ASUHAN KEPERAWATAN CLOSED FRACTURE INTERRROCHANTER FEMUR DIRUNGAN

LONTARA 4 BELAKANG RSUP SUDIROSUDO MAKASSAR

Disusun oleh:

RITA

NIM : 2104027

CL LAHAN CL INSTITUSI

(………………... ) (………………….)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM PROFESI NERS

2021
Nama mahasiswa yang mengkaji: Rita
Ruangan : Orthopedi lontara 4 Tanggal masuk : 02-12-2021
Kamar : 6/bad 2 Tanggal pengkajian : 06-12-2021

No. RM : 956668 Waktu pengkajian : 10:00

I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN

Nama : Tn. M
Umur : 74 Tahun
Jenis Kelamin :L
Status Perkawinan : Kawin
Agama/Suku : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SMA Derajad/ pensiun
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat Rumah : Jl. Wijaya Kusuma 2 No 4
Dx. Medik : 956668
B. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S
Alamat : Jl. Wijaya Kusuma 2 No 4
Hubungan dgn pasien : Anak

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : Rs Stella Maris
Diagnosa Medik : Closed fracture interrochanter femur

B. Pngunaan alat medic : terpasang Ringer Laktat 20 tetes/menit dan epidural fentani

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Nyeri pada kaki sebelah kanan
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien mengatakan sakit pada kaki sebelah
kanan dan masih sulit bergerak, hanya tangan dan kaki sebelah kiri yang
bisa di gerakkan, skala nyeri 3 terpasang infus di tangan sebelah kanan RL
20 tetes/menit per 12 jam.
 3. Riwayat Kesehatan Lalu : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
pernah jatuh dengan kaki terlipat dan menyentu lantai kemudian patah, di
antar ke rumah sakit stella maris untuk di periksa dan di rujuk ke RS
Wahidin.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak
memiliki keluarga yang mempunyai penyakit yang sama seperti pasien
dan penyakit turunan. Pasien mempunyai Riwayat Hipertensi

Genogram (3 generasi )

Keterangan :

: laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran

Kualitatif : √ Compos Mentis somnolen

Soporocomatous koma
Kuantitatif

Skala Coma Glasgow :- Respon Motorik :6

- Respon Bicara :5
 - Respon Membuka Mata : 4

Kesimpulan : 15 (kesadaran peenuh)

2. Tekanan Darah : 166/96 mmHg

3. Suhu : 36,6°C Oral Axillar √ Rectal
4. Pernapasan : Frekuensi 20 x/menit

Irama : √ Reguler Irreguler

Jenis : √ Dada Perut
5. Nadi : 87 x/ menit

B. PENGUKURAN
1. Tinggi Badan : 165 cm
2. Berat Badan : 65 kg
3. I. M. T (Indeks Massa Tubuh) : 22,5 kg/m²

Kesimpulan : pasien dalam kategori indek massa tubuh berat badan

C. PENGKAJIAN POLA PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAHAAN KESEHATAN

Pengetahuan pasien tentang penyakit yang di derita pasien baik dan keluarga pasien
mengetahui penyebabnya, pola hidup pasien selama sehat baik dan sering berjalan
sore sebelum sakit dan setelah sakit hanya bisa berbaring di tempat tidur, Tetapi
pasien mengikuti segala Tindakan yang ada di rumah sakit. Tidak terdapat Alergi
makanan dan obat.

Data subyektif Data obyektif

K keadaan sebelum sakit 1. Sebagian aktivitas klien nampak
Kl klien mengatakan sebelum sakit, ia dibantu oleh keluarga
mampu melakukan aktivitas seperti 2. Terpasang konecta
biasanya s 3. Kaki sebelah kakan pasien
K keadaan sejak sakit/sakit saat ini nampak terpasang epidural
1. Klien mengatakan sebagian akivitas fentanil
 dibantu oleh keluarga 4. Klien nampak cemas, mukosa
2. Klien mengatakan nyeri bagian kaki lembap, gusi merah muda, bibir
sebelah kanan 5. Ekstremitas sianosis dan keringat
3. Klien merasa cemas akibat kakinya dingin
mau di operasi 6. Skala nyeri 3
4. Klien merasa khawatir dengan 7. Wajah pasien tampak tegang
kondisinya saat ini

