Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata, yang melihat

kejadian mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk di lantai/tempat yang lebih

rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka.
Fall risk assessment adalah penilaian faktor-faktor risiko yang menyebabkan pasien jatuh.
Penggunaan
Fall risk assessment di gunakan pada:
Pasien yang akan dirawat inap di rumah sakit
Pasien yang akan dipindahkan dari satu unit ke unit yang lain
Pasien yang dirawat inap lebih dari 2 minggu, dilakukan secara regular
Pasien dengan riwayat jatuh sebelumnya
Pasien yang kondisinya berubah menjadi lebih buruk
Setelah pergantian perawat
Risiko tinggi jatuh dengan injuri: ABCs
Age : usia 85 tahun
Bones : osteoporosis, riwayat fraktur, penggunaan kortikosteroid jangka lama, metastase
tulang
Coagulation abnormalities : kelainan pembekuan darah, kondisi yang menyebabkan
koagulopati, penggunaan antikoagulan
Surgery : amputasi ekstemitas, operasi besar abdomen atau thorax.
Yang Harus Diperhatikan
a. Usia
b. Riwayat Jatuh
c. Aktivitas ( ADL )
d. Defisit (Penglihatan, pendengaran )
e. Kognitif
f. Pola BAB dab BAK
g. Mobilitas /motorik
h. Pengobatan :
- Antihipertensi
- Hiploglikemik
- Antidepresan
- Neurotropik
- Sedatif, Diuretik
- Laxative

V. Assesmen Resiko Jatuh

1. Memonitor pasien sejak masuk
2. Memonitor dengan ketat pada pasien yang mempunyai risiko tinggi : memberikan tanda/
alert ( sesuai warna universal
3. Libatkan pasien atau keluarga dalam upaya pencegahan risiko jatuh
4. Laporan peristiwa pasien jatuh
7
BAB II
TINJAUAN TEORI
A.
Phlebitis
1.
Pengertian
Plebitis merupakan salah satu k
omplikasi dari pemberian therap
i
intra vena. K
omplikasi dari pemberian therapi
intra
vena bi
sa
bersifat
sistemik dan lo
k
al. Komplikasi sistemik lebih jarang terjadi, te
tapi
seringkali lebih serius di
banding komplikasi lo
kal, seperti
septikemia,
reaksi alergi, overload sirkulasi
dan emboli udara. Komplikasi lokal selain
phlebitis antara lain infiltrasi, trombophlebitis, hema
tom
a,
iritasi vena,
trombosis, occ
lusion, spasme ven
a
, reaksi vasovagal, dan kerusakan saraf,
tendon, ligamen
(Potter dan Perry, 2005
).
DAFTAR PUSTAKA
Alexander, M., Corrigan, A., Gorski, L. (2010). Infusion Nursing : An Evidence Based
Approach. Saunders Elsevier Inc.

Charney, P., & Malone, A. (2007). ADA Pocket Guide to Parenteral Nutrition. American
Dietetic Asociation : United State of America

Darmawan, I. (2008). Flebitis, apa penyebabnya dan bagaimana cara mengatasinya?.

Djojosugito, M Ahmad et. al. 2001. Buku Manual Pengendalian Infeksi Nosokomial di
Rumah Sakit. IDI, Jakarta.

Farichah, H., Djasri, H., Kuntjoro, T. (2006). Pengalaman dalam penyusunan Standar
Pelayanan Minimal RS Sebagai bagian dari persyaratan Badan Layanan Umum. Buletin
IHQN Volume II/Nomor. 03.

Hamilton, H. (200). Total Parenteral Nutrition : A Practical Guide for Nurses. Harcourt
Publisher: London.

Ian D, Bier. (2000;5(4):347-354). Peripheral Intravenous Nutrition Therapy ; Outpatient,

Office-Based Administration

Nassaji, M., & Ghorbani, R. (2007). Peripheral Intravenous catheter related phlebitis and
related risk factors. Singapore Medicine Journal 48 (8) : 733.

Potter, Patricia A. and Perry, Anne G. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Konsep,
Proses, dan Praktik. EGC, Jakarta

Royal College of Nursing. (2010). Standards for Infusion Therapy (3th ed). RCN IV forum.
Sharon Wienstein, Ada Lawrence Plumer, (2007). Principles and practice of intravenous
therapy, edisi 8. Lippincott Wiliams & Wilkins

Smeltzer, Suzanne C.(2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Editor Suzanne C. smeltzer. Alih Bahasa Monika Ester. EGC, Jakarta.

