PBK ONLINE KEPERAWATAN KRITIS

“Target Observasi Tindakan Keperawatan Kritis”

DISUSUN

ANDI NURUL FADILA (1701005)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
TAHUN AKADEMIK 2020
 FORMAT OBSERVASI TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

1. TINDAKAN VENTILATOR MEKANIK

1. Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan pola napas
2. Tindakan Keperawatan : Pemasangan Ventilator mekanik
3. Rasional Tindakan :
Menormalkan gas dalam peredaran darah arteri dan keseimbangan asam dan
basa dengan menyediakan ventilasi yang adekuat dan oksigenasi dengan
penggunaan volume dan tekanan positif. Mengurangi beratnya kerja pernafasan
pasien dengan membongkar otot pernafasan secara sinkron.
4. Prinsip Tindakan :
Dalam pemasangan ventilator mekanik yang harus di perhatikan yaitu kesterilan
alatnya agar alat tidak terkontaminasi dengan kuman sehingga tidak
menyebabkan infeksi pada pasien
5. Bahaya Tindakan :
Dalam pemasangan ventilator mekanik terdapat risiko yang ditimbulkan yaitu
infeksi pada paru-paru karena tidak sterilnya alat ventilator sehingga
terkontaminasi oleh kuman, cedera paru-paru dan kebocoran udara ke rongga
diliuar paru-paru (pneumothoraks dan kehilangan kemampuan menelan dan
batuk sehingga dahak atau lendir pada saluran napas terkumpul dan
menghambat masuknya udara
6. Tindakan Lain : Respirator
7. Rasionalisasinya : menyaring udara agar bebas dari semua jenis kuman.
8. Evaluasi Diri :
tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi melalui simulasi
tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber : https://youtu.be/Z7wwzT2Rkes

2. TINDAKAN PEMASANGAN EKG

1. Masalah Keperawatan : Penurunan Curah Jantung
2. Tindakan Keperawatan : Pemasangan EKG
3. Rasional Tindakan :
Untuk memeriksa kondisi jantung dan menilai efektivitas pengobatan penyakit
jantung. melihat aktivitas listrik seseorang dalam keadaan normal, lambat, cepat,
ireguler atau tidak sama. Kedua, melihat apakah jantung terlalu besar
(membengkak) dan bekerja terlalu berlebihan akibat pembengkakan tersebut
Prinsip Tindakan :
 Saat melakukan tindakan pasien harus tetap tenang atau tidak bergerak saat
perekaman EKG dan dinding dada harus terbuka dan tidak ada perhiasan logam
yang melekat
4. Bahaya Tindakan :-
5. Tindakan Lain :-
6. Rasionalisasinya :-
7. Evaluasi Diri :
tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi melalui simulasi
tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber : https://youtu.be/Z7wwzT2Rkes

3. TINDAKAN TERAPI OKSIGEN

1. Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan pola napas
2. Tindakan Keperawatan : Terapi Oksigen
3. Rasional Tindakan :
Mengatasi keadaan hipoksemia, menurunkan kerja pernafasan 3. Menurunkan
beban kerja otot Jantung (miokard)
4. Prinsip Tindakan :
Prinsip yang harus di perhatikan dalam melakukan terapi oksigen yaitu
memasang dan mengeratkan nasal prongs atau kateter dengan tepat. Periksa
secara teratur bahwa semua alat berfungsi dengan semestinya dan lepaskan serta
bersihkan prongs atau kateter sedikitnya dua kali sehari.
5. Bahaya Tindakan : Keracunan oksigen, nyeri substemal dan depresi
nafas
6. Tindakan Lain :-
7. Rasionalisasinya :-
8. Evaluasi Diri : tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi melalui
simulasi tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber :https://youtu.be/RdUmfLe0ClE
https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/ed5784fba89f81d668b0d
fd02d9ca631.pdf

4. TINDAKAN SUCTION
1. Masalah keperawatan : ketidakefektifan jalan napas
2. Tindakan keperawatan : suction
3. Rasional tindakan : penghisapan lendir jalan napas untuk mempertahankan
potensi jalan dan mengambil sekret untuk pemeriksaan laboraterium untuk
mencegah infeksi
 4. Prinsip tindakan :
Prinsip yang harus di perhatikan dalam melakukan suction yaitu segalanya upaya
yang dilakukan untuk mencegah masuknya mikroorganisme ke dalam tubuh yang
kemungkinan besar akan mengakibatkan infeksi, tindakan dilakukan 10-15 menit
supaya tidak terjadi sianosis
5. Bahanya : dapat terjadi hispoksemia, dispnea, hipotensi, pendarahan pulminal,
penurunan kadar saturasi oksigen >5 %, trauma jalan napas
6. Evaluasi diri : tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi melalui
simulasi tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber : https://youtu.be/EdH1lo9U3vI