A. POLA NUTRISI METABOLIK

Data subyektif Data obyektif

K keadaan sebelum sakit 1. Nasi sering nampak
Klien mengatakan makan 3x sehari dihabiskan
dengan porsi dihabiskan 1 piring: 2. Kepala
Nasi, lauk dan pauk a. Keadaan rambut :
K keadaan sejak sakit/sakit saat ini Rambut hitam (bersih,
1. Klien mengatakan makan tidak ada ketombe)
nasi 3x1 perhari tapi sedik b. Mata: Konjungtiva
sedikit dan makan buah- anemis, Pupil isokor
buahan yang sering dengan diameter 2,5, 2,5
disediakan oleh RS mm, reflek cahaya
dihabiskan normal
c. Hidung: Bentuk simetris
kiri dan kanan, tidak ada
polip, tidak ada sekret
d. Rongga mulut: Bibir
lembap, mukosa kering,
faring tidak hiperemis
 e. Tonsil: Tidak ada
pembesaran tonsil, tidak
ada peradangan
f. Kelenjar getah
bening:Tidak teraba
pembesaran kelenjar
getah
bening
g. Kelenjar tiroid : tidak
nampak pembesaran
pada kelenjar tiroid
h. Lidah: Bersih
i. Gusi : Tidak ada
peradangan, tidak
perdarahan
j. Leher : nampak simestris
3. Abdomen
a. Inspeksi bentuk: Simetris
kiri dan kanan.
b. Perkusi: Timpani
c. Auskultasi : Bising usus
normal, 15 x/menit
d. Hepar : Tidak ada
pembesaran
e. Lien :Tidak ada
pembeasaran

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

 Data subyektif Data obyektif
K keadaan sebelum sakit Pe ristaltik usus 15x/menit
Klien mengatakan BAK 4x dan BAB
K kandung kemih : kosong
2x sehari, warna kuning jernih, tekstur
lunak
K keadaan sejak sakit/sakit saat ini
Kl klien terpasang kateter warnah kuning
jernih untuk BAK hanya menggunakan
botol jika ingin BAK dan berwarna
kuning dan 1x sehari

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Data subyektif Data obyektif

K keadaan sebelum sakit Aktivitas harian
Kl Klien mengatakan sebelum sakit mampu Makan : 2
melakukan aktivitas seperti biasanya Mandi : 2
seperti jalan-jalan sore Berpakaian: 2

K keadaan sejak sakit/sakit saat Kerapian: 2

BAB : 1
Kl klien mengatakan sebagian aktivitasnya
BAK : 1
dibantu oleh keluarganya
Mobilisasi ditempat tidur : 3
Ambulasi : 2
Anggota gerak cacat : Tidak ada
Tracheostomi : Tidak ada
 Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Bantuan dengan alat
2 : Bantuan orang
3 : Bantuan orang dan alat
4 : Bantuan penuh

PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kepala:
- Bentuk : wajah Simetris kanan dan kiri terdapat luka di kepala
bagian kiri
- Kulit kepala : Tidak ada ketombe dan tampak luka post operasi
- Rambut : Berwarna hitam, pendek tebal
2. Mata:
- Konjungtiva : merah mudah
- Sklera : berwarna putih porselin dan tidak ikterik
- Kornea : isokor berukuran sama mata kanan dan kiri

3. Hidung:
- Kebersihan :Terlihat bersih dan pasien tidak terpasang NGT. .
- Cuping hidung : tidak ada cuping hidung dan tidak ada nyeri tekan
4. Telinga : ukuran sama kedua telinga dan terdapat serumen
5. Mulut :
- Rongga Mulut : kurang bersih dan Tidak berbau
- Gusi : tampak merah mudah
- Gigi : gigi bawah tidak ada sebagian, dan tidak berwarna kuning
tidak ada karang gigi
 - Mukosa Bibir : lembap
6. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjer getah bening dan pembesaran
kelenjer parotis
7. Thorax (Paru-Paru)
- Inspeksi : Tidak ada massa dan lesi pada hidung,
bentuk dada dan bentuk tulang belakang tampak simetris
tidak menggunakan alat bantu pernapasan, clabing finger
baik, kuku pasien tampak kotor

