LAPORAN KASUS

................... PADA AN.R

RUANGAN ANTERIUM

DI SUSUN OLEH :
NAMA : Dian Rohaeni
NIM : 4006170010

PEMBIMBING KLINIK

( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG
2017
 LAPORAN KASUS
PADA ANAK

Nama Bayi : ......................... Tanggal dirawat : .........................

Jenis Kelamin : ......................... Tanggal pengkajian : .........................
Tanggal Lahir/ Usia : ......................... Alamat : .........................

Pekerjaan Orang Tua : .........................

Pendidikan Orang Tua : .........................
Usia Orang Tua : .........................
Diagnosa Medis : .........................

Riwayat bayi : .........................

APGAR score 1” : ......................... 5” : .........................
Usia gestasi : .........................
Berat badan : ......................... Panjang badan : .........................
Komplikasi Persalinan ( ) ada ( ) tidak ada
( ) aspirasi mekonium ( ) DJJ normal
( ) ketuban pecah dini ( ) prolaps tali pusat lilitan tali pusat
Masalah lain: : .........................
Riwayat Ibu
Gravid: ......................... partus: ......................... Abortus : .........................
Jenis Persalinan ( ) pervaginum ( ) section cesarea Alasan:
Komplikasi kehamilan ( ) ada ( ) tidak ada
( ) perawatanatenal ( ) rupture plasenta/ plasenta previa
( ) preeclampsia ( ) suspect sepsis
( ) Persalinan premature ( ) persalinan postmatur
Masalah lain : .........................

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

TTV RR: ......................... HR: ......................... Suhu: ......................
Tingkat kesadaran : ......................... Nyeri (0-10)
Kepala/ Leher
Fontanel anterior ( ) lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Cekung ( ) menonjol
Sutura Sagitalis ( ) tepat ( ) terpisah
( ) menjauh ( ) Menumpang tindih
Molding ( ) caput succedanaeum ( ) cephalhematoma
Gambaran Wajah ( ) Simetris ( ) Asimetris
Mata ( ) Bersih ( ) Sekresi
Sclera: ...... Jarak interkantus: ...
Bibir ( ) labioschizis ( ) palatoschizis ( ) labiopalatoschizis
Telinga ( ) normal ( ) abnormal
Hidung ( ) simetris ( ) asimetris
( ) sekresi ( ) napas cuping hidung
Toraks ( ) simetris ( ) asimetris
Suara Nafas ( ) veskuler ( ) ronkhi ( ) wheezing
( ) sama ka-ki ( ) tidak sama ka-ki Lingkar dada: ...
Respirasi ( ) spontan ( ) tidak spontan
Alat bantu nafas ( ) nasal kanul ( ) O2/ incubator
Konsentrasi O2: ......................... liter/mnt
Jantung ( ) sinus rhythem ( ) murmur ( ) PMI, lokasi
Capillary refill : .........................
Abdomen ( ) lunak ( ) tegas ( ) lingkar perut
( ) datar ( ) cembung
Liver ( ) teraba ( ) tidak teraba
Kulit
Warna ( ) pink ( ) pucat ( ) jaundice
Sianosis pada ( ) kuku ( ) periorbital ( ) seluruh tubuh
Kemerahan (rash) ( ) ada ( ) tidak ada
Lanugo ( ) ada ( ) banyak ( ) sedikit
genital ( ) perempuan ( ) laki-laki normal
normal
( ) abnormal Sebutkan : .........................
Anus ( ) paten ( ) imperforate
Extremitas ( ) gerakan bebas ( ) ROM terbatas
Reflek ( ) Rooting ( ) sucking
( ) graspinng ( ) moro

RIWAYAT SOSIAL
Struktur Keluarga:

Suku: ......................... Agama: ......................... Bahasa utama: .........................

Perncanaan makanan bayi: ......................... Masalah sosial yang penting: ........................

Hubungan orang tua dengan bayi:

ibu Tingkah laku Ayah
() Menyentuh ()
() Memeluk ()
() Berbicara ()
() Berkunjung ()
() Memanggil nama ()
() Kontak mata ()

Orang terdekat yang dapat dihubungi: .........................

Orang tua berespon terhadap penyakit ( ) ya ( ) tidak
Respon: .........................
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ( ) ya ( ) tidak
Respon : .........................
Riwayat Anak lain
no Jenis kelamin anak Riwayar kelahiran Riwayat imunisasi
1
2
3
Pemeriksaan Diagnostik

Analisis data

Prioritas masalah
A. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

 D. IMPLEMENTASI

NO Dx Keperawatan Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

 E. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf