LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN PADA KLIEN Ny.

R DENGAN STEMI (ST ELEVASI MIOKARD INFARK)
DI RUANG INTALASI GAWAT DARURAT RSUD UNGARAN
SEMARANG

Disusun Oleh :

Rela Atina

P1337420114038

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2017
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Ny. R
DENGAN STEMI (ST ELEVASI MIOKARD INFARK)
DI RUANG IGD RSUD UNGARAN KABUPATEN SEMARANG

Ruang : IGD RSUD Ungaran Kab. Semarang

Pengkajian dilakukan pada hari : Kamis, 16 Feb. 2017 / Pukul : 20.29 WIB

I. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Umur : 60 Tahun
Pendidikan : TDS
Alamat : Ngablak Bandarjo Ungaran Barat
Ruangan : IGD RSUD Ungaran
No RM : 2260xx
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Catatan Masuk : Klien datang ke RSUD Ungaran diantar oleh
anaknya.

II. Pengkajian Primer

1. Status jalan napas (airway)
Klien tidak mengalami sumbatan jalan nafas, tidak ada gargling, snoring,
maupun stridor, tidak ada penggunaan otot nafas tambahan
2. Status pernapasan (breathing)
Klien mengalami sesak nafas dengan jenis dispose, pola irama nafas klien
teratur, terdengar suara nafas wheezing RR= 38 x/m
3. Status sirkulasi (circulation)
Akral hangat, nadi teraba dengan frekuensi 160x/m, tekanan darah
200/100 mmHg, suhu tubuh 380C, gelisah (-), tidak terdapat sianosis.
simetris di seluruh ekstremitas, turgor kulit elastic.
4. Disability (fungsi persarafan)
Pupil isokor, dengan konjungtiva anemis, tingkat kesadaran klien
compos mentis dengan GCS (E4 M6 V5) 15 Composmentis, refleks cahaya
langsung (+), ekstremitas tidak mengalami paresis. Tidak ada tanda
lateralisasi.
5. Eksposure
Klien mengalami nyeri pada dada, dengan skala nyeri 4 dari rentang skala
1-10. Wajah klien tampak meringis kesakitan.
III. Pengkajian Sekunder
A. Riwayat Kesehatan
1. Data diperoleh dari : klien dan keluarga
2. Keluhan utama : klien mengeluh nyeri dada dan sesak nafas
Klien tampak meringis kesakitan
P : nyeri pada dada
Q : nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk.
R : nyeri pada dada
S : skala 4
T : hilang timbul
3. Riwayat keperawatan sekarang : klien datang ke IGD dengan keluhan
nyeri dada, batuk dan sesak nafas pada pukul 18.30 WIB. Klien
mengatakan mengalami nyeri pada dada, serta sesak nafas. Kemudian
keluarga klien membawa klien ke IGD RSUD Ungaran untuk
dilakukan tindakan supaya klien mendapatkan terapi obat. Saat di
IGD, klien di lakukan pengkajian, setelah itu klien di posisikan untuk
memaksimalkan ventilasi dan di berikan terapi oksigen 3 liter. Dan di
berikan terapi obat.
4. Riwayat keperawatan dahulu : klien mengatakan memiliki riwayat
penyakit jantung, dan pernah dirawat di rumah sakit.
5. Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan anggota keluarga
klien tidak ada yang menderita penyakit jantung, hipertensi, DM,
TBC, maupun penyakit menular yang lain.
B. Pengkajian Fisik
1. Sistem pernafasan:
Bentuk dada klien simetris, ada batuk, frekuensi nafas 38 x/menit
reguler, suara nafas wheezing, pola nafas tidak teratur dengan jenis
dispose.
2. Sistem kardiovaskuler:
Irama jantung ireguler, terdapat nyeri dada, nadi 160x/menit, TD
200/100 mmHg, ictus cordis tidak teraba.
3. Sistem persarafan:
Kesadaran klien komposmentis (GCS : E4 M6 V5) klien tidak
mengalami paresis/plegi, koordinasi gerak klien baik, tidak ada tanda
lateralisasi.
4. Sistem pengindraan
a. Penglihatan : bentuk mata normal simetris, pupil isokor, gerak
bola mata normal.
 b. Penciuman : bentuk simetris, tidak ada kelainan penciuman,
tidak ada polip.
c. Pendengaran : bersih, tidak ada penumpukan serumen,
pendengaran tidak ada gangguan.
5. Sistem perkemihan:
Klien tidak mengalami gangguan perkemihan, sehari berkemih 4-6
kali, warna kuning jernih, bau khas.
6. Sistem pencernaan :
a. Mulut :bibir klien sedikit kering, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, mulut tidak berbau, lidah bersih, mulut simetris.
b. Abdomial : tidak ada nyeri tekan abdomen, tidak ada asites,
klien dapat flatus, bising usus terdengar 15x/menit.
c. Bowel : klien BAB 1-2 kali/hari, konsistensi padat, bau
khas, warna kecoklatan

7. Sistem muskuloskeletal :
Klien dapat melakukan ROM aktif dengan bebas pada bagian
ektremitas bawah dan ekstremitas atas , tidak terdapat edema pada
eksstremitas.
5 5
5 5
8. Sistem integumen :
Akral hangat, turgor elastis, refile time <3detik, tidak terdapat luka di
kulit.
9. Sistem reproduksi :
Tidak terdapat gangguan
10. Sistem endokrin :
Klien tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan.