P : 20x/menit

SpO2 : 98

- Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan pada daerah

torax, pergerakan dada sama, taktil vocal premitus tidak di
kaji karena pasien hanya bisa berbaring dan sulit mengikuti
perintah saat pengkajian
- Perkusi : sonor, batas lambung tympani pada batas paru
dan hepar
- Auskultasi : simestris
- Jantung
- Inspeksi : tidak terdapat sianosis pada bibir, tidak terdapat bercak
merah, tidak terdapat edema dan kuku tidak hitam dan tidak pucat, vena
jugularis tidak terlalu Nampak karena pasien gemuk dan marah Ketika
terlalu lama miring.
- Palpasi : nadi pada arteri radialis teraba dan kuat, CRT ≤ 2 detik,
teraba denyutan di implus apikal
- Perkusi : pekak dan tidak terjadi pembesaran
- Auskultasi : Tidak terdapat gangguan pada katub aorta, tricuspid,
pulmonaris dan mitral
8. Abdomen
- Inspeksi : tampak simetris dan tampak cembung, tidak
terdapat luka pada abdomen, tidak terdapat edema, ascites
 - Auskultasi : peristaltic usus 22x/ menit
- Perkusi : terdengar Tympani
- Palpasi : tidak terdapat ascites, edema dan ikterik pada abdomen, tidak ada
pembesaran hati, limpa dan ascites, tidak terdapat benjolan pada perut

9. Ektremitas
- Edema : tidak terdapat edema
- Capilary Refill Time : ≤ 2 detik
- Turgor Kulit : turgor kulit 3 detik
- Luka : tidak terdapat luka pada tubuh pasien
- Kekuatan Otot : 5 5

1 4

E. KAJIAN POLA TIDUR

Data subyektif Data obyektif

K keadaan sebelum sakit Kl Klien nampak tertidur jika disiang hari
Klien mengatakan pola tidur teratur,
malam hari 7-8 jam, siang hari 2-3 jam

K keadaan sejak sakit/sakit saat

Kl Klien mengatakan dimalam hari jam 2
subuh baru bisa tertidur dan terbangun
 di jam 7 pagi, tidur siang hari 2-3 jam

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit Mampu mengenali tempat, orang,
Klien mengatakan tidak pernah dan memberikan respon non
menggunakan alat bantu verbal dan verbal
pendengaran dan penglihatan
Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak
menggunakan alat bantu
penglihatan dan pendengaran

1. Pemeriksaan fisik

Penglihatan
a. Cornea : Refleks kornea baik.
b. Visus : 3/6
c. Pupil : isokor, reflex terhadap cahaya baik.
d. Lensa mata : Jernih dan tidak keruh

Pendengaran
a. Pina : Simetris
b. Canalis :Ada serumen
c. N. I : Mampu membedakan bau, minyak angin dan pewangi
(parfum)
d. N. II : Pandangan jelas
 e. N. IV sensorik : Mampu melirik ke kiri dan ke kanan
f. N. VII sensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum dan sedih, t
mampu mengangkat kelopak mata sebelah kiri
g. N. VIII pendengaran : Mampu mengdengarkan dengan baik,

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan sangat berteman baik
dengan lingkungan tetangga, maupun
tempat iya tinggal, klien berprofesi
sebagai pensiun
Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan ikhlas menerima
penyakit yang saat ini dideritanya
dan pasien mengetauhi tempatnya
sekarang dan tanggal.
a. Observasi
1) Kontak mata: Klien menatap
teman bicara
2) Rentang perhatian : Klien
memperhatikan teman bicara
ketika berkomunikasi.
3) Suara dan tata bicara : Suara
sedikit kecil dan serak
b. Pemeriksaan fisik
1) Kelainan bawaan yang nyata :
tidak ada
2) Abdomen
Bentuk: ada pembesaran
Bayangan vena : Tidak nampak
Bayangan massa :Tidak ada
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit: Klien ditemani oleh keluarga dan
Klien mengatakan sering anak cucunya Klien nampak
beradaptasi dengan masyarakat di berkomunikasi dengan keluarga
lingkungan tempat klien tinggal dan selama pengkajian klien
Keadaan sejak sakit: mampu berkomunikasi dengan
Klien mengatakan tidak dapat baik menjawab setiap pertanyaan
melakukan aktivitas seperti biasa yang berikan.

A. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

Data subyektif Data obyektif

pasien mengatakan selalu Klien bergantung keluarga, kebutuhan
menyelesaikan masalah dengan dipenuhi oleh keluarga. Klien tidak
sendiri dan hubungan dengan
keluarga yang lain seperti anak-anak dapat sepenuhnya melakukan kegiatan
baik sehari-hari seperti biasa.
Keadaan sejak sakit
Pemeriksaan fisik
Klien mengatakan tidak bisa
menyelesaikan masalahnya dengan Tekanan Darah : 130/70 mmHg
sendiri dan di bantu oleh anak Suhu : 36°C
selama di rawat di rumah sakit.
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan frekuensi : 20 x/menit

B. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Data subyektif Data obyektif

K Klien mengatakan selama dirawat di
Kl klien tidak ibadah
rumah sakit mempengaruhi kegiatan
pergi ibadah setiap 1x seminggu
 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Radiologi
1) Nama tindakan Foto femur AP/ Lateral/D/S

Tanggal: 03—12-2021
Uraian kesan pemeriksaan:- Tampak fraktur kominutif pada interrochanteric os femur
dextra dengan fragmen distal displaced kea rah creaniolateral.
2) Nama tindakan: Foto Thoraks PA/AP

Tanggal: 03-12-2021
Uraian kesan pemeriksaan: cor: kesan membesar , pingang jantung cekung, apex
tertanam (LVE) aorta dilatasi dan elogasi
3) Nama tindakan : foto pelvis/ panggul AP

Tanggal: 3-12-2021
Uaraian kesan pemeriksaan: Jaringan lunak sekitar fraktur swelling

a. Pemeriksaan Lab
Tanggal: 06- 12 -2021
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Kimia darah
Elektrolit
Natrium 139 136-145 Mmol/I
Kalium 5.1 3.5-5.1 Mmol/I
Klorida 107 97-111 Mmol/I

b. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27 November 2021
Pe pemeriksaan H Hasil Sa Satuan Ni Nilai Normal
Ki kimia darah
F fugsi ginjal
Ur ureum 35 35 M mg/dl 10 10-50
 Kr kriaatinin 0.37 M mg/dl L L (<1.3) P (<1.1)
Fr fraksi lipid
K kolesteror total 18 186 M mg/dl 20 200
K kolesteror HDL 30 30 M mg/dl L (>55) P (>65)
K kolesteror LDL 12 129 M mg/dl <1 <130
Tri Trigliserida 10 105 M mg/dl 20 200
c. TERAPI
N NoO Obat D Sosis C Cara pemberianIn Indikasi
1.11. O Omeprazole 40 40 gram In inravena Pe mberian obat omeprazole
untuk mengatasi ganggaun
lambung dan asam lambung
2. 2. K ketorolac 30 30 gramIn inravena Pe mberian obat ketorolac untuk
meredakan nyeri dan
peradangan.

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri 1. Pemeriksaan fisik
dibagian kaki kakan Tekanan Darah : 150/784
2. Pengkajian nyeri mmHg
P: jika di dikerakin Suhu : 36,5 C

Q: Tertusuk-tusuk Nadi : 90 x/menit

R: kaki kanan 2. Pernapasan frekuensi :19

S: Skala nyeri 3 x/menit

T: Hilang timbul 3. Kaki pasien nampak

3. Klien mengatakan tidak bisa terpasang epidural fentaril

miring kakan dan kiri 4. Klien nampak cemas,lemah,

4. Klien merasa cemas akibat mukosa kering, gusi mera

 kakinya patah muda, bibir lembap
5. Klien merasa khawatir dengan 5. Wajah pasien tampak tegang
kondisinya saat ini 6. Pasien terpasang kateter dan
6. Klien mengtakan sering cairan infus RL.
terbangun dimalam hari