5. TINDAKAN GCS
1. Masalah keperawatan : perfusi serebral tidak efektif
2. Tindakan keperawatan : menilai GCS
3. Rasional tindakan : glasgow come scale atau GCS yaitu skala yang
dipakai untuk mengetahui tingkat kesadaran seseorang. Dulunya digunakan
dalam kegawatdaruratan kecelakan namun sekarang juga digunakan dalam
penilaian kesadaran penyakit lainnya.
4. Prinsip GCS : pada pemerisaan GCS hal yang harus
diperhatikan yaitu skor GCS pada pasien yang dapat menjadi tolak ukur GCS
pada tindakan selanjutnya
5. Bahanya : -
7. Evaluasi diri : tindakan ini hanya dilakukan dengan cara
mengobservasi melalui simulasi tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber : https://youtu.be/7_eLwdLDOgo

6. MELAKUKAN T-PIACE
1. Masalah keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
2. Tindakan keperawatan : Dilakukan pada pasien yang menggunakan ventiator
dan merupakan proses akhir "penyapihan" pasien dari ventilator dengan ETT
masih terpasang 2,
3. Rasional tindakan :
a. Melatih pasien agar dapat bernafas dengan mandiri
b. Mencegah kerusakan dinding trakea akbat penekaran cuff dari ETT secara
terus menerus
c. Terapi oksigen dan pelembaban udara inspirasi yang lebih efektif agar
oksigenisasi tetap adekuat dan sputuk menjadi encer
 4. Prinsip tindakan : Alat harus steril dan posisi pasien di atur semi
fowler
5. Bahaya tindakan :
a. Perhatikan jangan sampai ada air menumpuk pada selang inspirasi
b. selang inspirasi pada konektor T sebelah bawah
c. pasang plastik penampung sekresi yang terpasang pada ujung selang
ekspirasi harus berlubang sebelah atas tujuan agar udara ekspirasi bebas
keluar
d. T-Piece intemitten dengan ventilator dan tingkatkan lamanya pemasangan
T.Piece secara bertahap sesuai kondisi pasien Bebaskan ekstremitas yang
terpasang sensing probe dari tekanan, contoh tekanan oleh manset
sphygmomanometer
6. Tindakan lain dan rasionalnya “
7. Evaluasi : tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi
melalui simulasi tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber : https://id.scribd.com/doc/290498984/Memasang-T-Piece

7. TINDAKAN EXTUBASI
1. Masalah keperawatan : Gangguan pola nafas
2. Tindakan keperawatan : Mengeluarkan pipa endotrakheal setelah di lakukan
intubasi
3. Rasional tindakan : untuk menjaga agar pipa endoktrakhea tidak menimbulkan
trauma dan mengurangi reaksi jaringan laryngeal dan menurunkan risiko setelah
ekstubasi
4. Prinsip tindakan : alat alat harus steril dan pasien dipuasakan kurang lebih 4 jam
5. Bahaya tindakan
6. Tindakn lainnya dan rasionalnya
7. Evaluasi : Tindakan ini hanya dilakukan dengan cara
mengobservasi melalui simulasi tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber : https://id.scribd.com/doc/25690676/SOP-EKSTUBASI-doc

8. MONITOR CVP
1. Masalah keperawatan apa yang di berikan tindakan pada saat observasi : Resiko
tinggi emboli
2. Tindakan : Menilai status cairan tubuh, menilai status fungsi jantung
3. Rasio tindakan
a. Teknik non invasif : pengukuran vena jungularis venous pressure (JPV)
b. Teknik invasif : central venous catheter
Ada beberapa teknik CPV :
 a. Di ukur dengan cara menggunakan manometer yang di mana pengukuran
harus dilaksanakan secara intermiten
b. Ada juga CPV dengan menggunakan tranduser, pengukurannya dilakukan
dengan cara terus-menerus,
Lokasi penusukan CVP
a. Vena subclavia
b. Vena jugularis
c. Vena ante cubital
d. Vena femoralis
4. Prinsip tindakan : Pengukuran central venous pressure (CVP) prinsipnya harus
bersih
5. Bahaya terhadap tindakan yang di lakukan
a. Nyeri dan inflamasi pada lokasi penususkan
b. Bekuan darah karena tertekuknya kateter
c. Perdarahan: ekimosis atau perdarahan besar bila jarum terlepas
d. Tromboplebitis (emboli thrombus, emboli udara, sepsis)
e. Microshock
f. Distrimia jantung
6. Tindakan lain yang dapat dilakukan dan rasionalisasinya
a. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. Rasionalisasi:
hipotesi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas
b. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, distrimia,
dipnea, berkeringat, pucat. Rsionalisasi: penurunan/ketidakmampuan
miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas,
dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan
kebutuhan oksigen, juga peningkatan kelelahan dan kelemahan
c. Kaji presipitator/penyebab kelemahan contoh nyeri. Rasionalisasi: nyeri
dan programpenuh stress juga memerlukan energi dan menyebabkan
kelemahan
d. Anjurkan latihan ROM aktif atau bila pasien tidak dapat memenuhinya
lakukan ROM pasif setiap 6 jam. Rasionalisasi: ROM dapat meningkatkan
kekuatan otot, memperbaiki sirkulasi dan mengurangirasa tidak nyaman
e. Jelaskan bahwa gangguan aktivitas adalah kondisi sementara yang
diharuskan hanya selama waktu pemantauan sementara. Rasionalisasi:
penjelasan dapat mengurangi ansietas karena rasa takut terhadap
pemasangan CVP
f. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.
Rasionalisasi: pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa
mempengaruhi pemasangan CVP
 7. Evaluasi diri : Tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi melalui
simulasi tindakan di youtube
Sumber : https://youtu.be/BK2m0iG4Y4

