ASUHAN KEPERAWATAN TUMOR MANDIBULA

RUANGAN LONTARA 3 ATAS BELAKAG DI RUMAH SAKIT

DR WAHIDIN SUDIROHUSODO

OLEH
FIDYAH FITRASARI NUGRAHA
21.04.049

CI Lahan CI Institusi

(………………………) (…………………….)

YAYASAN PERAWAT SELAWESI SELATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES PANAKUKANG
MAKASSAR
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkaji : Fidyah Fitrasari Nugraha NIM : 21.04.049

Ruangan : Lontara 3 Atas belakang Tanggal Pengkajian : selasa 01/02/2022
Kamar : 8/6 Waktu Pengkajian : 15.20
Tanggal masuk RS : 23/01/2022 Auto Anamnese
Allow Anamnese
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama inisial : Ny. S
Tempat/tanggal lahir (Umur) : Paranyeling 11-11-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Sudah menikah
Jumlah anak :-
Agama/Suku : Islam/Makassar
Warga Negara : indonesia
Bahasa yang digunakan : indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : ujung loe bulukumba
B. Penanggung jawab pasien
Nama :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : √ IRJ Dokter Praktek
B. Diagnosa medik
saat pengkajian : Tumor Mandibula
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak lemah
Penggunaan alat medik : Terpasang Infus RL
B. KELUHAN UTAMA : Klien mengatakan ada benjolan pada gusi sejak 1 bulan yang
lalu, kemudian membesar seperti bola tenis, benjolan di sertai dengan nyeri, dan klien
terasa lemas, dan klien mengatakan cemas dengan kondisi penyakitnya dan cemas
dengan rencana operasinya, tampak ada luka post op disertai nyeri Skala 3 NRS
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran :
Kualitatif : √ Compos mentis Somnolen Koma
Apatis Soprocoma
Kuantitatif:
SKALA COMA GLASGOW : RESPON MOTORIK : 6
RESPON BICARA : 0
REPON MEMBUKA MATA : 4
Tremor : Positif √ Negatif
2. Tekanan darah :130/80mmHg
3. Suhu : 36,1℃
4. Nadi : 68 ×/menit
5. Pernafasan : 18 ×/menit
6. Spo2 : 100%
Irama : √ Teratur Kusmaul Cheyne – Stokes
Jenis : √ Dada Perut
D. PENGUKURAN
Tinggi badan : 155 Cm
Berat badan : 50 Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 20,8 Kg/m²
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
Riwayat kesehatan sekatang :
 1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan senang berkumpul bersama keluarga
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : saat ini klien mengeluh lemas
2. Data Objektif
Observasi
3. Kebersihan Rambut : rambut ada Nampak berminyak
4. Kulit : elastis, terhidrasi
 Kebersihan kulit : bersih
5.- Tanda / Scar vaksinasi : BCG - Cacar -
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : makan 3x dalam sehari
2. Keadaan sejak sakit : Terpasang NGT
3. Data Objektif
Observasi : kkonjungtiva pucat, tidak ada gigi palsu, tidak ada tanda-tanda dehidrasi,
tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk datar - Bayangan vena - Benjolan massa
Palpasi :

 Tanda Nyeri Umum :

- Massa

 Hidrasi Kulit
Nyeri Tekan :  Epigastrium - Titik Mc Burney

- R. Supra Pubik - R. iliaaca

HEPAR : tidak terdapat pembesaran, tidak ada nyeri tekan
Kelenjar lymphe inguinale : tidak ada pembengkakan
Kulit :

