FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
1. Identitas Pasien
1) Nama Inisial : Tn. D
2) No RM :
3) Usia : 58th
4) Status Perkawinan : menikah
5) Pekerjaan : swasta
6) Agama : islam
7) Pendidikan : SD
8) Suku : sunda
9) Alamat Rumah : Antapani tengah
10) Sumber Biaya : JKN
11) Tgl Masuk RS : 24 10- 2017 tanggal dikaji 27 10 - 2017
12) Diagnosa Medis : CKD
2. Identitas Penanggungjawab
1) Nama : Ny.M
2) Umur : 50th
3) Hubungan dgn klien: Istri
4) Pendidikan : SMP
5) Alamat : Antapani tengah

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Sesak
b. Riwayat Kesehatan Saat pengkajian (PQRST)
Setelah dilakukan pengkajian oleh perawat pada tgl 27 oktober 2017
pukul 18.00 WIB klien mengeluh sesak di sertai dahak, sesak
 bertambah pada saat malam hari dan berkurang pada saat siang hari,
kualitas nafas cepat disertai sedikit reaksi dinding dada, sesak kilen
terus menetap kadang mengganggu ketika tidur, sesak di rasakan di
dada. Kadang kadang hilang kadang kadang kembali. Pasien
mengatakan jika berjalan jauh tidak kuat membuatnya merasa Lelah
dan sesak.

c. Riwayat Kesehatan Lalu

Setelah dilakuakan pengkajian kilen mengaku memiliki darah tinggi
6 tahun yang lalu, control tapi tidak teratur karena tidak ada
perbaikan

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Gambar :

Ket :
Klien mengatakan mempunyai penyakit hipertensi dan klien punya
turunan yang memiliki hipertensi juga yaitu dari ibu dan neneknya

e. Riwayat Psikososial dan Spiritual

1. Support system
Klien mengatakan dukungan keluarga dan fasilitas kesehatan
sngt baik terbukti dengan istri sering dating menjenguk
 2. Komunikasi
Klien mengatakan pola interaksi social tidak mengganggu
dengan siapapun saat sakit
3. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit
Klien mengaku sering berdoa dan menjalankan shalat saat sakit

f. Lingkungan
1. Rumah
Kebersihan : bersih
Polusi : tidak ada polusi
2. Pekerjaan
Kebersihan : bersih
Polusi : jauh dari polusi
Bahaya :-

g. Pola kebiasaan sehari hari sebelum dan saat sakit

Kebiasaan Sebelum Di RS
masuk RS
1. Pola Nutrisi
a. Asupan Oral Oral
b. Frekuensi Makan 3x sehari 3x sehari porsi
c. Nafsu Makan
porsi besar sedikit
d. Makanan
Baik Baik
Tambahan Buahn buahan Buahn buahan
e. Makanan Alergi
f. Perubahan BB Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
dalam 3 bulan
terakhir
2. Pola Cairan
a. Asupan Oral Oral
b. Jenis Air putih dan Air putih
c. Frekuensi Dibatasi 4 gelas
kopi
d. Volume 500 ml
8 gelas
 1,5 liter
3. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi 4-5 x/ hari Terpasang kateter
b. Jumlah Output Banyak 500 1000ml
c. Warna Kuning jeruk Kuning agak
d. Bau Has
keruh
e. Keluhan Tidak ada
Has
Tidak ada
BAB
a. Frekuensi 1x sehari 1 x sehari kadang
kadang
b. Warna Kuning
Kuning
c. Bau Has
Has
d. Konsistensi Lembek
Lembek
e. Keluhan Tidak ada
Tidak ada
f. Penggunaan obat Tidak ada
Tidak ada
pencahar
4. Insesible Water Loss
5. Pola Personal Hygiene
a. Mandi 2x sehari 1 x sehari
b. Oral Hygiene 3 x sehari 1 x sehari
c. Cuci Rambut 2 x sehari Belum pernah
6. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur 10 jam 9 jam
b. Waktu
Siang 2 jam 1 jam
Malam 8 jam 8 jam
c. Kebiasaan Tidak ada Mendengarkan
sebelum tidur radio
Penggunaan
obat tidur Tidak ada
Kegiatan lain Tidak ada
d. Kesulitan dalam Tidak ada
Tidak ada
tidur Tidak ada
Menjelang Sesak
Tidak ada
tidur Ada karna gaduh
Sering Tidak ada

