ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

A DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN NUTRISI

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 3A:
RIKA WULANDARI
2104051

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROFESI NERS

2021
HARI/TANGGAL : 25 Oktober 2021
JAM :10:00

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Nn.A
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 22 tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Belum menikah
f. Pekerjaan : Mahasiswa
g. Pendidikan Terakhir : SMA
h. Alamat : Jl.Toddopuli II Setapak 5 No. 5
i. Diagnostik Medis :-
PENANGGUNG JAWAB
a. Nama :-
b. Umur :-
c. Pekerjaan :-
d. Alamat :-

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama : Pasien mengatakan pusing
2) Kronologi penyakit saat ini : Pasien mengatakan pusing, mual,
tidak nafsu makan dan BAB sudah 3 kali cair dan BAK sudah 5
kali pada pagi hari, pasien juga mengatakan sudah tidak demam
dan muntah lagi. Pusingnya seperti berputar-putar dan terjadi pada
saat beraktivitas. Pusingnya sedikit berkurang pada saat pasien
tidur.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien: Tidak dapat istirahat/tidur
dengan nyenyak
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Garis keturunan
: Pasien
Generasi I : Kakek dan nenek pasien sudah meninggal dan tidak
menderita penyakit yang sama dengan pasien
Generasi II : Ayah dan ibu pasien masih hidup dan tidak menderita
penyakit yang sama dengan pasien
Generasi III: Pasien saat ini berumur 22 tahun. Pasien merupakan anak
ke-1 dari 3 bersaudara dan semua saudara-saudari pasien dalam
keadaan sehat.
1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumlah keluarga?
Klien tinggal sendiri di kost
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
(Tidak ada)
3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau
menurun?
 (Tidak ada)
4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota?
Keluarga merasa sedih karena salah satu anggota keluarganya sakit.
c. Pengkajian biologis (dikaji sebelum dan sesudah sakit) rasa aman
dan nyaman
1) Apakah ada rasa nyeri? (Ada) Di bagian mana? (Kepala) jelaskan
secara rinci: PQRST.
P: Nyeri bertambah apabila pasien beraktivitas
Q: Berdenyut-denyut
R: kepala
S: 1-3 (ringan) skala NRS
T: Kadang-kadang
2) Apakah nyeri mengganggu aktivitas? (Ya, karena pasien sulit tidur
dengan nyeri yang dirasakan)
3) Apa yang dilakukan untuk mengurangi/menghilangkan nyeri?
(Pasien meminum obat dan berbaring)
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
(Nyeri berkurang saat pasien telah tidur, tetapi nyeri muncul
kembali ketika pasien beraktivitas)
5) Apakah ada riwayat pembedahan?
(tidak ada)
d. AKTIVITAS ISTIRAHAT – TIDUR
AKTIVITAS
1) Apakah klien selalu berolahraga? (Tidak)
2) Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktivitas? (Tidak)
3) Apakah klien ada gangguan aktivitas? (Tidak ada)
4) Berapa lama klien melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai
kerja? (Saat ini pasien berstatus sebagai mahasiswa, dan melakukan
kegiatan sehari-harinya)
5) Apakah klien mempunyai keterampilan khusus? (tidak ada)
 6) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini? (pasien istirahat
tidak nyaman)
e. ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat? (Pasien mulai
beristirahat pada jam 11 malam- 5.30 pagi)
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang? (Mengobrol dengan
teman dan berbaring main hp)
3) Apakah klien menyediakan waktu khusus untuk istirahat? (Iya)
4) Apakah klien mengisi waktu luang sesuai hoby? (Iya)
5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini? (pasien istirahat
tidak nyaman karena merasa pusing)
f. TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam,berapa lama, nyenyak/tidak?)
Pasien sebelum sakit tidur jam 9 malam, lamanya ±7 jam, tidur
pasien nyenyak, selama sakit pasien kurang tidur karena merasakan
pusing
2) Apakah kondisi saat ini mengganggu klien? (Iya)
3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur?
(Tidak)
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur? (menelpon)
5) Bagaimana kebiasaan tidur? (Pasien tidur dengan posisi fowler dan
tidak mengorok)
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur? (tidak)
7) Pernakah mengalami gangguan tidur? Jenis nya? (Iya, jenisnya
insomnia)
8) Apa hal ditimbulkan akibat gangguan tersebut? (sakit kepala)
g. CAIRAN
1) Berapa banyak klien minum perhari? Gelas? (Pasien meminum air
mineral ±210 ml dalam sehari atau ±7 gelas/hari)
2) Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
(Air mineral)
 3) Apakah ada minuman yang disukai/dipantang? (pasien menyukai
minuman dingin)
4) Apakah klien terbiasa minum alkohol? (Tidak)
5) Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari? (Sebelum dan selama
sakit pasien selalu menyediakan air minum di sekitarnya.)
6) Ada program pembatasan cairan? (Tidak ada)
h. NUTRISI
1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari? (Nasi dan lauk pauk)
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali perhari?
(Sebelum sakit pasien biasa makan 3x/hari, tidak ada makanan
pantangan dan selama sakit pasien mengatakan tidak nafsu makan
karena mual hanya makan ½ porsi, BBnya pun menurun sebelum
saki : BB 47 selama sakit BB 45)
3) Apakah ada makanan kesukaan dan makanan pantangan? (Pasien
menyukai semua jenis makanan)
4) Apakah ada Riwayat alergi terhadap makanan? (Tidak ada)
5) Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah? (Tidak ada)
6) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus? (Tidak ada)
7) Apakah ada yang meyebabkan gangguan pencernaan? (Tidak ada)
8) Bagaimana kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu?
Kekuatan gigi? (Gigi pasien lengkap dan utuh)
9) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan
dengan sistem pencernaan? (tidak ada)
i. ELIMINASI: URIN DAN FESES
Eliminasi Feses:
1) Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karateristik
feses? (Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari biasanya pada pagi hari,
tapi saat sakit (saat dilakukan pengkajian)BAB sudah 3 kali dan
cair)
2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar? (Tidak)
3) Apakah ada kesulitan? (Tidak ada)
 4) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah? (Tidak ada)
5) Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defeksi? (Tidak)

Eliminasi Urine:
1) Apakah BAK klien teratur? (Iya, pasien biasa BAK 3-4x/hari
sebelum sakit, selama sakit pasien mengatakan BAK sudah 5 kali
pada pagi hari)
2) Usaha yang diakukan klien untuk mengatasi masalah? (Tidak ada
masalah)
3) Bagaimana perubahan pola miksi klien? (Pasien paling sering miksi
pada pagi hari)
4) Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu
dalam miksi? (tidak ada)
j. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONIKSIDA
PERNAFASAN.
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?
(Tidak ada)
2) Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah? (Tidak
ada)
3) Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan
apa jenisnya) (Tidak ada)
4) Posisi yang nyaman bagi klien? (Fowler dan semi fowler)
5) Apakah klien terbiasa merokok? Obat - obatan untuk melancarkan
pernafasan? (Tidak)
6) Apakah ada alergi terhadap debu, obat - obatan dll? (Tidak ada)
7) Apakah klien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan? (Tidak)
8) Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan
mendapat pengobatan? (Jika iya, apa jenis obatnya dan berapa lama
pemberiannya? (Tidak ada)
k. KARDIOVASKULAR
1) Apakah klien cepat Lelah? (Tidak)
 2) Apakah klien keluhan berdebar–debar? Nyeri dada yang
menyebar?Pusing? Rasa berat didada? (Pasien merasa sakit kepala
dan pusing saat beraktivitas)
3) Apakah klien menggunakan alat pacu jantung? (Tidak)
4) Apakah klien meminum obat untuk mengatasi gangguan
kardiovaskuler? (Tidak)
l. PERSONAL HYGIENE
1) Bgaimanakah pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok
gigi dll? (Sebelum sakit pasien mandi dan gosok gigi 2x/hari,
selama sakit pasien mandi dan gosok gigi tetap 2x/hari)
2) Berapa hari klien terbiasa cuci rambut? (Sebelum sakit pasien
mencuci rambut 1x selama 1 hari, selama sakit pasien mencuci
rambut 1x selama 3 hari)
3) Apakah klien melakukan bantuan dalam melakukan personal
hygiene? (Tidak)
m. SEX
1) Apakah ada kesulitan dalam hubungan sexsual? (Tidak)
2) Apakah penyakit sekarang mempengaruhi/mengganggu fungsi
seksual? (Tidak)

n. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPRITUAL

 Psikologi
1) Status Emosi (Pasien nampak menerima kondisinya saat ini
dengan baik)
2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya? (Iya)
3) Bagaimana suasana hati klien? (Baik)
4) Bagaimana perasaan klien saat ini? (Pasien berharap bisa
segera sembuh)
5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih,marah,gembira?
(Mendengar music dan menonton)
6) Konsep diri? (Baik)
 7) Bagaimana klien memandang dirinya? (Seseorang yang
murah senyum dan ceria)
8) Hal-hal apa yang disukai klien? (Jalan-jalan dan menonton )
9) Bagaimana klien memandang diri sendiri? (bahagia dan
bersyukur)
10) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan,
kelemahan yang ada pada dirinya? (Iya)
11) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
(Mendengarkan music dan menonton sambil berbaring)
 Hubungan Sosial :
1) Apakah klien mempunyai teman dekat? (Iya)
2) Siapa yang dipercayai klien? (Orang tua)
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? (Tidak)
4) Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai
kemampuan? (Saat ini pasien sedang menempuh bangku
perkuliahan)
 Spiritual :
a. Apakah klien menganut satu agama? (Iya)
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam
menjalankan ibadah? (Tidak, pasien menjalankan ibadah
seperti biasanya)
c. Bagaimana hubugan antara manusia dan tuhan dalam
agama klien? (Habluminannas wa Habluminallah)
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kondisi klien secara umum
KU: Pasien tampak lemas
Kesadaran: Composmentis
2) Tanda – tanda vital
TD : 90/70 mmHg
N : 98 X/ menit
 P : 18x/i
S : 36,9℃
3) Pertumbuhan fisik: TB, BB, Postur tubuh.

TB :151 cm

BB : 45 kg

Postur tubuh : Tegak

4) Keadaan kulit: Kulit pasien terlihat kering dan Turgor tidak

elasitis

Kelainan kulit: Tidak ada

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

a. Kepala
1) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.
(Kepala simetris tidak ada kelainan bentuk dan ukuran kepala
normal, keadaan kulit tidak ada lesi dan kulit kepala bersih,
rambut berwarna hitam dan tidak ada kerontokan pada rambut)
2) Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera,
konjungtiva
(Mata bersih tidak ada kotoran pada mata, pengelihatan baik,
pupil isokor, sklera berwarna putih, dan konjungtiva berwarna
merah muda)
3) Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?
(Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak terdapat secret, fungsi
pendengaran baik tidak ada gangguan pendengaran serta tidak
ada nyeri pada telinga)
4) Hidung: fungsi, polip, sekret, nyeri?
(Hidung bersih tidak terdapat secret, tidak ada polip, dan tidak
ada nyeri tekan pada daerah hidung)
 5) Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, Mukosa bibir
tampak kering, warna lidah, gigi (letak, kondisi gigi),
oropharing (bau nafas, suara parau, dahak),
(Kemampuan berbicara klien lancar dan jelas, bibir
merah,warna lidah pink, kondisi gigi klien lengkap dan utuh)
b. Leher
Bentuk, Gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening,
tonsil, JVP, Nyeri telan?
(Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, tidak ada gangguan fungsi menelan dan
nyeri menelan)
c. Dada
1) Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada,
pergerakan selama pernafasan, jenis pernafasan?
(Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan bentuk dada.
Tidak ada retraksi otot dada dan pergerakan normal selama
pernafasan)
2) Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantung, suara abnormal
yang ditemui
(Suara nafas vesikuler, bunyi jantung S1 dan S2 terdengar
dengan baik. Tidak terdapat suara abnormal)
3) Perkusi: batas jantung dan paru? Dullness
d. Abdomen
1) Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena ostomy
(Abdomen rata tidak buncit, warna kulit terang)
2) Auskultasi: Frekuensi dan intensittas peristaltic
(Peristaltik usus 9x/menit)
3) Perkusi: Udara, Cairan, massa/tumor?
(Tidak ada)
4) Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia,
hepar, lien?
 (Tidak dikaji)
e. Genetelia, Anus dan rectum
1) Inspeksi: warana, terpasang alat bantu, kelainan genetal,
simpisis?
(Tidak terpasang alat bantu, tidak ada kelainan genital)
2) Palpasi: teraba penumpukan urine? (Tidak teraba penumpukan
urine)
f. Ekstremitas
1) Atas: Ekstremitas lengkap, jari lengkap tidak ada kelainan
2) Bawah: Ekstremitas lengkap, jari lengkap, tidak terdapat
varises
Tonus otot: 5 5
5 5

