak mampuan makan
Ds : TB : 69 Cm
BB : 8 Kg P:
- ibu klien mengatakan berat
BBI :
badan klien menurun Monitor Nutrisi (1100)
Lingkar lengan atas: 11 cm
- ibu klien mengatakan
 anaknya malas makan Lingkar kepala : 44 Cm 1. Timbang berat badan pasien
- ibu klien mengatakan Lingkar dada : 45,5 Cm 2. Monitor kecenderungan
anaknya makan 2 suap tapi Lingkar perut : 46 Cm naikturunnya berat badan
di muntahkan Skin fold : Tidak diukur pasien
4. Memonitor intake dan output 3. Lakukan
Do :
Hasil : Makanan klien sesuai pengukuran antropometri
- Berat badan turun dengan dietgizi, klien minum Manajemen Nutrisi (1160)
a. Sebelum susu ASi , susu formula kurang 4. Monitor intake dan output
sakit 8 kg lebih 3 botol sehari 5. Berikan makanan sesuai diet
b. Sesudah 5. Meberikan makanan sesuai diet pasien
sakit 6,5 pasien / yang di inginkan pasien
kg Hasil : klien makan bubur saring
- Klien Tampak kurus 6. Menganjurkan makan sedikit tapi
- Porsi makan tampak tidak sering

di habiskan Hasil : ibu klien mulai sering

- Klien tampak batuk menberikan makan anaknya

3 Selasa Resiko infeksi Intervensi (NIC) S: - orang tua mengatakan mencuci
Domain 11 : tangan pada saat akan memberi
12 1. Mencuci tangan sebelum dan makan pada anaknya
April Keamanan/Perlindungan
sesudah kegitan perawatan
2018 Kelas 1 : Infeksi O:
pasien
Kode : 00004 - Tampak luka post op di
Hasil : sebelum melakukan
abdomen
tindakan selalu mencuci tangan - WBC 16.3710³/mm³
6 langkah - HGB 9.2g/dL
Faktor Resiko :
2. Memonitor tanda-tanda infeksi - PLT 764 10³/mm³
- Terpsang infus pada Hasil :
tangan kiri - Tampak balutan pada luka A : resiko infeksi

- Tampak luka post op - WBC 16.3710³/mm³ 1. Cuci tangan sebelum dan

pada abdomen - HGB 9.2g/dL sesudah kegitan perawatan
pasien
- Tampak balutan pada - PLT 764 10³/mm³
2. Monitor tanda-tanda infeksi
luka 3. Membersihikan lingkungan 3. Batasi jumlah pengunjung
- WBC 16.3710³/mm³ dengan baik setelah digunakan 4. Anjurkan pengunjung untuk
mencuci tangan pada saat
- HGB 9.2g/dL untuk setiap klien
memasuki dan meninggalkan
- PLT 764 10³/mm³ Hasil : Lingkungan klien ruangan pasien
dibersihkan
4. Mengganti peralatan perawatan
per pasien sesuai protocol
Institusi
Hasil :Peralatan perawatan luka
( Gv ) steril dan diganti per
pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI II1

Tanggal Pengkajian : 13 April 2018 Nama Pasien : An. “N”

Nama Mahasiswa :Nining Melita No.RM : 83-76-50
Ruangan Praktik : LIVAD
No Hari/ Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Jam & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)

Tgl DS & DO
1. Selasa Ketidakefektifan bersihan jalan 14.00 1.Memberikan posisi kepala pasien Selasa, 10 April 2018
13 napas berhubungan dengan lebih tinggi
April 09.00
penumpukan secret akibat reflex Hasil : posisi semi fowler
2018
batuk menurun 2.Melakukan tindakan nebulizer jika S:
perlu
Domain 11 : - Ibu pasien mengatakan anaknya
Hasil : nebulisasi Nhcl 0,5 %
batuk
Keamanan / Perlindungan inhalasi masih di lanjutkan
3.Memonitor vital sign O:
Kelas 2 :
Hasil : TD : 100/60 mmHg
- Pasein nampak batuk
Cedera Fisik N : 140x/mnt
- Nebulisasi Nacl 0,5 %
S : 36,60 C
Kode : 00031 - Terpasang infuse dengan cairan
Ditandai dengan : P : 33 x/mnt dextrose 0,5 % 16 tpm
4.Mendengarkan adanya kelainan - Tanda – tanda vital :
Ds :
suara tambahan TD : 90/60 mmHg
- Ibu pasien mengatakan Hasil : terdengar suara ronkhi. N : 160 x/mnt
anaknya batuk 5.Melakukan fisioterapi dada jika S : 36,60 C
- Ibu klien mengatakan perlu P : 33 x/mnt
anaknya berlendir Hasil: menepuk punggung leher
A : Ketidakefektifan bersihan jalan
belakang
Do : napas berhubungan dengan
6.Memberikan obat sesuai indikasi
penumpukan secret akibat reflex
- Pasien nampak batuk Hasil : ambroxol syrup +
batuk menurun
- Mata pasien nampak paracetamol drips
terbelalak i. P : Lanjutkan intervensi

- Pasien nampak gelisah

1. Berikan posisi kepala pasien
- Tanda-tanda vital lebih tinggi
TD : 90/60 mmHg 2. Lakukan tindakan nebulizer
N : 160 x/mnt jika perlu
0
S : 36,6 C 3. Monitor vital sign

P : 33 x/mnt 4. Dengarkan adanya kelainan

 suara tambahan
5. Berikan O2
2 Selasa Ketidakefektifan nutrisi : kurang Monitor Nutrisi (1100) S:

13 dari kebutuhan tubuh b/d faktor - Ibu klien mengatakan

1. Menimbang berat badan pasien
April biologis, ketidak mampuan anaknya malas makan
Hasil : sebelum sakit 8 kg, selama
2018 makan
sakit 6,5 kg O:

Domain 2 : Nutrisi 2. Memonitor kecenderungan naik - Porsi makan tampak tidak di

turunnya berat badan pasien habiskan
Kelas 1 : Makan
Hasil ; BB klien turun 1,5 kg
Kode : 00002 3. Melakukan pengukuran A : Ketidakefektifan nutrisi : kurang
antropometri
dari kebutuhan tubuh b/d faktor
Hasil :
biologis, ketidak mampuan makan
Ds : TB : 69 Cm
BB : 8 Kg P:
- ibu klien mengatakan berat
BBI : Monitor Nutrisi (1100)
badan klien menurun
Lingkar lengan atas: 11 cm
- ibu klien mengatakan 1. Timbang berat badan pasien
Lingkar kepala : 44 Cm
anaknya malas makan 2. Monitor kecenderungan
Lingkar dada : 45,5 Cm
- ibu klien mengatakan
 anaknya makan 2 suap tapi naikturunnya berat badan pasien
di muntahkan 3. Lakukan pengukuran

Lingkar perut : 46 Cm antropometri

Do :
Skin fold : Tidak diukur Manajemen Nutrisi (1160)
1. Berat badan turun Memonitor intake dan output 1. Monitor intake dan output
Sebelum sakit 8 kg Makanan klien sesuai dengan diet 2. Berikan makanan sesuai diet
Sesudah sakit 6,5 kg gizi, klien minum susuASi , susu pasien
2. Klien Tampak kurus formula
3. Porsi makan tampak 4. Berikan makanan sesuai
tidak di habiskan dietpasien
4. Klien tampak batuk Hasil : klien makan bubur saring

3 Selasa Resiko infeksi Intervensi (NIC) S: - orang tua mengatakan mencuci

Domain 11 : tangan pada saat akan memberi
10 3. Mencuci tangan sebelum dan makan pada anaknya
April Keamanan/Perlindungan
sesudah kegitan perawatan
2018 O:
Kelas 1 : Infeksi pasien - Tampak luka post op di
Kode : 00004 Hasil : sebelum melakukan abdomen
- WBC 16.3710³/mm³
tindakan selalu mencuci tangan
- HGB 9.2g/dL
6 langkah
Faktor Resiko : 4. Memonitor tanda-tanda infeksi - PLT 764 10³/mm³

Hasil : A : resiko infeksi

- Terpsang infus pada
- Tampak balutan pada luka
tangan kiri 7. Cuci tangan sebelum dan
- WBC 16.3710³/mm³
- Tampak luka post op sesudah kegitan perawatan
- HGB 9.2g/dL
pada abdomen pasien
- PLT 764 10³/mm³
- Tampak balutan pada 8. Monitor tanda-tanda infeksi
5. Besihikan lingkungan dengan
luka 9. Batasi jumlah pengunjung
baik setelah digunakan untuk
- WBC 16.3710³/mm³ 10. Anjurkan pengunjung untuk
setiap klien
- HGB 9.2g/dL mencuci tangan pada saat
Hasil : Lingkungan klien
- PLT 764 10³/mm³ memasuki dan meninggalkan
dibersihkan
ruangan pasien
6. Ganti peralatan perawatan per
pasien sesuai protocol

Institusi
Hasil : Peralatan perawatan luka
( Gv ) steril dan diganti per pasien