terbangun sesak
Merasa tidak Tidak ada
sesak
nyaman
 setelah tidur
7. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Kegiatan dalam Duduk
pekerjaan
10 jam
b. Waktu bekerja
Menonton tv
c. Kegiatan waktu
luang Tidak ada
d. Keluhan dalam
Tidak ada
beraktivitas
e. Olah Raga
Jenis
Frekuensi
f. Keterbatasan Sendiri Di bantu
dalam hal : Sendiri Dibantu
Mandi
Menggunaka sendiri Dibantu

n pakaian
Berhias
8. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok Tidak Tidak
b. Minuman Keras Tidak Tidak
c. Ketergantungan amlodipin
Obat
9. Pola Persepsi - kognitif
a. Gambaran
pengindraan
Buram
Penglihatan Normal
Penciuman Normal
Pendengar Normal
Perasa Normal
Peraba Memakai
b. Penggunaan alat
kacamata - +
bantu indra
10. Pola konsep diri persepsi diri
a. Keadaan Sosial
b. Identitas Klien
Personal mengetahui
c. Keadaan Fisik
identitasnya
Klien
d. Harga Diri
menyadari
 keadaan
e. Ancaman
fisiknya
Terhadap Kline tidak
Konsep Diri merasa harga
f. Riwayat
dirinya rendah
berhubungan
Klien tidak
dengan masalah
merasakan
fisik dana tau
adanya
psikologi
g. Data ancaman
pemeriksaan
Tidak ada
fisik yang
berkaitan.
Tidak ada
11. Pola Hubungan dan Peran
a. Gambaran Klien berperan Sebagai ayah
tentang peran sebagai ayah
berkaitan
dengan keluarga,
Puas
Puas
teman, kerja
b. Kepuasan
/ketidakpuasan
Baik
Baik
menjalankan
Sangat penting
peran Sangat penting
c. Efek terhadap
Dukungan untuk
Dukungan
status kesehatan
sehat selalu ada
d. Pentingya keluarga selalu
keluarga ada Tn,D
e. Struktur dan
Tn, D
dukungan
keluarga Bersama istrinya
f. Proses
Bersama
pengambilan
Baik
istrinya
keputusan
 keluarga
g. Pola Baik Istri
membesarkan
Tidak ada
anak Istri
h. Hubungan
Tidak ada
dengan orang
lain
i. Orang terdekat
dengan klien
j. Data
pemeriksaan
fisik yang
berkaitan
12. Pola Reproduksi Seksualitas
a. Masalah atau Tidak ada
perhatian
seksual Jumlah anak 3
b. Menstruasi,
jumlah anak,
jumlah Tidak dikaji
suami/istri
Tidak dikaji
c. Gambaran
perilaku seksual
d. Pengetahuan
yang
berhubungan Tidak dikaji
dengan
Tidak dikaji
seksualitas dan
reproduksi
e. Efekterhadap
kesehatan Tidak dikaji
f. Risayat yang
berhubungan
dengan masalah
 fisik dana tau
psikologi
g. Data
pemeriksaan
fisik yang
berkaitan
13. Pola Toleransi Terhadap Stress - Koping
a. Sifat pencetus Tidak ada
stress yang
dirasakan baru
Tidak ada
baru ini
b. Tingkat stress
Tidak ada
yang dirasakan
c. Gambaran
respons umum
Tidak ada
dan khusus
terhadap stress
d. Strategi
mengatasi stress Tidak ada
yang biasa
digunakan dan Tidak ada
keefektifannya
e. Strategi koping
yang biasa
Tidak ada
digunakan
f. Pengetahuan dan
penggunaan
tekhnik
manajemen
stress
g. Hubungan
antara
manajemen
stress dengan
 keluarga
14. Pola Keyakinan Nilai
a. Latar belakang Sunda
budaya/ etnik
Tidak ada
b. Status ekonomi,
prilaku
kesehatan yang
berkaitan
Bahagia dunia
dengan
akhirat
kelompok,
budaya/ etnik
c. Tujuan Sangat penting
kehidupan bagi
pasien Tidak ada
d. Pentingnya
agama/
spiritualitas
e. Dampak Tidak ada
masalah
kesehatan
terhadap
spiritualitas
f. Keyakianan
dalam budaya
yang dapat
mempengaruhi
kesehatan