ANALISA DATA

No DATA MASALAH
.
1. DS : Nyeri Akut
Mengeluh nyeri
P : prae operasi
Q : tertusuk
R : bagian kaki kanan
S : skala 7
T : terus menerus
DO :
- Tampak meringis
- Gelisah
- Berfokus pada diri sendiri
2. DS : Ganggaun mobilitas
- Nyeri saat bergerak fisik
- Enggan melakukan pergerakan
- Merasa cemas Ketika bergerak
DO :
- Gerakan terbatas
 - Fisik lemah
- Gerakan tidak terkordinasi
3. DS Gangguan Rasa
1. Klien mengatakan nyeri kaki Nyaman
kakan
2. Pengkajian nyeri
P: Jika bergerak
Q: Tertusuk-tusuk
R: kaki kanan
S: Skala nyeri 3
T: Hilang timbul
3. Klien mengatakan tidak bisa
bergerak
4. Klien mengatakan tidak bisa
beraktivitas
5. Klien merasa cemas akibat
akibat kakinya tidak bisa
bergerak
6. Klien merasa khawatir dengan
kondisinya saat ini
DO
1. Kaki pasien nampak terpasang
epidural fentanil
2. Terpasang kateter
3. Wajah pasien tampak tegang

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/umur : Tn. M/ 74 tahun
No Diagnosa Keperawatan Nama Jelas
1 Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik (Trauma) Tn.M
2 Ganggaun mobilitas fisik b.d gangguan Tn.M
muskoloskeletal

I. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa K Tujuan/ Kriteria Intervensi Keperawatan

eperawatan dan Hasil
Data Penunjang
1. Nyeri akut b.d Setelah Manajemen Nyeri
agen cedera fisik dilakukan Observasi
(Trauma)
asuhan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
keperawatan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
selama 3X 8jam - Identifikasi skala nyeri
diharapkan nyeri - Identifikasi respon nyeri non verbal
akut berkurang - Identifikasi faktor yang memperberat
dengan kriteria
dan memperingan nyeri
hasil :
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap
Tingkat Nyeri
repson nyeri
- Keluhan
Terapeutik
nyeri
- Kontrol lingkungn yang memperberat
menurun
rasa nyeri (mis : suhu ruangan,
dengan skala
 1 pencahayaan, kebisingan)
- Meringis - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
menurun dalam pemeliharaan strategi
- Gelisah meredakan nyeri
menurun Edukasi
- Berfokus - Jelaskan strategi meredakan nyeri
pada diri - Anjurkan menggunakan analgetik
sendiri secara tepat
menurun - Ajarkan teknik nonfarmakaologis untuk
- Pola tidur mengurangi rasa nyeri
membaik Kolaborasi
- Memberikan analgetik jika perlu
Pemberian Analgetik
Observasi
- Identifikasi karakteristik nyeri ( mis:
pencetus, Pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis analgetik
(mis: narkotika, non narkotik atau
NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgetic
- Monitor efektivitas analgetik
Terapeutik
- Diskusikan jenis analgetik yang disukai
untuk mencapai analgesial optimal, jika
perlu
- Pertimbangkan penggunaan infus
continue, atau bolus oploid untuk
 mempertahankan kadar dalam serum
- Tetapkan target efektifitas analgetik
untuk mengoptimalakan respon pasien
- Dokumentasikan respon terhadap efek
analgetik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek samping
obat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis dan
analgetik, sesuai indikasi
2. Gangguan Tujuan : Observasi
mobilitas fisik b.d Setelah - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
gangguan dilakukan fisik lainnya
muskoloskeletal tindakan - Monitor kondisi umum selama melakukan
keperawatan ambulasi
selama 3x24 jam Teraupetik
di harapkan - Fasilitasi aktivias ambulasi dengan alat
mobilitas fisik bantu (mis.tongkat)
meningkat - Libatkan keluarga untuk membantu pasie
dengan kriteria
dalam meningkatkan ambulasi
hasil :
Edukasi
1. Pergerakan
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
ekstremitas
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
meningkat
dilakukan (mis.berjalan dari tempat tidur
2. Kekuatan
ke kursi roda
otot
meningkat
3. Nyeri cukup
menurun
4. Kecemasan
menurun