9. PEMASANGAN OKSIMETER
1. Masalah keperawatan apa yang di berikan tindakan pada saat observasi :
Kekurangan oksigen dalam darah
2. Tindakan keperawatan : Pemasangan ventilator mekanik
3. Rasio tindakan : Untuk mendeteksi tingkat saturasi oksigen atau jumlah
kadar oksigen di dalam darah
4. Prinsip tindakan
a. Hindari cat kuku atau pewarna dapat mempengaruhi efektifitas kerja dari
oximeter
b. Hindari cahaya berlebih dapat mengganggu pengerjaan oximeter sehingga
hasilnya akan menjadi akurat
c. Pergerakan setelah oximeter dipasangkan di jari atau telinga, akan lebih
baik jika tidak ada banyak pergerakan
d. Perfusi adalah sirkulasi atau aliran darah yang membawa oksigen dari
alveoli ke jantung
e. Keracunan karbon monoksida yang disebabkan oleh kebakaran atau
banyak menghirup asap
5. Bahaya terhadap tindakan yang di lakukan : -
6. Tindakan lain yang dapat dilakukan dan rasionalisasinya :-
7. Evaluasi diri
Tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi melalui simulasi
tindakan di youtube
Sumber : https://id.scribd.com/presentation/374859166/Pulse-Oximeter
https://youtu.be/8rOpf4-PzU4

10. PEMASANGAN DC SYOK

1. Diberikan kepada oasien yang henti jantung
2. Pemasangan DC SYOK
3. Rasio tindakan : menghilangkan aritmie ventrikel yang spesifik pada henti
jantung dan kelainan organic.
4. Prinsip tindakan :
a. Pemilihan besarnya energi dan mode
 b. Pengisian energi pada kapasitor
c. Pembuangan energi dari kapasitor ke pasien
5. Bahaya terhadap tindakan dalam pemasangan DC SYOK terdapat resiko yang
ditimbulkan yaitu apabila tinggi tekanan melewati arus listrik tubuh yang bisa
menyebabkan kematian.
6. Tindakan lain : RJP ( resusitasi jantung paru )
7. Rasionalisasinya : memberikan kejut listrik untuk mengakhiri ( terminasi )
beberapa jenis artimia jantung.
8. Evaluasi diri : tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi melalui
simulasi tindakan youtube dan penjelasan di google.
https://www.youtube.com/watch?v=4RO6GavyI9s
https://www.scribd.com/doc/107129053/DC-SHOCK

11. PENGAMBILAN SAMPEL DARAH PADA ARTERI UNTUK AGD

1. Nausea
2. Pengambilan darah
3. Rasional tindakan untuk mendapatkan sampel darah vena yang baik dan
memenuhi syarat untuk melakukan pemeriksaan
4. Prinsip tindakan pengambilan darah: sebagian besar darah yang di ambil pakai
adl darah vena cubiti pada orang dewasa,vena yang diambil darahnya cukup
besar dan untuk menyakinkan dapat dilakukan palpasi tempat pengambilan tidak
dalam keadaan trauma dan luka.
5. Prinsip tindakan pengambilan darah terdapat resiko pengambilan darah yaitu
pasien mengalami marmai ( pinsang ) yang disebabkan karena pasien
mengalami rasa takut.hematuma yaitu vena yang terlalu keccil, jarung
menenbus seluruh bagian dinding vena.
6. Tindakan lain : -
7. Rasionalisasinya untuk menurunkan resiko kontraminaasi dengan darah akibat
vena punctie bagi petugas maupun pasien.
8. Evaluasi diri: tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi melalui
simulasi tindakan youtube dan penjelasan di google.
https://smkhajisumut.sch.id/2021/02/04/pengambilan-darah-vena-menggunakan-
vacutainer-phlebotomy/
https://juriskes.com/index.php/jrk/article/view/751

12. PEMASANGAN RJP

1. Masalah keperawatan : Penurunan curah jantung
2. Tindakan keperawatan : RJP
 3. Rasional tindakan :
a. Sebagai acuan penerapan langka” bagi
perawatan dalam resusitas jantung paru
b. Memberikan bantuan eksterna terhadap
sirkulasi dan respirasi yang adekuat sampai
keadaan henti jantung teratasi atau sampai
penderitaan di nyatakan meninggal
c. Memberi oksigenasi terhadap otak, jantung
dan organ-organ vital lain sampai datangnya
4. Prinsip tindakan : Untuk melakukan sesegera mungkin dengan interupsi
seminimal mungkin
5. Bahaya tindakan : resusitasi jantung paru, yaitu pneumotoraks, hemotoraks,
kontusio paru, dan bahkan ruptur ventrikel kiri. Durasi resusitasi jantung paru
lebih dari 30 menit menjadi faktor risiko terjadinya komplikasi tersebut. Selain
komplikasi pada regio toraks, beberapa kasus menunjukkan bahwa resusitasi
jantung paru dapat menyebabkan komplikasi berupa cedera hati dan limpa.
6. Tindakan yang lain dapat dilakukan dan rasionalnya : Kebutuhan aktivitas
istrahat untuk menurunkan kelemahan fisik pada klien
7. Evaluasi mandiri
Observasi melalui media google:
https://id.scribd.com/doc/257512954/SOP-Melakukan-Resusitasi-Jantung-Paru
https://id.scribd.com/doc/278464838/Spo-Resusitasi-Jantung-Paru
http://www.litbang.kemkes.go.id:8080/handle/123456789/75136