III. Pengkajian Fisik

Kesadaran (GCS) : Compos Mentis, E : 4 M : 6 V : 5
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Nadi : 63x/mnt
Respirasi Rate : 28x/mnt
Suhu : 36C
TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS
Pemeriksaan Fisik Head To Toe :
1) Kepala
Bentuk simetris tidak terdapat benjolan dan nyeritekan
2) Rambut
Warna abu abuterihat bersih tidak lengket
3) Mata
Simetris tidak terdapat kotoran pada mata, konjungtiva anemis,
sklera bersih, retina berwarna agak abu, reflek pupil normal,
memakai kacamata plus min, tidak terdapat nystagmus dan ptosis
4) Telinga
Simetris tidak ada kotoran , tidak ada nyeri tekan, pendengaran baik

5) Hidung
Simetris, bersih, tidak terdapat polip, tidak ada nyeri tekan, tes
penciuman baik, tidak ada cuping hidung
6) Mulut
Mulut bersih, mukosa lembab, warna normal, tidak terdapat karies
gigi depan bawah sudah tidak utuh, tidak terdapat stomatitis dan
tidak terdapat karies, uvula normal.
7) Leher
Tidak adanya pembengkakan jvp, tidak terdapat benjolan, tidak ada
nyeri saat menelan
8) Dada
Bentuk simetris, tidak terdapat pembengkakan, terdapat bunyi s3,
suara nafas normal, palpasi tidak terdapat nyeri tekan, palpasi
terdapat pembesaran pada jantung.
9) Abdomen
 Bentuk simetris auskultasi bisisng usus normal, palpasi tidak
terdapat nyeri tekan lepas, ginjal teraba, tidak terdapat distensi
kandung kemih
10) Genital
Bentuk normal bersih tidak terdapat pengeluaran, tidak ada nyeri
pada saat berkemih
11) Ekstremitas Atas dan Bawah
Tangan : Kekuatan otot normal, crt < 2 detik, tidak terdapat edema
Kaki : kekuata otot normal terdapat kebas pada kaki kanan,
terdapat pitting edem derajat 1.

B. PEMERIKSAAN DAN PENATALAKSANAAN

1. Pemeriksaan Penunjang
- Radiologi Thorax : - Bronkopneumonia
- Kardiomegali tanpa bendungan paru
- EKG : Sinus rhytm deviasi Q, atrium fibrilasi
2. Pemeriksaan Laboratorium
N Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
o
Ureum HH 228.0 Mg/dL 15,0 50,0
Kreatinin HH 9,16 Mg/dL 0,70 1,30
Natrium 141 Mg/dL 135 153
Kalium 3,4 Mg/dL 3,6 5,5
Magnesium 2,0 Mg/dL 1,8 2,4
Kalsium 4,37 Mg/dL 4,7 5,2

3. Penatalaksanaan Medis
a. Pemasangan hapcup
b. Pemasangan kateter urine

4. Pemberian obat
- Furosemid 1 x 60 IV
- Amlodipine 1 x 10 mg PO
 - Candesartan 1 x 15 mg PO
- Bicnat 3 x 50 PO
- Cal 6s 3 x 60 PO
- As Fokat 1 x 5 PO

C. ANALISA DATA
No. Symptom Etiologi Problem
1. DS: Ketidakefektifa
- klien mengeluh
pola nafas
sesak di sertai
dahak
- klien mengatakan
sesak bertambah
pada saat malam
hari dan berkurang
pada saat siang
hari
- klien mengatakan
sesak di rasakan di
dada kadang hilang
dan kadang
kembali
DO:
- kualitas nafas
cepat disertai
sedikit reaksi
dinding dada
- tanda-tanda vital
TD: 150/100
mmHg
N: 63x/mnt
RR: 28x/mnt
S: 36 C
- radiologi thorax:
 broncopneumonia
dan kardiomegali
tanpa bendungan
paru
2. DS: Intoleransi
- Pasien mengatakan
Aktivitas
jika berjalan jauh
tidak kuat
membuatnya
merasa Lelah dan
sesak.