II. IMPLEMENTASI

Nama/Umur : Tn.M/74 th
Ruang/Unit : Lonatara 4 ORTHOPEDI kamar 6 bed 2

TGL DIAGNO JAM IMPLEMENTASI RESPON

SA (DX1) PASIEN
Senin 6 Nyeri akut 10.00 -Mengidentifikasi DS : keluarga
Desem b.d agen penyebab pasien
ber. cedera peningkatan TIK mengatakan
2021 fisik -Memonitor tanda pasien selalu
(Trauma) gejala gelisah
pengingkatan TIK DO : keadaan
-Memonitor status umum paisen
pernapasan lemah
-Meminimalkan TD : 166//96
stimulus dengan MmHg
menyediakan S : 36,6 °C
lingkungan yang -Penglihatan
tenang pasien sudah
-Memberikan tidek jelas
posisi semifowler
-Mempertahankan
suhu tubuh normal
Selasa, Dx 2 12.00 - Memfasilitasi DS :
7 Gangguan aktivitas ambulasi Keluarga klien
Desem mobilitas dengan alat bantu mengatakan
ber fisik b.d - Memfasilitasi pasien hanya
2021 gangguan melakukan tidur terlentang
muskolosk mobilitas fisik kanan dan belum
eletal. - Membantu bisa duduk dan
melibatkan berdiri
keluarga untuk DO :
membantu pasien Pasien masih sulit
- Menganjurkan untuk duduk
 untuk melakukan Pasien hanya
ambulasi dini tidur terlentang,
belum bisa
miring kanan dan
kiri mobilisasi di
bantu oleh
keluarga

IIV. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn.M/74 thn

Ruang/Unit : Lonatara 4 ORTHOPEDI kamar 6 bed 2

CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL/JAM Diagnosa
(EVALUASI)
Senin, 6 1. Nyeri akut Hari pertama Senin, 6 Desember 2021
Desember 2021 b.d agen cedera S : keluarga pasien mengatakan pasien masih
Jam 10:00 fisik (Trauma) gelisah
O : pasien tampak masih sulit bergerak
keadaan umum paisen lemah
TD : 166/96 MmHg
S : 36,6 °C
P : 20x/m
N : 87x/m
 A : Resiko perfusi serebral tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi
-mengidentivikasi PQRST
-Monitor tanda gejala pengingkatan nyeri
-Monitor status pernapasan
-Observasi tekanan darah
-Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
-ajarkan tehnik nonmarfologi
-pemberian obat analgetik
-Pertahankan suhu tubuh normal
Jam 12:00 Hari kedua : (Selasa ,7 Desember 2021)
S : keluarga pasien mengatakan pasien masih
sulit untuk bergerak
O : keadaan umum gelisah, baring terlentang
TD : 159/91 MmHg
S : 36,6 °C
P : 20x/m
N : 91x/m
A : gangguan mobilitas fisik
P : Lanjutkan intervensi

-Monitor kondisi umum

- fasilitasi aktivitas ambutasi
- libatkan keluarga
- ajarkan ambulasi
- menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Observasi tekanan darah
-Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
jam 15:00
Hari Ketiga : (Rabu , 8 Desember 2021)
S : Nyeri dibagian kaki kanan
 O : Tidak ada keluhan pada post operasi
O = TD : 136/79 mmhg
RR = 83x/m
S = 36,7
A : Pada post operasi terpasang drik DHD
dengan analgetik
P: Lanjutkan intervensi
Hari Keempat: (Kamis , 8 Desember 2021)
Jam 19:15 S = Keluhan nyeri pada luka
O = Post operasi
-Keadaan umum membaik
-kesadaran komperatif
-skala nyeri 3 NRS
-aktivitas dibantu vital sign
TD = 142/98 mmhg
RR = 18x/m
N = 94x/m
S = 88x/m
A = 1.Nyeri
2.hambatan mobilitas fisik
P = Nyeri terkontrol mobilitas bertahap
Hari Kelima : (Sabtu , 11 Desember 2021)
Jam 16:00 2. Gangguan S: klien mengatakan belum bisa miring kakan
mobilitas fisik dan kiri
b.d gangguan O : klien sudah bisa mengerakan kakinya
muskoloskeletal. walaupun pelan-pelan
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi