ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK A DENGAN PENYAKIT RESPIRATORY

DISTRESS SYNDROM DI BANGSAL MELATI RSU TIDAR MAGELANG

DISUSUN OLEH :

1. AJI BAYU UTOMO (P1337420517049)

2. EMA MUKTI TAQIYA (P1337420517063)
3. KARINA NOVITA SARI (P1337420517080)
4. NOVIA PUTRI MA (P1337420517092)

ANTASENA 2
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN MAGELANG
2018
 BAB II
TINJAUAN KASUS

Hari / Tanggal masuk RS : Minggu / 1 Juli 2018

RS / Ruang / Kelas : RSUD Temanggung / NICU

No Register / RM : 01227

Jam masuk RS : 07.30

Tanggal pengkajian : 1 Juli 2018

Diagnosa Medis : Respiratory Distress Syndrom (RDS)

A. Pengkajian
I. Identitas Klien
Nama : By. A
Umur : 1 hari
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Berat badan lahir : 2400 gram
Alamat : Desa Dukuwaluh Rt 02/01, Magelang

II. Identitas Penanggungjawab

Nama : Ny. S
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Status Perkawinan : menikah
 Alamat : Desa Dukuwaluh Rt 02/01, Magelang
Hubungan dengan klien : ibu kandung

III. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Klien sesak nafas disertai dengan sianosis pada ekstremitas pada saat lahir.

2. Riwayat penyakit sekarang

Bayi datang diantar keluarga pukul 13.45 WIB, ibu melahirkan di bidan I.
Bayi lahir pada tanggal 30 juni september 2018 pukul 16.00 WIB, bayi
sianonis, retraksi dinding dada berlebihan, nafas 80x/menit, disertai badan
panas suhu tubuh 37,7oC.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pre-natal : ibu mengalami gangguan perfusi darah uterus selama
kehamilan misal : DM, Teksomia gravidum, Hipotensi, dan perdarahan
ante partum.
Natal : Ibu klien melahirkan dengan partus normal, usia kehamilan 29
minggu, ketuban jernih, ketuban pecah dini tidak terjadi.
Post natal : -

4. Riwayat penyakit keluarga

Ibu klien mempunyai penyakit diabetes melitus.
IV. PEMERIKSAAN FISIK

Panjang badan : 47 cm

Berat badan : 3300 gram

Suhu : 36,8oC

RR : 46x/menit

Nadi : 151x/menit
1. Kepala

Bentuk kepala mesosefal, alopesia (-),scar(-)

2. Kulit

Tidak pucat, kemerahan pada kuku-kuku ekstrimitas, tidak juga kuning.

3. Rambut
Distribusi rsmbut tipis dan lurus, dengan warna hitam. Alis mata dan bulu
mata hitam dan tidak mudah dicabut.

4. Mata

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, produksi air mata

normal,secret berlebih tidak ada.

5. Telinga

Pinna berbentuk sempurna, rekoil cepat kembali.

6. Hidung
Hidung berbentuk normal, simetris, tidak terdapat epistaksis,chonca tidak
edem dan hiperemi, sekret berlebih tidak ada. Pernafasan cuping hidung
(-)
7. Mulut
Warna merah tidak ada sianosis

8. Leher

Pembesaran KGB (-)

9. Toraks
Inspeksi : bentuk simetris, retraksi tidak ada, iktus terlihat di linea
midklavikula sinistra ICS V.
Palpasi : Fremitus vokalis simetris.
Perkusi : Sonor all regio pulmo
Auskultasi : Vesikuler all regio, Rhonki (-/-), Whezing (-/-)
10. Payudara : Areola
 11. Abdoment
Bentuk abdoment cekung pada bagian px, bising usus dapat terdengar
4x/menit, tali pusar belum putu, keadaan kering, tidak terdapat
kemerahan, tidak terdapat haluaran nanah, perut diraba lunak, lingkar
perut 36 cm tidak ada pembengkakan hepar.

12. Genitalia
Lubang penis terdapat di gland penis, kedua testis dapat teraba pada
scrotum

13. Ekstremitas
Ekstremitas dapat bergerak bebas, ujung jari terdapat sianosis, CRT dalam
2 detik, jumlah jari komplit, kaki sama panjang, lipatan paha kanan dan
kiri simetris. Terpasang infus pada tangan bagian kanan.

14. Kulit

Warna kulit merah seluruh tubuh, sianosis disebabkan gangguan

pertukaran gas, tidak terdapat tanda lahir, tidak ikterik, turgor kulit jelek,
kulit longgar disebabkan karena lemak subkutan berkurang, terdapat
larugo.

V. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
1. Foto rontgen thorak
2. Pemeriksaan hasil analisa gas darah
3. Tes fungsi paru

A. ANALISA DATA
Tanggal/jam Data Penyebab Masalah
1 Juli 2018 DS : Klien sesak Perubahan Gangguan
nafas disertai membran pertukaran gas
dengan sianosis alveolar-
pada ekstremitas kapiler
 pada saat lahir.
DO : Reflek
hisap lemah,
bayi tampak
lemah, reflek
bayi lemah
S : 37,10OC
RR : 80 x/menit

1 Juli 2017 DS : ibu klien Faktor Ketidakseimbangan

mengatakan biologis nutrisi kurang dari
bayinya tidak kebutuhan tubuh
mau menyusu
pada dirinya
DO : reflek
hisap lemah,
terdapat
keputihan pada
mukosa bibir,
bising usus
4x/menit
BB : 2400
gram< BB
normal bayi

1 Juli 2017 DS : Ibu klien Kegagalan Kekurangan

mengatakan mekanisme volume cairan
bayinya sering regulasi
BAK dan BAB
DO : turgor kulit
jelek, pada bibir
terdapat
keputihan pada
mukosa bibir,
bayi sering
BAK, bayi
terpasang infus
pada tangan
bagian kanan

1 Juli 2018 DS : - Penyakit Hipertermia

DO : suhu :
37,7oC, letargi,
bayi tidak dapat
mempertahankan
menyusu

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf
Dx Ditemukan Teratasi
1. Gangguan pertukaran 30 Juni
gas berhubungan 2017
dengan perubahan
membran alveolar-
kapiler yang ditandai
dengan dispnea,
hipoksia, nafas cuping
hidung, sianosis
2. Ketidakseimbangan 30 Juni
nutrisi kurang dari 2017
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
faktor biologis yang
ditandai dengan
membran mukosa pucat
3. Kekurangan volume
cairan berhubungan 30 Juni
dengan kegagalan 2017
mekanisme regulasi
yang ditandai dengan
membran mukosa
kering, peningkatan
suhu tubuh, penurunan
turgor kulit
4. Hipertermi
berhubungan dengan 30 Juni
penyakit yang ditandai 2017
denganbayi 4.tidak dapat
mempertahankan
menyusu, letargi

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Par
ggal/ Hasil af
jam
1 1. Setelah dilakukan 1. Monitor rata- 1. Untuk
Juli tindakan 1x24 jam rata irama, mengetahui
2017 diharapkan kedalaman dan dan
gangguan usaha untuk memonitor
ketidakefektifan pola bernafas. pernafasan
nafas dapat teratasi 2. Posisikan klien 2. Untuk
dengan kriteria hasil untuk mengatur
: memaksimal posisi klien
 1. RR : kan ventilasi agar lebih
60x/menit 3. Berikan mudah dalam
2. Menunjukka terapi oksigen bernafas
n fungsi paru 4. Lakukan 3. Untuk
yang normal penyedotan memberikan
dan bebas melalui oksigen sesuai
dari tanda- endotrakea atau terapi yang
tanda distres nasotrakea dibutuhkan
pernafasan – sebagaimana 4. Pengisapan
sesak (-) mestinya membantu
- Sianosis 5. Berikan mengeluarkan
(-) edukasi/penjelas sekresi yang
- Retraksi an kepada orang berlebihan dan
dinding tua bayi dengan pada
dada (-) baik. gilirannya
- Reaksi 6. Beri obat- membantu
diafragm obatan sesuai memperbaiki
a (-) perintah dokter pertukaran
gas.
5. Agar orang tua
bayi mengerti
dan paham
terhadap
tindakan yang
dilakukan oleh
2.Setelah dilakukan 1. Monitor tanda- perawat.
tindakan selama tanda vital dan 6. Untuk
1x24 jam diharapkan memonitor membantu
ketidakseimbangan kemampuan meningkatkan
nutrisi kurang dari bayi untuk volume nafas
kebutuhan tubuh menghisap
dapat teratasi dengan 2. Pemberian 1. Untuk
kriteria hasil : minuman pada mengetahui
1. bayi menunjukan waktu bayi tanda-tanda
penambahan berat berumur 3 jam vital dan
badan yang mantap dengan jumlah kemampuan
(20-30 g)/hari ciran pertama menghisap
2. otot kuat, lingkar kali 1-5 ml/jam bayi
lengan lebih dari 9,5 dan jumlahnya 2. Untuk
cm lingkar dada dapat ditambah mencegah bayi
lebih dari 33 cm sedikit demi kekurangan
sedikit setiap 12 cairan dan
jam. nutrisi akibat
3. Bila bayi belum dari reflek
dapat ASI, ASI menghisap
dipompa dan lemah
dimasukkan 3. Untuk
kedalam botol memenuhi
steril. kebutuhan ASI
4. Berikan bayi selama
 informasi mendapatkan
mengenai perawatan
manfaat intensiv
(kegiatan) 4. Agar ibu klien
menyusui baik dapat
fisiologis memberikan
maupun ASI selama
psikologis yang
5. Pemberian OGT dibutuhkan
bayi