DO:
- Konjungtiva
terlihat anemis
- EKG: sinus rhytem
deviasi Q, atrium
fibrilasi

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d kelelahan
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum

E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
o. Keperawatan
1. Ketidakefektifan Tupan: 1. Kaji 1. Untuk
pola nafas b.d sesak nafas respirasi mengetahu
kelelahan hilang (frekuens i pola
Tupen:
i, nafas
DS: setelah
kedalam pasien
- klien
dilakukan 2. Dapat
an)
mengeluh
tindakan 2. Posisika membuka
 sesak di keperawatan n pasien jalan nafas
3. Agas
sertai dahak selama 2 x semi
- klien oksigen
24 jam, fowler
mengatakan 3. Kolabora pasien
sesak
sesak si terpenuhi
berkurang
bertambah dengan
dengan
pada saat pemberia
kriteria
malam hari n
hasil:
dan 1. tidak ada oksigen
berkurang retaksi
pada saat dinding
siang hari dada
- klien 2. RR: 24x/
mengatakan menit
sesak di
rasakan di
dada
kadang
hilang dan
kadang
kembali
DO:
- kualitas
nafas cepat
disertai
sedikit
reaksi
dinding
dada
- tanda-tanda
vital
TD:
 150/100
mmHg
N: 63x/mnt
RR:
28x/mnt
S: 36 C
- radiologi
thorax:
broncopneu
monia dan
kardiomega
li tanpa
bendungan
paru
2. Intoleransi Tupan: 1. Kaji 1. Untuk
aktivitas b.d pasien dapat respon membantu
kelemahan umum beraktivitas pasien mengkaji
dengan baik terhadap responpsik
DS:
aktivitas, ologi
- Pasien Tupen:
perhatika terhadap
mengatakan setelah
n adanya stress
jika dilakukan
perubaha aktivitas
berjalan tndakan
n tanda dan bila
jauh tidak keperawatan
vital, muncul
kuat selama 2x24
dispneu, berarti
membuatny jam, pasien
nyeri terjadi
a merasa dapat
dada, kelebihan
Lelah dan beraktivitas
kelelaha aktivitas
sesak. dengan
DO: n yang
kriteria
- Konjungtiv
berlebiha 2. Untuk
hasil:
a terlihat
1. Pasien n mengurang
anemis 2. Intruksik
mampu i
- EKG: sinus
an pasien
berpartisi penggunaa
 rhytem pasi tentang n energid
deviasi Q, dalam cara an
atrium aktivitas oenghem membantu
fibrilasi yang atan keseimban
diinginka energi gan antara
n dan suplai dan
dilakuka kebutuhan
n oksigen
3. Mendoron
aktivitas
g
secara
memandiri
perlahan
3. Dorong kan pasien
pasien dalam
untuk beraktivita
melakuk s
an
aktivitas
secara
bertahap
jika
dapat
ditolelir,
beri
bantuan
sesuai
dengan
kebutuha
n

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N Diagnose Hari/tgl/j Implementasi Respon Par
o keperawatan am af
1. Ketidakefektifan Sabtu 1. Kaji Pasien
28
pola nafas b.d respirasi sangat
Oktober
kelelahan (frekuensi, koperat
2017
kedalaman) if saat
Pukul
DS: 2. Posisikan
diberik
- klien 19.00
pasien
an
mengeluh
semi
interve
sesak di
fowler
nsi
sertai dahak 3. Kolaborasi
- klien
dengan
mengatakan
pemberian
sesak
oksigen
bertambah 4. Ajarkan
pada saat batuk
malam hari efektif
dan
berkurang
pada saat
siang hari
- klien
mengatakan
sesak di
rasakan di
dada kadang
hilang dan
kadang
kembali
DO:
- kualitas nafas
cepat disertai
sedikit reaksi
 dinding dada
- tanda-tanda
vital
TD: 150/100
mmHg
N: 63x/mnt
RR: 28x/mnt
S: 36 C
- radiologi
thorax:
broncopneum
onia dan
kardiomegali
tanpa
bendungan
paru
2. Intoleransi aktivitas Sabtu 1. mengkaji pasien
28
b.d kelemahan respon menger
Oktober
umum pasien ti saat
2017
terhadap diberik
Pukul
DS:
aktivitas, an
- Pasien 20.00
perhatikan interve
mengatakan
adanya nsi
jika berjalan
perubahan
jauh tidak
tanda vital,
kuat
dispneu,
membuatnya
nyeri dada,
merasa Lelah
kelelahan
dan sesak.
DO: yang
- Konjungtiva
berlebihan
terlihat 2. mengintruksi
anemis kan pasien
EKG: sinus rhytem
tentang cara
deviasi Q, atrium
oenghematan
 fibrilasi energi dan
dilakukan
aktivitas
secara
perlahan
3. mendorong
pasien untuk
melakukan
aktivitas
secara
bertahap jika
dapat
ditolelir, beri
bantuan
sesuai
dengan
kebutuhan

G. CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Hari/tgl/jam SOAP paraf
keperawatan
Ketidak efektifan Sabtu S: pasien mengatakan masih
bersihan jalan 28/10/17 merasakan sesak tetapi
18:00 WIB
nafas b.d sekret sedikit
O: tidak ada retensi dada
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
ketidak efektian bersihan
jalan nafas
I: Kaji respirasi (frekuensi,
 kedalaman)
1. Posisikan pasien semi
fowler
2. Kolaborasi dengan
pemberian oksigen
Ajarkan batuk efektif
Intoleransi Sabtu S: klien mengatakan masih
aktivitas b.d 28/10/17 lemas saat berjalan ke WC
19:30 WIB O:
kelemahan umum
- klien masih terlihat
sesak
- konjungtiva anemis

A:masalah keperawatan
intoleransi aktifitas bekum
teratasi
lnjutkan intervensi
intoleransi aktifitas
I: Kaji respon pasien
terhadap aktivitas,
perhatikan adanya
perubahan tanda vital,
dispneu, nyeri dada,
kelelahan yang berlebihan
1. Kaji respon pasien
terhadap aktivitas,
perhatikan adanya
perubahan tanda vital,
dispneu, nyeri dada,
kelelahan yang
berlebihan
2. Intruksikan pasien
tentang cara
oenghematan energi
 dan dilakukan
aktivitas secara
perlahan
3. Dorong pasien untuk
melakukan aktivitas
secara bertahap jika
dapat ditolelir, beri
bantuan sesuai dengan
kebutuhanIntruksikan
pasien tentang cara
oenghematan energi
dan dilakukan
aktivitas secara
perlahan
4. Dorong pasien untuk
melakukan aktivitas
secara bertahap jika
dapat ditolelir, beri
bantuan sesuai dengan
kebutuhan
Ketidak efektifan Minggu S: pasien mengatakan sudah
29/10/17
bersihan jalan tidak merasakan sesak lagi
09:00 WIB
O:
nafas b.d sekret
- tidak ada retensi dada
- RR normal
- Klien sudah tidak
terpasang Oksigen
A: masalah keperawatan
ketidak efektifan bersihan
jalan nafas teratasi
P: Hentikan intervensi
Intoleransi Minggu S: klien mengatakan masih
29/10/17
aktivitas b.d lemas saat berjalan ke WC
09:30 WIB
O:
kelemahan umum
- konjungtiva anemis
 - klien terlihat lemas

A:masalah keperawatan
intoleransi aktifitas bekum
teratasi
P: lnjutkan intervensi
intoleransi aktifitas
1. Kaji respon pasien
terhadap aktivitas,
perhatikan adanya
perubahan tanda
vital, dispneu, nyeri
dada, kelelahan yang
berlebihan
2. Kaji respon pasien
terhadap aktivitas,
perhatikan adanya
perubahan tanda
vital, dispneu, nyeri
dada, kelelahan yang
berlebihan
3. Intruksikan pasien
tentang cara
oenghematan energi
dan dilakukan
aktivitas secara
perlahan
4. Dorong pasien untuk
melakukan aktivitas
secara bertahap jika
dapat ditolelir, beri
bantuan sesuai
dengan
 kebutuhanIntruksika
n pasien tentang cara
oenghematan energi
dan dilakukan
aktivitas secara
perlahan
5. Dorong pasien untuk
melakukan aktivitas
secara bertahap jika
dapat ditolelir, beri
bantuan sesuai
dengan kebutuhan