13. PEMASANGAN NGT

1. Masalah keperawatan : Gangguan menelan
2. Tindakan keperawatan : Memasang NGT
3. Rasional tindakan :
a. Memasukan makanan, obat pasien yang tidak bisa makan melalui mulut
b. Misalnya pada pasien koma, atau pasien yang kesulitan menelan yang
bisa disertai dengan rasa nyeri. SertaSerta pada pasien yang mengalami
sumbatan, penyempitan di kerongkongan, benda asing, dan di
kerongkongan
4. Prinsip tindakan
a. Bersih
b. Pastikan posisi tepat dilambung
 c. Mempertahankan prinsip aseptic
d. Selang harus di dalam lambung untuk memberikan dikompres yang
adekuat.
5. Bahaya terhadap tindakan
a. Distres nafas pada pemasangan awal NGT terjadi akibat penempatan
posisi pasien serta teknik pemasangan NGT yang tidak tepat. Ini dapat di
cegah dengan memposisikan pasien pada posisi fowler serta melakukan
tahap prosedur pemasangan NGT dengan beberurutan serta yang paling
peting adalah konfirmasi letak pipi.
b. Malposisi NGT, Jangan melakuan pemasangan NGT misalnya malposis
NGT pada pasien trauma maksilofasial yang dicurigai mengalami fraktur
cribiformis
c. Epitaksis masif dapat menyebabkan gangguan pada jalan nafas sehingga
memerlukan pemasangan tampon. Resiko komplikasi ini dapat dikurangi
dengan melakukan teknik pemasangan NGT yang tepat yaitu dengan
menelusuri dasar hidung menuju ke arah telinga saat mendorong masuk
NGT untuk mengurangi terjadinya turbinasi dan nyeri serta epistaksis
d. Pneumonia aspirasi terjadi akibat aspirasi isi lambung saat pasien muntah
Ini dapat di cegah dengan memposisikan pasien dengan baik , bila perlu
lakukan intubasi bila saluran nafas tidak lapang terutama pada pasien
tidak sadar
e. Hipoksemia terjadi akibta obstruksi saluran napas karena penempatan
NGT yang jurang tapat.
6. Tindakan lain yang dapat dilakukan dan rasionalnya
a. Modifikasi Diet. Cara ini dapat kamu lakukan untuk mengatur tekstur
dan kekentalan makanan sesuai dengan kemampuan menelan. Pengidap
disfagia yang menjalani pengobatan ini umumnya adalah pengidap yang
mengalami kesulitan menelan di fase oral.PengidapPengidap dapat diatur
makanannya, mulai dari makanan berbentuk cair dan encer seperti jus,
kemudian ditingkatkan kekentalannya jika kemampuan menelan sudah
membaik. Kemudian, pengidap dapat kembali diberikan makanan yang
berbentuk padat, seperti roti atau nasi.
b. Terapi menelan pada pengidap disfagia akan dibimbing oleh terapis
khusus. Terapis akan mengajarkan proses menelan selama masa
penyembuhan, agar pasien tetap dapat menelan makanan. Namun, ini
dijalankan terutama bagi pengidap yang kesulitan menelan akibat
permasalahan di mulut.
c. Oprasi dilakukan untuk mengatasi disfagia, biasanya dilakukan pada
kelainan di esofagus. Operasi bertujuan untuk memperlebar esofagus
yang menyempit, sehingga makanan bisa lewat dengan mudah.
 7. Evaluasi diri
Observasi melalu media google:
https://id.scribd.com/doc/244900106/SOP-PEMASANGAN-NGT-docx
https://id.scribd.com/document/348599556/Analisa-Sintesa-Tindakan-
Keperawatan-Pemasangan-Ngt
https://id.scribd.com/document/365218371/Analisa-Sintesa-Tindakan-
Keperawatan-NGT