IV. Program Terapi

1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi intravena lasix 1x40 mg
3. Injeksi Ceftriaxone 2x1g
4. ISDN (tab) 5mg
5. Paracetamol 3x500 mg

V. DAFTAR MASALAH
No Tgl / Jam Data Fokus Masalah TTD
1. Rabu,16/2 DS: klien mengeluh Nyeri
/2017 dada terasa nyeri berhubungan
 20.35 DO: dengan iskemia
WIB Klien tampak meringis dan infark
Rela
kesakitan jaringan miokard
P : nyeri pada dada
Q: nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk.
R : nyeri pada dada
S : skala 4
T : hilang timbul
2. Rabu,16/2 DS: Pola nafas tidak
Klien mengatakan sesak
/2017 efektif
20.35 nafas
berhubungan
DO :
WIB Rela
- Klien tampak dengan gangguan
terengah engah perfusi jaringan
- TD : 200/100mmHg
- RR : 38x/menit
- N : 120x/menit
- S : 380C
- SpO2 : 90%

VI. RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl/ Dx Tujuan Intervensi TTD
Jam keperawatan
1 Rabu, Pola nafas Setelah 1. Posisikan
16/2/ tidak efektif dilakukan pasien untuk
2017 berhubungan tindakan memaksimal Rela
20.35
dengan keperawatan, kan ventilasi
WIB
gangguan diharapkan pola 2. Monitor
perfusi nafas klien respirasi dan
jaringan kembali normal status
dengan kriteria oksigen
hasil: 3. Monitoring
1. Mendemonstr Rela
tanda- tanda
asikan batuk
vital
efektif dan 4. Auskultasi
suara nafas suara nafas,
yang bersih, catat adanya
tidak ada suara
sianosis dan tambahan
dyspneu 5. Berikan
(mampu terapi O2
Rela
mengeluarka sesuai dengan
n sputum, indikasi
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak
ada pursed
lips)
2. Menunjukkan
jalan nafas
yang paten
(klien tidak
merasa
tercekik,
irama nafas,
frekuensi
pernafasan
dalam
rentang
normal, tidak
ada suara
nafas
VII.TINDAKAN KEPERAWATAN
Dx. Kep Tgl Tindakan Respon Ttd
/jam keperawatan
Pola nafas Rabu, 1. Memposisikan DS : Klien
mengatakan merasa
tidak 16/2/20 klien semi fowler
sedikit nyaman
efektif 17 untuk dengan posisi kepala Rela
20.40 sedikit ditinggikan.
berhubung memaksimalkan
WIB DO : Klien tidur
an dengan ventilasi.
setengah duduk
gangguan
perfusi
jaringan 2. Memonitor DS : Klien
mengatakan nafas
tanda-tanda vital masih terasa sesak.
klien.
DO : Klien tampak
3. Auskultasi suara masih terengah
nafas, catat adanya engah.

suara nafas TD : 200/100 mmHg

tambahan. RR : 38 x/menit
N : 120 x/menit
S : 380C
SpO2 : 90%

DS : Klien
mengatakan nafas
4. Memberikan masih terasa sedikit
terapi O2 sesuai sesak.

indikasi. DO : Klien terpasang

O2 kanul 3
liter/menit.
Nyeri Rabu, 1. Memantau atau DS :
berhubung 16/2/ mencatat Klien mengatakan
an dengan 2017 karakteristik dada masih terasa Rela
20.40
iskemia nyeri, catat nyeri
WIB
dan infark laporan verbal, P : nyeri pada dada
Q: nyeri terasa seper
jaringan petunjuk
-ti ditusuk-tusuk.
miokard nonverbal, dan
R : nyeri pada dada
respon S : skala 4
hemodinamik. T : hilang timbul
2. Mengkaji nyeri
DO :
yang dialami
Klien tampak
klien termasuk
meringis kesakitan
Rela
lokasi,
intensitas,
lamanya,
DS : Klien
kualitas, dan
mengatakan dada
penyebarannya.
3. Membantu klien masih terasa nyeri
DO : Klien tampak
melakukan
melakukan teknik
tekhnik
relaksasi
relaksasi nafas
dalam atau
distraksi,
Memberikan
lingkungan
yang tenang dan
anjurkan klien TD : 200/100 mmHg
untuk RR : 38x/ menit
beristirahat. HR : 110 x/menit
4. Mengobservasi
TD,HR, RR
5. Mengkolaborasi
dengan
 pemberian
analgetik sesuai
indikasi

VIII. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/ Diagnosa Evaluasi Sumatif Ttd

Jam
keperawatan
Rabu, Pola nafas S:
16/2/2 tidak efektif Klien mengatakan nafas masih terasa
017 berhubungan sesak. Rela
20.45
dengan O:
WIB
gangguan Klien tampak masih terengah engah.
perfusi TD : 200/100 mmHg
jaringan RR : 38 x/menit
N : 120 x/menit
S : 380C
SpO2 : 90%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intevensi
- Berikan terapi O2 sesuai dengan
indikasi
- Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
- Monitor respirasi dan status
oksigen
- Monitoring tanda- tanda vital

Rabu, Nyeri S:
16/2/2 berhubungan Klien mengatakan dada masih terasa
017 dengan nyeri
20.45
iskemia dan P : nyeri pada dada
WIB Q: nyeri terasa seper-ti ditusuk-tusuk.
infark jaringan Rela
R : nyeri pada dada
miokard S : skala 4
T : hilang timbul
O : Klien tampak meringis kesakitan
TTV :TD : 200/100 mmHg
RR : 38x/ menit
HR : 110 x/menit
Klien dapat melakukan teknik
relaksasi
A : Masalah nyeri belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi:
- Berikan lingkungan yang tenang
dan anjurkan klien untuk
beristirahat.
- Bantu melakukan tekhnik
relaksasi nafas dalam atau
distraksi
- Observasi TD, HR, RR,
perhatikan petunjuk non verbal.
- Kolaborasi dengan pemberian
analgetik sesuai indikasi