Mengukur Resiko Dekubitus

Sebenarnya untuk pengukuran sekala resiko dekubitus ada 3 tapi yang saya post cuman 2
karena ada sesuatu dan lain hal. jika emang perlu bisa hubungi saya,

Skala Gosnell untuk mengukur resiko dekubitus

Item Skor
Status mental
Sadar 1
Apatis 2
Bingung 3
Stupor 4
Tidak sadar 5
Kontinensia
1
Kontrol penuh
2
Kontrol sering 3
Kontrol minimal 4
Kehilangan control
Mobilisasi 1
Penuh 2
Agak terbatas 3
Sangat terbatas 4
Imobilisasi
Aktivitas 1
Ambulasi 2
Jalan dengan bantuan 3
Diatas kursi 4
Tirah baring
Nutrisi
1
Baik
2
Sedang 3
Buruk
Skor total

Skala Braden untuk mengukur resiko dekubitus

 Item Skor
Persepsi sensorik
Terbatas total 1
Sangat terbatas 2
Sedikit terbatas 3
Tidak ada gangguan 4
Kelembaban
1
Kelembaban kulit yang konstan
2
Sangat lembab
3
Kadang-kadang lembab 4
Jarang lembab
Aktivitas 1
Tirah baring 2
Diatas kursi 3
Kadang-kadang berjalan 4
Sering berjalan
Mobilisasi 1
Imobilisasi total 2
Sangat terbatas 3
Agak terbatas 4
Tidak terbatas
Nutrisi 1
2
Sangat buruk
3
Mungkin kurang
4
Cukup
Baik 1
Friksi dan gesekan 2
Masalah 3
Masalah yang berpotensi 4
Tidak ada masalah
Total skor

Risiko dekubitus jika skor total 16

UNTUK MEMPREDIKSI RESIKO LUKA DEKUBITUS Nama pasien:

_______________________ Nama Petugas: __________________ Tanggal
pengkajian : ____ ___ ___ _

1. Terbatas total 3. Terbatas ringan

. Tidak berespon
PERSEPSI 4. Norm
terhadap stimulasi 2. Sangat terbatas Berespon terhadap
SENSORY
nyeri, akibat perintah lisan, tetapi tidak
Kemampuan untuk Berespon te
penurunan tingkat Berespon hanya selalu dapat
merasakan adanya lisan. Tidak
kesadaran atau terhadap stimulus nyeri. menginformasikan adanya
tekanan sensori.
adanya sedasi Tidak mampu rasa nyeri atau kebutuhan
memberitahukan melakukan pergantian
 Atau Tidak mampu adanya nyeri kecuali posisi tubuh. Atau
merasakan nyeri dengan gerakan- Memiliki sedikit
hampir di seluruh gerakan gelisah. Atau gangguan untuk
tubuh Mengalami kelemahan merasakan nyeri atau
sensori yg ketidaknyamanan pada 1
menyebabkan atau 2 ekstrimitas.
gangguan merasakan
nyeri pada hamper
bagian tubuh.
1. Selalu basah
2. Sangat lembab
Kulit selalu 3. Kadang lembab 4. Lem
KELEMBABAN
basah/sangat lembab Kulit sering sekali
Derajad kelembaban
karena keringat yang basah/lembab, tapi Kulit kadang kala Kulit kering
kulit yang terpapar
berlebihan, urine, tidak selalu. Linen ditemukan lembab, linen penggantian
sumber kelembaban
dsb. Linen selalu harus selalu diganti perlu diganti setiap hari saja.
basah setiap kali setiap shift.
ganti posisi
2. Hanya mampu
duduk. 3. Mampu Berjalan
Kadang-kadang saja.
4. Mam
Tidak mampu berjalan
AKTIVITAS atau sangat terbatas. Mampu berjalan di siang
1. Bedrest Mampu Ber
Kemampuan Tidak mampu hari, tapi hanya sebentar
perawatan s
melakukan aktifitas menyangga beban saja dengan atau tanpa
sehari dan d
tubuh sendiri dan atau bantuan. Sebagian besar
sedikitnya s
harus dibantu untuk waktu dihabiskan di
berpindah ke kursi atau tempat tidur atau kursi.
kursi roda.
2. Sangat terbatas
3. Mengalami
1. Tidak mampu
Mampu Melakukan keterbatasan ringan.
MOBILITAS bergerak total. 4. Tida
beberapa gerakan
Kemampuan
ringan ekstrimitas atau Sering Melakukan
merubah dan Tidak mampu Mampu men
anggota tubuh lain, tapi gerakan walaupun hanya
mengontroposisi menggerakkan ekstrimitas d
tidak mampu sering gerakan kecil pada
tubuh ekstimitas atau dengan lelua
bergerak atau ekstrimitas atau anggota
bagian tubuh lain.
perubahan tubuh yang tubuh lain secara mandiri.
berarti secara mandiri
1. Sangat buruk 2. Kemungkinan 3. Adekuat 4. Sang
tidak adekuat.
Tidak pernah Menghabiskan lebih dari Menghabisk
menghabiskan Jarang mampu porsi makanan yang makanan ya
NUTRISI
makanan. Sangat menghabiskan porsi disajikan. Makan pernah men
Kebiasaan pola
jarang mampu makan yang disediakan, setidaknya 4 porsi protein Biasanya m
asupan nutrisi
menghabiskan 1/3 rata-rata hanya mampu (daging atau produk lain) atau lebih p
porsi makanan yang menghabiskan porsi. setiap hari. Kadang produk lain)
disiapkan. Makan Intake protein (daging menolak makanan tapi Kadang men
kurang dari atau sama atau produk lain) 3 kali menghabiskan supplement extra dianta
 dengan 2 kali menu sehari. Kadang yang diberikan. Atau Tidak memb
protein (daging atau mengkonsumsi Dalam th/ nutrisi melalui supplement.
produk lain) dalam makanan supplement. TPN yang komposisinya
sehari. Minum Atau Mengkonsumsi memenuhi hamper seluruh
sedikit. Tidak mau makanan cair atau kebutuhan nutrisinya.
mengkonsumsi melalui NGT namun
supplement diet yang jumlahnya tidak
berbentuk cair. Atau optimal.
Pasien NPO dan
atau hanya mendapat
cairan/IV selama
lebih dari 5 hari.
1. Bermasalah
2. Potensial
Perlu bantuan total
mengalami masalah.
atau sebagian untuk
bergerak.
Mampu bergerak tapi
Mengangkatnya pasti
lemah dan perlu 3. Tidak ada masalh
akan disertai gesekan
bantuan minimal. yang terlihat.
pada linen. Sering
Selama pergerakan,
melorot ketika duduk
kulit mungkin Bergerak di kursi dan
di kursi atau di
menalami gesekan tempat tidur secara
tempat tidur, perlu
GESEKAN DAN sedikit atau banyak mandiri dan memiliki
bantuan maksimum
SHEAR pada permukaan linen, cukup kekuatan untuk
untuk
kursi, ikatan, atau mengangkat tubuhnya
mengembalikan ke
permukaan lain. pada saat bergerak.
posisi semula.
Relative mampu Mampu duduk dengan
Mengalami spastic,
mempertahankan posisi baik di kursi dan tempat
korntraktur atau
yang baik pada saat tidur.
kejang yang
duduk di kursi atau
menyebabkan kulit
tempat tidur, tapi
hamper selalu
kadang-kadng juga
mengalami gesekan
melorot ke bawah.
ke linen atau
permukaan lain.