3. Setelah dilakukan 1. Monitor status 1. Untuk

tindakan selama hidrasi mengetahui
1x24 jam diharapkan (kelembaban status hidrasi
Kekurangan volume membran klien
cairan dapat teratasi mukosa,nadi 2. Untuk
dengan kriteria hasil adekuat,tekanan memenuhi
: darah kebutuhan
1. mempertahankan ortostatik), cairan bayi
urine output sesuai 2. Berikan cairan 3. Melakukan
dengan usia dan oral OGT sesuai
BB,BJ, urin normal 3. Berikan prosedur
2. tekanan darah , penggantian 4. Untuk
nadi, suhu dalam OGT sesuai mensupport
keadaan normal output (50- keluarga agar
3. tidak ada tanda- 100cc/jam) mau
tanda dehidrasi, 4. Dorong membantu
elastisitas turgor keluarga untuk dalam
kulit baik, membran membantu pemberian
mukosa lembab, pasien makan nutrisi pada
tidak ada rasa haus 5. Kolaborasi bayi
yang berlebihan. dokter jika 5. Untuk
4. jumlah dan irama tanda cairan menentukan
pernafasan dalam berlebih muncul tindakan
batas normal memburuk. medis
(60x/menit) selanjutnya
5. elektrolit, Hb, jika terdapat
Hmt dalam batas keadaan yang
normal. memburuk

4. Setelah dilakukan 1. Monitor IWL , 1. Mengetahui

tindakan selama suhu dan penuruanan
1x24 jam diharapkan monitor warna suhu setelah
hipertermia dapat dan suhu kulit dilakukan
teratasi dengan tekanan darah, tindakan
kriteria hasil : nadi dan RR 2. Menurunkan
1. suhu tubuh dalam 2. Kompres pasien suhu tubuh
batas normal (36oC- pada lipat paha 3. Pakaian yang
37,5OC) dan aksila tipis akan
2. bebas dari 3. Tingkatkan menyerap
 kedinginan sirkulasi udara keringat
3. suhu tubuh stabil 4. Kolaborasikan 4. Memberikan
(36oC-37,5OC) pemberian obat penurun
4. termoregulasi dbn antipiretik panas
5. nadi dbn parasetamol
<1 bulan : 90-170
<1 tahun : 80-160
2 tahun : 80-120
6 tahun : 75-115
10 tahun : 70-110
14 tahun : 65-100
>14 tahun : 60-100
6. respirasi dbn
BBL : 30-50x/menit
Anak-anak 15-
30x/menit
Dewasa : 12-
20x/menit

D. IMPLEMENTASI
Tangg No. Implementasi Respon Paraf
al/jam Dx
1 juli 1. 1. Memonitor rata-rata 1. RR :
2017 irama, kedalaman dan 60x/menit
usaha untuk bernafas. Klien tidak
12.00 2. Memposisikan klien untuk rewel dan
memaksimal tampak lebih
kan ventilasi (posisikan tenang
kepala bayi agak sedikit 2. Ibu klien
tengadah) mau
3. Memberikan mengikuti
terapi oksigen (2 liter anjuran
dengan nasal kanul) perawat
4. Melakukan penyedotan 3. Klien tidak
melalui endotrakea atau rewel dan
nasotrakea sebagaimana pernafasan
mestinya mulai normal
5. Memberikan 4. Ibu klien
edukasi/penjelasan kepada mau
orang tua bayi dengan mendengarka
baik. n materi
6. Memberikan obat-obatan yang
 sesuai perintah dokter disampaikan
perawat
5. Ibu klien
mau bekerja
sama dalam
pemberian
obat terhadap
bayinya