Spider Nevi : Negatif Positif
Uremic Fros :  Negatif Positif
Edema :  Negatif Positif
Ichterik :  Negatif Positif
 Tanda Radang : tidak ada
Lesi : tidak ada
Kesimpulan : tidak ada gangguan pada sistem metabolik
a. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium tgl 28-01-2022
WBC 5,7 10˄3/ul
RBC 4,18 10^3/ul
HGB 11,9 gr/dl
HCT 36 %
MCV 86 FL
PLT 345 10˄3/ul
NEUT 60,2 %
LYMP 27,9%

d. Obat - obatan
No. Nama Obat Dosis Rute Tujuan

Ranitidin 500mg Intravena Untuk asam

lambung/nyeri ulu
hati

Metronidazole 500mg Intravena Antibiotic untuk

mengobati infeksi

levofloxacin 750mg Intravena Mengobati infeksi

kulit dan jaringan
lunak

Ceftriaxone 2gr Intravena Mengobati infeksi

bakteri

Farbivent /8 jam Intravena Obat inhalasi

C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : 4-5 kali sehari
b. Keadaan sejak sakit : tidak ada perubahan pola eliminasi
2. Data Objektif
a. Pemeriksaan Fisik : tidak ada nyeri tekan pada daerah simpisis pubis
Palpasi Supra Pubik: Kandung kemih - Penuh  Kosong
Nyeri Ketuk Ginjal:Kiri - Positif  Negatif
Kanan - Positif  Negatif
-
Anus :Peradangan :  Negatif Positif
Fisura :  Negatif - Positif
Hemoroid :  Negatif - Positif
Prolapsus Recti :  Negatif - Positif
Fistula Ani :  Negatif - Positif
Massa Tumor :  Negatif - Positif

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : senang berjalan jalan
b. Keadaan sejak sakit : hanya berbaring ditempat tidur
2. Data Objektif
a. Observasi
Aktivitas Harian
Makan : 3 Ket :
Mandi :2 0 : Mandiri
Berpakaian : 2 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : 2 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 2 3:Bantu alat dn orang
Buang Air Kecil : 1 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : mika miki
Ambulasi : Mandiri
Postur Tubuh : Tegak
 Anggota gerak yang cacat : tidak ada
Gaya Jalan : tegak
Fixasi :tidak ada
Traceostomi : tidak ada
THORAKS DAN PERNAFASAN
Inspeksi : Bentuk Thoraks simetris kiri dan kanan
Stridor  Negatif Positif
Dyspnea d’effort  Negatif Positif
Sianosis  Negatif Positif
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi :  Sonor Redup Pekak
Auskultasi :
 Suara Nafas : vesikuler

- Suara Tambahan : tidak ada

LENGAN TUNGKAI
Atrofi Otot  Negatif Positif
Rentang gerak - Mati sendi

- Kaku Sendi
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien bekerja sebagai pegawai swasta
b. Keadaan sejak sakit : pasien hanya berbaring ditempat tidur
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk  Negatif Positif
Banyak menguap  Negatif Positif
Palpebrae inferior bermata gelap  Negatif Positif
E. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien menerima dirinya dengan baik
 b. Keadaan sejak sakit : pasien menerima penyakitnya dan tidak malu akan hal
tersebut.
2. Data Objektif
a. Observasi: mempertahankan Kontak mata, Rentang perhatian baik,
Suara dan tata bicara: berbicara menggunakan kertas/ ditulis di hp
b. Pemeriksaan fisik
- Kelainan bawaan nyata
Kelainan Protese :
Hidun - Payudara - Lengan - Tungkai
-
F. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan sehat
b. Keadaan sejak sakit : pasien hanya bisa bertemu dengan keluarganya
2. Data Objektif
a. Observasi: pasien dijaga oleh keluarganya
G. KAJIAN POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan tmelakukan hubungan suami istri
b. Keadaan sejak sakit : pasien tidak melakukan hubungan suami istri
2. Data Objektif
a. Observasi : system reproduksi tampak bersih
H. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien dapat mengatasi masalah yang dihadapinya
b. Keadaan sejak sakit : pasien menerima penyakitnya dan tidak
mempermasalhkannya
2. Data Objektif
a. Observasi : pasien tanpak rileks
b. Pemeriksaan fisik
Kulit :  Keringat - Dingin - Basah
I. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
 1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien rutin menjalankan ibadah
b. Keadaan sejak sakit : pasien hanya bias beribadah diatas tempat tidur
2. Data Objektif
a. Observasi: pasien tampak berdzikir dan berserah diri kepada Tuhan

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan nyeri post - Klien nampak lemah

op - Kesadaran composmentis
- Pengkajian nyeri - Klien Nampak cemas
P : Nyeri pada post op - Tampak meringis
Q : Nyeri seperti tertusuk - Nyeri skala 4 NRS
tusuk - Tampak luka post op
R : Nyeri tekan pada pada hemimandibulaktomi di perban
bekas operasi - Klien berbicara menggunakan
S : Skala nyeri 4 (Sedang) tulisan/ketik melalui hp
- Ketidakmampuan berbicara
T : Hilang timbul, + 15
- Tampak aktivitas dibantu
menit
- Klien Nampak terpasang infus
- Klien mengatakan cemas Nacl 0,9%
dengan rencanaoperasinya - TTV :
- Klien mengatakan lemas Tekanan darah :126/102mmHg
- Klien mengatakan selama di Suhu : 38,3℃
rawat aktiftitasnya dibantu Nadi : 60 ×/menit
- Klien mengatakan nafsu Pernafasan : 20 ×/menit
makan berkurang Spo2 : 98%
 ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI

Data Subjektif: Tumor mandibula

- Klien mengatakan nyeri post op

- Pengkajian nyeri
Prosedur
P : Nyeri pada post op
pembedahan
Q : Nyeri seperti tertusuk tusuk
R : Nyeri tekan pada pada bekas
operasi Nyeri akut Nyeri akut
S : Skala nyeri 4 (Sedang)

T : Hilang timbul, + 15 menit

Data Objektif:

- Tampak meringis
- Tampak luka post op mandibula di
perban
Data Subjektif : Gangguan Infasi bakteri
Komunikasi
- Klien mengatakan nyeri post op
Verbal
Data Objektif :
Tumor mandibula
- Klien berbicara menggunakan
tulisan/ketik melalui hp
Prosedur
- Ketidakmampuan berbicara
pembedahan
- Tampak luka post op
hemandibulaktomi

Adanya luka post op

Kerusakan
 jaringan/kulit

Gangguan
Komunikasi Verbal

Data Subjektif :
- Klien mengatakan nyeri post op Tumor mandibula
- Klien mengatakan cemas dengan
rencanaoperasinya
- Klien mengatakan selama di rawat Rencana operasi

aktiftitasnya dibantu mandibulaktomi

Data Objektif :
- Klien nampak lemah
Kurang informasi
- Kesadaran composmentis Ansietas
mengenai prosedur
- Klien Nampak cemas
pembedahan
- TTV :
Tekanan darah :126/102mmHg
Suhu : 38,3℃ Tampak ekspresi
Nadi : 68 ×/menit wajah cemas
Pernafasan : 20 ×/menit
Spo2 : 98%
Ansietas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut B/d agen cedera fisik
2. Gangguan Komunikasi Verbal b/d hambatan fisik adanya luka bekas operasi
3. Ansietas
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan Intervensi Keperawatan
NO
SLKI SIKI

D.0077 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)

keperawatan selama 2x 24
Nyeri Akut berhubungan Observasi
jam
dengan agen cedera fisik
1. Identifikasi skala nyeri
yang ditandai dengan: (L.08063)
2. Identifikasi respon nyeri
Data Subjektif: diharapkan tingkat nyeri non verbal
berkurang dengan kriteria 3. Identifikasi factor yang
- Klien mengatakan
hasil: memperberat dan
nyeri post op
memperingan nyeri
- Pengkajian nyeri a. Keluhan nyeri menurun
4. Identifikasi pengaruh nyeri
P : Nyeri pada post b. Meringis menurun
pada kualitas hidup
op c. Frekuensi nadi membaik
Terapeutik
Q : Nyeri seperti d. Pola napas membaik
tertusuk tusuk e. Tekanan darah membaik 5. Berikan teknik
R : Nyeri tekan pada nonfarmakolgis untuk
pada bekas operasi mengurangi rasa nyeri
S : Skala nyeri 4 ( mis. TENS, hypnosis,
(Sedang) akupresur, terapi music,
biofeedband, terapi pijat,
T : Hilang timbul, +
aromaterapi, teknik
15 menit
imajinasi terbimbing,
Data Objektif: kompres air hangat/dingin,

- Tampak meringis terapi bermain)

Tampak luka post op 6. Kontrol lingkungan yang

mandibula di perban memperberat rasa nyeri

(mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
7. Fasilitasi istirahat tidur
 8. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemeliharaan strategi
meredakan nyeri
Edukasi

9. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
10. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
11. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
12. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
D. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x 24
Gangguan Komunikasi
jam diahrapkan
Verbal B/d
ketidakmampuan
Berbicara

D.0080 Setelah dilakukan tindakan I.09134) Reduksi ansietas

Ansietas B/d kurang keperawatan selama 2x24
Observasi
terpapar informasi jam diharapkan Tingkat
Ditandai dengan Ansietas menurun 1. Identifikasi saat

Data Subjektif : (L09093) dengan kriteria tingkat ansietas

- Klien mengatakan hasil: berubah (Mis.

nyeri post op Kondisi, waktu,

a. Verbalisasi
- Klien mengatakan stressor)
 cemas dengan kebingungan 2. Identifikasi
rencanaoperasinya menurun kemampuan
- Klien mengatakan b. Verbalisasi mengambil keputusan
selama di rawat khawatir akibat 3. Monitor tanda-tanda
aktiftitasnya dibantu kondisi yang ansietas (Verbal dan
Data Objektif : dihadapi menurun non verbal)
- Klien nampak c. Kontak mata Terapeautik
lemah membaik
1. Ciptakan suasana
- Kesadaran
terapeutik untuk
composmentis
menububuhkan
- Klien Nampak
kepercayaan
cemas
2. Temani pasien untuk
- TTV :
mengurangi
Tekanan
kecemasan, jika
darah :126/102mmHg
memungkinkan
Suhu : 38,3℃
3. Pahami situasi yang
Nadi : 68 ×/menit
membuat ansietas
Pernafasan : 20 ×/menit
4. Gunakan pendekataan
Spo2 : 98%
yang tenang dan
meyakinkan
5. Tempatkan barang
pribadi yang
memberikan
kenyamanan
6. Motivasi
mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
Edukasi

1. Jelaskan prosedur,
 termasuk sensasi yang
mungkin dialami
2. Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
3. Anjurkan keluaarga
untuk tetap bersama
pasien
4. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
5. Latih kegiatan dan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
6. Latih penggunaan
mekanisme pertahanan
diri yang tepat
7. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
anti ansietas, jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN

Selasa 01 Februari Nyeri Akut B/d Manajemen nyeri (I.08238) S : Klien mengatakan nyeri pada luka
2022 agen cedera post op
Observasi
fisiologis
O : Skala nyeri 4 NRS
1. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Skala Nyeri 3 NRS : Tampak Meringis
2. Mengidentifikasi factor yang
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
memperberat dan memperingan
nyeri P : Lanjutkan intervensi

Hasil : klien mengerti faktor yang 1. Mengidentifikasi skala nyeri

memperberat dan ringan nyeri 3. Mengidentifikasi factor yang
Terapeutik memperberat dan memperingan

1. Memberikan teknik nyeri

nonfarmakolgis untuk mengurangi 2. Memberikan teknik

rasa nyeri ( mis. Teknik nafas nonfarmakolgis untuk

dalam, dan pengalihan nyeri) mengurangi rasa nyeri ( mis.