Total score PROTOKOL BERDASARKAN TINGKAT RESIKO SKALA BRADEN

BERESIKO (SKORE 15 18)*

MANAGEMEN KELEMBABA
Sering rubah/ganti posisi
Remobilisasi maksimal Gunakan produk pelindun
Tangani adanya masalah kelembaban yang berlebihan, nutrisi dan Gunakan popok yang mam
friksi serta shear Tangani penyebab bila m
Gunakan tempat tidur/kursi yang tepat jika pasien bedrest atau Berikan cairan, pasang be
lama duduk di kursi

RESIKO SEDANG (SKORE 13-14)* MANAGEMEN NUTRISI

 Buatkan jadwal ganti posisi Tingkatkan intake protein
Gunakan bantaln busa untuk posisi lateral 30o Tingkatkan intake kalori u
Gunakan tempat tidur yang baik Berikan supplement deng
Remobilisasi maksimal. C, E)
Lindungi tumit Respon segera untuk men
Tangani adanya masalah kelembaban yang berlebihan, nutrisi dan Konsultasi dengan tim giz
friksi serta shear

RESIKO TINGGI (SKORE 10-12)

Tingkatkan frekuensi perubahan posisi MANAGEMEN GESEKAN DA

Berikan supplement dg interval yang cepat
Gunakan tempat tidur atau kursi yang baik Tinggikan sandaran tidak
Gunakan bantaln busa untuk posisi lateral 30o Gunakan trapeze jika
Remobilisasi maksimal Gunakan linen untuk men
Lindungi tumit Lindungi siku dan tumit y
Tangani adanya masalah kelembaban yang berlebihan, nutrisi dan
friksi serta shear

RESIKO SANGAT TINGI

PENERAPAN PRINSIP-PRIN
SEMUA TINDAKAN DIATAS
TIDAK MELAKUKAN M
DITAMBAH PADA KULIT DI TONJOLAN T
TIDAK MENGGUNAKA
Gunakan pressure-releiving Pertahankan status cairan
Hindari kekeringan pada
Penggunaan kasur relieving surface tidak menggantikan jadwal
perrubahan posisi
*) jika ada factor resiko mayor, gunakan pedoman tingkat selanjutnya Factor resiko mayor diantara

Lanjut usia
Demam
Intake protein yang rendah
Tekanan diastolic dibawah 60 mmhg
Ketidakstabilan hemodinamik