Skala kekuatan otot

Skala Nilai Keterangan

Normal 5/5 Mampu menggerakan persendian dalam
lingkup gerak penuh, mampu melawan
gaya gravitasi, mampu melawan dengan
tahan penuh
Baik 4/5 Mampu menggerakan persendian dengan
gaya gravitasi, mampu melawan dengan
tahan sedang
Sedang 3/5 Hanya mampu melawan gaya gravitasi
Buruk 2/5 Tidak mampu melawan gaya gravitasi
(gerakan pasif)
Sedikit 1/5 Kontraksi otot dapat dipalpasi tanpa
gerakan persendian
Tidak ada 0/5 Tidak ada kontraksi otot
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Radiologi : Tidak ada
2) Laboratorium : Tidak ada
5. TERAPI YANG DIBERIKAN
a. sumagnesic 3x1/Oral

6. ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan

DS :
 Klien mengatakan mual
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
 Klien mengatakan berat badan menurun

DO :
 Klien tampak sakit sedang
 Kesadaran compos mentis Defisit Nutrisi berhubungan
 Akral teraba hangat dengann factor psikologis
 Makan ½ porsi
(penurunan nafsu makan)
 Hasil TTV :
 TD : 90/70 mmHg
 S : 36, 9 ̊ C
 N : 98 x/ menit
 RR : 18 x/menit
 Berat badan sebelum sakit : 47 Kg
 Berat badan setelah sakit : 45 Kg

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Deficit nutrisi berhubungan dengan factor psikologis (penurunan nafsu
makan)

8. PERENCANAAN KEPERAWATAN
 Diagnosa
No SLKI SIKI
Keperawatan
1 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
berhubungan tindakan keperawatan 1. Identifikasi status nutrisi
dengann factor selama 3x24 jam 2. Monitor asupan makanan
psikologis diharapkan porsi Monitor berat badan
(penurunan nafsu makanan yang
makan) dihabiskan
meningkat dengan
kriteria hasil:
1. Pengetahuan
tentang pilihan
makanan yang
sehat dar cukup
menurun menjadi
meningkat
2. Pengetahuan
tentang standar
asupan nutrisi
yang tepat
3. Sikap terhadap
makanan/minuma
n sesuai dengan
tujuan kesehatan

9. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi dan Hasil
Selasa, 26 Deficit nutrisi Identifikasi status nutrisi
Oktober berhubungan dengan 1. Identifikasi status nutrisi
2021 factor psikologis Hasil: pasien mengatakan
(penurunan nafsu selama sakit makan kadang
makan) 2x/sehari
2. Monitor asupan makanan
Hasil: pasien mengatakan
selama sakit makan hanyan ½
porsi
3. Monitor berat badan
 Hasil: Berat badan
sebelum sakit 43 Kg
 Berat badan sesudah
sakit : 40 Kg

10. EVALUASI

Diagnosa
Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
Selasa, 26 S:
oktober pasien mengatakan
2021 2x/sehari
Jam 10:00
O:
Pasien tampak pucat
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor asupan makanan
3. Monitor berat badan