Hasil : klien melakukan Teknik nafas dalam, dan

pengalihan nyeri dengan cara pengalihan nyeri)

menonton youtube dan 2. Menjelaskan strategi meredakan

 mendengarkan musik nyeri
2 Mengontrol lingkungan yang 3. Mengajarkan teknik
memperberat rasa nyeri (mis. suhu nonfarmakologis untuk
ruangan, pencahayaan, kebisingan) mengurangi rasa nyeri
Hasil : Lingkungan terkontrol
3 Memfasilitasi istirahat tidur
Hasil : Difasilitasi Bantal Dan
seprei
Edukasi

1. Melaskan penyebab, periode dan

pemicu nyeri
Hasil : Klien paham peyebab
nyerinya
2. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
Hasil : Klien mengerti dan paham
3. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : di ajarkan tekhnik nafas
dalam
 Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Hasil Ketrolac 2gr

Rabu 02 Februari Manajemen nyeri (I.08238) S : Klien mengatakan nyeri Berkurang

2022
Observasi O : Skala nyeri 1 NRS

4. Mengidentifikasi skala nyeri : Tampak sudah tidak Meringis

Hasil : Skala Nyeri 3 NRS
A : Masalah nyeri akut teratasi
5. Mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperingan P : pertahankan intervensi

nyeri
Hasil : klien mengerti faktor yang
memperberat dan ringan nyeri
Terapeutik

3. Memberikan teknik
nonfarmakolgis untuk mengurangi
rasa nyeri ( mis. Teknik nafas
dalam, dan pengalihan nyeri)
Hasil : klien melakukan
pengalihan nyeri dengan cara
menonton youtube dan
 mendengarkan musik
4 Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Hasil : Lingkungan terkontrol
5 Memfasilitasi istirahat tidur
Hasil : Difasilitasi Bantal Dan
seprei
Edukasi

4. Melaskan penyebab, periode dan

pemicu nyeri
Hasil : Klien paham peyebab
nyerinya
5. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
Hasil : Klien mengerti dan paham
6. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : di ajarkan tekhnik nafas
dalam
 Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Hasil Ketrolac 2gr

Selasa 01 Februari Gangguan
2022 komunikasi verbal
b/d
ketidakmampuan
berbicara

Rabu 02 Februari
2022

Selasa 01 Februari Ansietas Reduksi ansietas S : klien mengatakan cemas dengan

rencana operasinya
2022 Observasi
O : Klien Nampak cemas
4. Mengidentifikasi kemampuan A : Masalah Ansietas belum teratasi
mengambil keputusan P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Klien memutuskan untuk di 1. Mengidentifikasi kemampuan
operasi mengambil keputusan
Terapeautik 2. Menciptakan suasana terapeutik

7. Menciptakan suasana terapeutik untuk menububuhkan

 untuk menububuhkan kepercayaan kepercayaan
Hasil : lingkungan sekitar klien 3. Memotivasi mengidentifikasi
aman dan nyaman situasi yang memicu kecemasan
8. Memotivasi mengidentifikasi 4. Meganjurkan keluaarga untuk
situasi yang memicu kecemasan tetap bersama pasien
Hasil : Klien sudah bisa 5. Menganjurkan mengungkapkan
mengurangi cemasnya perasaan dan persepsi
Edukasi

8. Meganjurkan keluaarga untuk

tetap bersama pasien
Hasil : Keluarga selalu berada
disamping klien
9. Menganjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
Hasil : klien mengatakan cemas
dengan rencana operasinya
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat anti ansietas,
jika perlu
Rabu 02 Februari Reduksi ansietas S : klien mengatakan sudah tidak cemas,
2022 dan akan melakukan operasi
Observasi
O : Klien Nampak tenang
 5. Mengidentifikasi kemampuan A : Masalah Ansietas teratasi
mengambil keputusan P : pertahankan intervensi
Hasil : Klien memutuskan untuk di
operasi
Terapeautik

6. Menciptakan suasana terapeutik

untuk menububuhkan kepercayaan
Hasil : lingkungan sekitar klien
aman dan nyaman
7. Memotivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu kecemasan
Hasil : Klien sudah bisa
mengurangi cemasnya
Edukasi

8. Meganjurkan keluaarga untuk

tetap bersama pasien
Hasil : Keluarga selalu berada
disamping klien
9. Menganjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
Hasil : klien mengatakan cemas
 dengan rencana operasinya
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat anti ansietas,
jika perlu