14. BALANCE CAIRAN

1. Masalah keperawatan : Pemenuhan kebutuhan cairan
2. Tindakan keperawatan : Balance cairan
3. Rasional tindakan :
a. Mengetahui keseimbangan cairan tubuh
b. Menentukan status keseimbangan cairan tubuh
c. Menentukan tingkat dehidrasi klien
d. Memudahkan kontrol terhadap keseimbangan cairan
elektrolit
e. Memberikan data untuk menunjukkan efek diuretic atau
terapan dehidrasi
4. Prinsip tindakan :
a. Hitung cairan masuk 24 jam, jumlah cairan masuk oral
dan jumlah cairan parenteral
b. Jitung jumlah cairan keluar : volume kencing, volume
muntahan, volume diare dan volume perdarahan
c. Hitung balance cairan dengan rumus IWL normal
(suhu<37,5) BB x 10
24
5. Bahaya tindakan : Salah dalam menghitung intake dan output, tidak tepat
dalam menggunakan rumus
6. Tindakan lain dan rasionalisasinya : pantau warna, jumlah dan frekuensi
kehilangan cairan, pantau perdarahan, kolaboratif: berikan terapi IV, sesuai
program dan observasi khusnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit
7. Evaluasi Diri : tindakan ini hanya dilakukan dengan cara
mengobservasi melalui simulasi tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber : https://id.scribd.com/document/370113969/Analisis-Tindakan-
Keperawatan-Intake-Dan-Output-1
https://youtu.be/wHSu6bj-kVs
15. MEMASANG KATETER
1. Masalah Keperawatan : Retensi urin
2. Tindakan Keperawatan : Memasang kateter
3. Rasional Tindakan :
a. Mengetahui keseimbangan cairan tubuh
b. Menentukan status keseimbangan cairan tubuh
c. Menentukan tingkat dehidrasi klien
d. Memudahkan kontrol terhadap keseimbangan
cairan elektrolit
e. Memberikan data untuk menunjukkan efek
diuretic atau terapan dehidrasi
4. Prinsip Tindakan : Tindakan pemasangan kateter urin memperhatikan prinsip
steril dengan tidak lupa mengutamakan privasi dan kenyamanan pasien
5. Bahaya Tindakan : pemasangan yang tidak memperhatikan prinsip steril bisa
menimbulkan infeksi pada saluran kemih
6. Tindakan Lain Rasionalisasinya : Observasi tanda-tanda vital, berikan posisi
yang nyaman, berikan teknik relaksasi bila nyeri belum berkurang dan
kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
7. Evaluasi Diri : Tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi
melalui simulasi tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber: https://id.scribd.com/document/375251389/ANalisa-Sintes-Tindakan-
Pasang-Kateter
https://youtu.be/1XCIEXQH0XQ

16. MELAKUKAN REKAM EKG

a. Masalah Keperawatan :
b. Tindakan Keperawatan : Melakukan rekam EKG
c. Rasional Tindakan :
1) Mengetahui keseimbangan cairan tubuh
2) Menentukan status keseimbangan cairan tubuh
3) Menentukan tingkat dehidrasi klien
4) Memudahkan kontrol terhadap keseimbangan
cairan elektrolit
5) Memberikan data untuk menunjukkan efek
diuretic atau terapan dehidrasi
d. Prinsip Tindakan :
1) Persiapan alat EKG : agar mempermudah melakukan tindakan dengan
menyiapkan terlebih dahulu
 2) Persiapan klien : menghormati hak klien untuk mengetahui tindakan
yang diberikan
3) Cuci tangan : mencegah transmisi
4) Jaga privasi klien : menghormati hak klien
5) Pakai sarung tangan : mencegah transmisi miktoorganisme
6) Atur posisi klien : mempermudah perekaman sandapan elektroda dan
mencegah ketidakakuratan hasil perekaman
7) Membuka dan melonggarkan pakaian klien : mempermudah
perekaman sandapan elektroda dan mencegah ketidakakuratan hasil
perekaman
8) Membersihkan dengan menggunakan kapas alkohol pada dada :
dasinfektan daerah yang akan dipasang elektroda
9) Pasang elektroda dada dengan menekan karet penghisap : hisapan akan
membuat elektroda tidak terlepas dari kulit
10) Melakukan kalibrasi : pembacaan EKG tidak bias

e. Bahaya Tindakan : Jika pemasangan EKG tidak tepat atau benar, akan
mendapatkan hasil interprestasi rekam jantung yang salah dalam menegakkan
diagnosa
f. Tindakan Lain Rasionalisasinya : Tirah baring/bedrest dalam posisi
supinasi/semifowler, observasi tanda-tanda vital, kolaborasi pemberian terapi
oksigen dan kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
g. Evaluasi Diri : Tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi
melalui simulasi tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber: https://www.academia.edu/37871022/Log_Book_Perekaman_EKG_Fix_
https://youtu.be/-uzBYC0D8wA

17. EMERGENCY TROLLY

a. Masalah keperawatan :
b. Tindakan keperawatan :
c. Rasional tindakan :
d. Prinsip keperawatan:
e. Bahaya tindakan : -
f. Tindakan lainnya:
g. Observasi diri: tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengopservasi
melalui simulasi tindakan di youtobe
Sumber : https://y

18. MENILAI GCS

a. Masalah keperawatan : Peningkatan tidur
 b. Tindakan keperawatan : Menilai GCS
c. Rasional tindakan :
1) Persiapan alat, klien, perawat dan lingkungan: segala
sesuatu dipersiapkan agar berjalan lancar pada tahap
kerja
2) Cuci tangan dan gunakan sarung tangan: menghindari
perpindahan kuman penyakit ke klien
3) Jelaskan proses prosedur tindakan: : agar tercipta dan
terjalin komunikasi terapeutik terhadap klien
4) Menanyakan persetujuan keluarga sebelum kegiatan di
lakukan: menghormati hak keluarga pasien
5) Mengatur posisi klien dengan posisi supinasi agar
memudahkan tahap kerja bagi perawat
6) Memeriksa refleks membuka mata dengan benar : tahap
menilai GCS dengan membuka amta klien sesuai kondisi
7) Memeriksa refleks verbal dengan benar : sesuai kondisi
pasien
8) Memeriksa refleks motorik dengan benar : sesuai kondisi
pasien
9) Menilai hasil pemeriksaan : melakukan penilaian hasil
sesuai respon yang didapat atas tingkat kesadaran klien
10) Dokumentasi
11) Lepas sarung tangan
d. Prinsip tindakan : Menilai tinngkat kesadaran klien dalam kondisi yng di alami
e. Bahaya tindakan : Kesalahan menilai GCS
f. Tindakan lain dan rasionalisasinya :
g. Evaluasi Diri : tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi melalui
simulasi tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber : https://id.scribd.com/document/351179584/Analisis-Tindakan-
Keperawatan-Pem-Gcs
https://youtu.be/BrzZw9DMq44

19. PEMASANGAN MONITOR EKG

a. Masalah Keperawatan : Penurunan Curah jantung,

b. Tindakan Keperawatan : Pemasangan monitor EKG, SaO2, Tekanan Darah
c. Rasional Keperawatan : monitor dapat mengukur tekanan darah, denyut
jantung, dan nadi dan saturasi oksigen. Monitor juga berfungsi untuk
 memonitoring kondisi fisiologis pasien. Dimana proses monitoring tersebut
dilakukan secara real-time, sehingga dapat diketahui kondisi fisiologis pasien
pada saat itu juga. Sedangkan Monitor Holter (khusus untuk jantung)
merupakan perangkat portable yang dianjurkan oleh dokter ahli jantung dan
dipakai oleh pasien dalam jangka waktu tertentu untuk mengetahui aktivitas
listrik jantung. Perangkat yang berfungsi dengan baterai ini digunakan untuk
memeriksa aritmia (detak jantung tak teratur) atau untuk menentukan apakah
tindakan jantung sebelumnya, termasuk implantasi alat pacu jantung, berhasil.
d. Prinsip Tindakan : Dalam pemasangan monitor hal yang perlu diperhatikan
yaitu kebersihan probe, grounding, aksesoris dan melakukan pemeliharaan
sesuai jadwal
e. Bahaya Tindakan : Meskipun sangatlah jarang, monitor holter dapat memicu
reaksi alergi atau iritasi pada kulit pasien akibat bantalan elektroda yang
terpasang. Jika salah satu dari hal tersebut terjadi, pasien harus segera
memberitahukan dokter dan teknisi untuk pengambilan langkah lanjutan.
f. Tindakan Lain : Tindakan EKG dan oxymeter
g. Rasionalisasinya : EKG umumnya dilakukan untuk memeriksa kondisi jantung
dan menilai efektivitas pengobatan penyakit jantung. Sedangkan oximeter
untuk memantau dan mendeteksi jumlah kadar oksigen di dalam darah. Selain
itu alat ini akan mengukur empat tanda vital pasien, antara lain suhu tubuh,
tekanan darah, denyut nadi dan laju pernapasan, dan tanda vital kelima yang
akan diukur alat ini adalah tingkat oksigen dalam tubuh pasien, jika menurun
atau mengalami hypoxia, maka alat ini akan menunjukkannya.
h. Evaluasi Diri : tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi
melalui simulasi tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber : https://youtu.be/J4sNuJOZkJE
https://youtu.be/9hsnsGOJ4vY
http://stikeswh.ac.id/tem/utama.php?mod=detail&mud=no,142,12
https://www.google.com/amp/s/m.klikdokter.com/amp/3647377/pe
ntingnya-punya-oximeter-saat-pasien-covid-19-isolasi-mandiri

20. MENGKAJI PASIEN DECOMPENSASI CORDIS

a. Masalah Keperawatan : Kerusakan pertukaran gas O2 dan CO2, Penurunan
curah jantung, perubahan pola pemenuhan nutrisi dan gangguan pemenuhan
kebutuhan tidur.
b. Tindakan Keperawatan : Mengkaji pasien decompensasi cordis
c. Rasional Keperawatan : Untuk mengetahui gejala, keluhan dan perubahan
kondisi pada pasien dengan mengumpulkan hasil pengkajian agar menentukan
diagnosis keperawatan yang dapat memenuhi kebutuhan dasar pasien
d. Prinsip Tindakan :
1) Pada saat melakukan wawancara dengan pasien, perawat harus menjadi
pendengar yang baik, perawat harus mampu menempatkan diri sebagai
tempat curhat pasien sebaik mungkin dan diharapkan menggunakan
bahasa serta tutur kata yang sopan
2) Ketika pasien terlihat dalam keadaan tidak terkontrol dan susah untuk
didekati, maka perawat dapat melakukan pengkajian kepada
keluarganya terlebih dahulu
3) Saat melakukan pemeriksaan fisik, perawat harus meminta persetujuan
dari klien terlebih dahulu
4) Perawat harus menggunakan APD saat melakukan pemeriksaan fisik
pada klien
5) Perawat juga harus melaporkan setiap adanya tindakan kekerasan
dalam bentuk apapun kepada pihak rumah sakit
6) Perawat juga harus menghindari memegang benda yang mungkin telah
terkontaminasi
7) Sebelum menuju klien hendaknya perawat mencuci tangan.
e. Bahaya Tindakan :
1) Kurangnya informasi atau data yang diberikan oleh keluarga pasien
atau Pasien itu sendiri atau dalam kata lain menyembunyikan suatu
hal, sehingga dalam proses pengkajian kurang lengkap. Akibatnya
 perawat ataupun dokter akan salah dalam memberikan perawatan
sehingga berbahaya terhadap pasien.
2) Pada saat melakukan pengkajian dapat juga terjadi di kejadian
tertularnya penyakit dalam hal ini seperti kontak fisik maupun udara
titik pada saat perawat melakukan perawatan ataupun pengkajian
kepada pasien maka perawat mempunyai resiko tertular penyakit dari
pasien tersebut.
3) Mendapatkan cacian atau pelecehan verbal saat melakukan pengkajian
ataupun pada proses wawancara. Ketika perawat menanyakan data
atau informasi pasien namun, keluarga pasien menyembunyikannya.
Sehingga demi keselamatan pasien perawat tetap menanyakan
sehingga pasien atau keluarga kurang menyukainya dan akhirnya
mendapatkan cacian atau perlakuan tidak baik.
f. Tindakan Lain : -
g. Rasionalisasinya : -
h. Evaluasi Diri : tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi
melalui simulasi tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber : https://www.academia.edu/11626539/askep_descompensasi_cordis
https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=
http://eprints.ums.ac.id/22023/14/02._NASKAH_PUBLIKASI.pdf
&ved=2ahUKEwjxm8L5jN3uAhWHXCsKHcBcAAQQFjABegQI
CxAC&usg=AOvVaw3iDxFGWXgidil8m3UuyOzr&cshid=161288
6597590

21. MENGKAJI PASIEN MCI

a. Masalah Keperawatan : Nyeri akut dan sesak napas
b. Tindakan Keperawatan : Mengkaji Pasien MCI
c. Rasional Keperawatan : Untuk mengetahui gejala, keluhan dan perubahan
kondisi pada pasien dengan mengumpulkan hasil pengkajian agar menentukan
diagnosis keperawatan yang dapat memenuhi kebutuhan dasar pasien
d. Prinsip Tindakan : dalam melakukan pengkajian pada pasien selalu perhatikan
kondisi dan mimik yang tidak bisa di ucapkan oleh pasien (observasi pada
keluhan yang tidak dapat dikaji melalui anamnesis) dan lakukan pengkajian di
saat pasien tidak dalam kondisi istirahat/tidur.
e. Bahaya Tindakan :
1) Kurangnya informasi atau data yang diberikan oleh keluarga pasien
atau Pasien itu sendiri atau dalam kata lain menyembunyikan suatu hal,
 sehingga dalam proses pengkajian kurang lengkap. Akibatnya perawat
ataupun dokter akan salah dalam memberikan perawatan sehingga
berbahaya terhadap pasien.
2) Pada saat melakukan pengkajian dapat juga terjadi di kejadian
tertularnya penyakit dalam hal ini seperti kontak fisik maupun udara
titik pada saat perawat melakukan perawatan ataupun pengkajian
kepada pasien maka perawat mempunyai resiko tertular penyakit dari
pasien tersebut.
3) Mendapatkan cacian atau pelecehan verbal saat melakukan pengkajian
ataupun pada proses wawancara. Ketika perawat menanyakan data atau
informasi pasien namun, keluarga pasien menyembunyikannya.
Sehingga demi keselamatan pasien perawat tetap menanyakan sehingga
pasien atau keluarga kurang menyukainya dan akhirnya mendapatkan
cacian atau perlakuan tidak baik.
f. Tindakan Lain : -
g. Rasionalisasinya : -
h. Evaluasi Diri : tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi
melalui simulasi tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber : https://youtu.be/TqcX0hWh6cg https://www.google.com/url?
sa=t&source=web&rct=j&url=
http://repo.stikesicmejbg.ac.id/1267/14/151210030_Tisa
%2520Kurniawati_KTI.pdf&ved=2ahUKEwidy6Sjkd3uAhUAyDgGH
bzNByMQFjABegQIDRAB&usg=AOvVaw2bQ-
Xth1msAsLwsP17Ltb4&cshid=1612886452073