1 Juli 2. 1. Memonitor tanda-tanda 1. Menunjukka

2017 vital dan memonitor n nadi
kemampuan bayi untuk 120x/menit,
12.00 menghisap RR : 30-
2. Memberikan minuman 60x/menit
pada waktu bayi berumur 2. Ibu klien
3 jam dengan jumlah mau
cairan pertama kali 1-5 memompa
ml/jam dan jumlahnya ASI
dapat ditambah sedikit menggunaka
demi sedikit setiap 12 jam. n alat yang
3. Bila bayi belum dapat sudah
ASI, ASI dipompa dan disediakan
dimasukkan kedalam 3. Ibu klien
botol steril. memahami
4. Memberikan informasi pentingnya
mengenai manfaat ASI untuk
(kegiatan) menyusui baik kesehatan
fisiologis maupun bayinya
psikologis 4. Ibu klien
5. Memberikan OGT setuju jika
nanti akan
diberikan
terapi
pemasangan
OGT

1 Juli 3. 1. Memonitor status hidrasi 1. Klien

2017 (kelembaban membran menunjukkan
mukosa,nadi keadaan
12.00 adekuat,tekanan darah membran
ortostatik), mukosa
2. Memberikan cairan oral lembab,
3. Berikan penggantian OGT tekanan
sesuai output (50- darah normal
100cc/jam) 2. Klien
4. Mendorong keluarga menunjukkan
untuk membantu pasien keadaan
makan yang lebih
 5. Mengkolaborasi dokter baik setelah
jika tanda cairan berlebih pemberian
muncul memburuk. cairan oral
3. Terpasang
OGT pada
bayi
4. Klien
mengikuti
anjuran
pengobatan
yang
dianjurkan
rumah sakit
sesuai
program
terapinya.

1 Juli 4. 1. Memonitor IWL , suhu 1. Menunjukka

2017 dan monitor warna dan n suhu
suhu kulit tekanan darah, normal (36-
12.00 nadi dan RR 37,5oC)
2. Mengompres pasien pada RR : 30-
lipat paha dan aksila 60x/menit,
(menggunakan air hangat) kulit
3. Meningkatkan sirkulasi berwarna
udara (memakaikan klien merah
dengan baju yang tipis dan normal
memperhatikan ventilasi
yang tersedia di ruangan
tersebut
4. Mengkolaborasikan
pemberian antipiretik
(pemberian parasetamol
10-15 mg/kgBB)

E. EVALUASI
Tangg No. Catatan Perkembangan Paraf
al/jam Dx
1 juli 1. S : ibu klien mengatakan tampak tenang
2017 lebih rileks dan tidak menangis karena
sesak nafas
O : RR : 60x/menit
Nadi : 120x/menit
A : masalah teratasi
P : pertahankan RR normal
1 Juli 2. S : Ibu klien mengatkan bahwa bayinya
2017 mau diberikan ASI
O : bising usus normal 3-5x/menit, bayi
menunjukan penambahan berat badan yang
mantap (20-30 g)/hari, otot kuat, lingkar
lengan lebih dari 9,5 cm lingkar dada lebih
dari 33 cm
A : masalah teratasi
P : pertahankan asupan ASI agar BB
menjadi normal
1 Juli 3. S : ibu klien mengatakan bibir bayinya
2017 sudah lembab
O : tidak ada tanda-tanda dehidrasi,
elastisitas turgor kulit baik (< 1 detik),
membran mukosa lembab
A : masalah teratasi
P : pertahankan intake cairan dan
perhatikan tanda- tanda dehidrasi
1 Juli 4. S : ibu klien mengatakan suhu tubuh
2017 bayinya menurun
O : klien tampak tenang dan tidak rewel
lagi.
A : masalah teratasi
P : pertahankan suhu normal.