22. MERAWAT PASIEN DENGAN MENGGUNAKAN CVP

a. Masalah Keperawatan : Resiko tinggi emboli darah
b. Tindakan Keperawatan : Merawat pasien dengan menggunakan CVP
c. Rasional Keperawatan : merawat sekaligus membantu memulihkan
penurunan fungsi organ tubuh pasien
d. Prinsip Tindakan : dalam merawat pasien yang menggunakan CVP perawat
harus sering pantau tanda-tanda dan gejala embolisme pulmonal dan harus bisa
bersikap lebih tenang terutama pada pasien lansia yang dimana mengalami
penurunan fungsi organ sehingga bukan hanya caring yang harus dimiliki oleh
perawat tetapi harus lebih mengutamakan sikap empati dari pada simpatinya.
e. Bahaya Tindakan : Perawat harus memantau kondisi pasien karena bisa saja
akan terjadi efek samping yang dapat terjadi pada pasien dengan menggunakan
 CVP (Control Venous Pressure) dimana komplikasi yang dapat muncul dari
pemasangan kanulasi CVP yaitu perdarahan, tromboplebitis (emboli
thrombus,emboli udara, sepsis), pneumothorak, hematothorak, hidrothorak,
dan pericardial effusion. Jadi dari bahaya yang ditimbulkan tersebut perawat
harus siap bekerja dengan tenaga kesehatan lain agar tidak menimbulkan
masalah kesehatan baru pada pasien.
f. Tindakan Lain : -
g. Rasionalisasinya : -
h. Evaluasi Diri : tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi
melalui simulasi tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber : https://youtu.be/B2K2m0iG4Y4
https://youtu.be/V76XaSfIqtchttps://www.asuhanperawat.com/2019/
12/rencana-asuhan-keperawatan-pasien.html?m=1
https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=
http://journal.umsurabaya.ac.id/index.php/JKM/article/download/481
6/3361&ved=2ahUKEwje4tvEmN3uAhXCgeYKHZpUCTcQFjALe
gQIBhAB&usg=AOvVaw0XLg6XY_IwcKvtWGBMWSAw&cshid
=1612887537840

23. MELAKUKAN EVALUASI POST STREPTASE

a. Masalah Keperawatan : hipertermi dan keletihan
b. Tindakan Keperawatan : Melakukan evaluasi post streptase
c. Rasional Keperawatan : Mengetahui perkembangan kesehtan pasien, Menilai
efektivitas, efisiensi dan produktivitas pasien, menilai pelaksanaan asuhan,
keperawatan yang diberikan, sebagai umpan balik dalam peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit, dan menunjang tanggung gugat serta tanggung jawab
dari pasien dan juga tenaga kesehatan.
d. Prinsip Tindakan : metode yang harus diperhatikan perawat untuk mencapai
evaluasi keperawatan yang baik yaitu didapatkan lewat wawancara,
pengamatan dan studi kasus.
e. Bahaya Tindakan : Kesalahan pada saat melakukan evaluasi dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan dapat mengakibatkan pendokumentasian
Asuhan Keperawatan yang kurang data yang sudah dilakukan oleh perawat.
Terkadang perawat lupa mengkonfirmasi ke dalam dokumentasi asuhan
keperawatan, sehingga yang tertulis atau yang telah dilaksanakan oleh perawat
kepada pasiennya tidak ada dalam dokumentasi asuhan keperawatan.
f. Tindakan Lain : -
 g. Rasionalisasinya : -
h. Evaluasi Diri : tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi
melalui simulasi tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber : https://www.google.com/amp/s/hellosehat.com/obatan-
suplemen/obat/streptase/%3famp https://www.google.com/url?
sa=t&source=web&rct=j&url=https://osf.io/xpt56/download/
%3Fformat
%3Dpdf&ved=2ahUKEwiWvbvjnt3uAhXEe30KHSq7D6oQFjAAe
gQIAxAC&usg=AOvVaw19ia7XN3H_xSkS-eAqflQm
https://www.google.com/url?
sa=t&source=web&rct=j&url=https://osf.io/pcna9/download&ved=
2ahUKEwi1qfDVoN3uAhXU6XMBHePnDB4QFjAAegQIAxAC
&usg=AOvVaw2r_HNqk_Mp-jeiZDRg-w0S

24. MELAKUKAN PEMBERIAN INSULIN

a. Masalah keperawatan : Risiko gangguan ketidak seimbangan kadar glukosa
dalam darah
b. Tindakan keperawatan : pemberian insulin
c. Rasional tindakan : pemberian insulin yang dikemas dalam bentuk pulpen
insulin dengan dosis yang telah ditentukan untuk menurungkan kadar gula
darah pada diabetes mellitus
d. Prinsip tindakan : sebelum melakukan terapi insulin periksa kembali hasil
laboratorium (kadar dan gula) cuci tangan, gunakan handscoen bersih dan
perhatikan letak penyuntikanya
e. Bahaya tindakan : kadar gula didalam darah menurun yang ditandai dengan
berkeringat, pucat, merasa lapar, jantung berdebar dan pusing. Bias juga terjadi
pembengkakan, kemerahan dan gatal di bagian tubuh yang di subtik
f. Tndakan lain dan rasionalnya : -
g. Evaluasi : tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengopservasi melalui
simulasi tindakan di youtobe
Sumber : http://id.scribd.com/doc/94110359/SOP-Terapi-Insulin
https://youtu.be/5GL2XhWIS2A

25. MEMPERTAHANKAN TEHNIK ASEPTIC

a. Masalah keperawatan : resiko infeksi
 b. Tindakan keperawatan : mencuci tangan dengan tehnik aseptic di lakukan
sebelum atau sesudah melakukan tindakan kepada pasien menggunakan sabun
di air mengalir.
c. Rasional tindakan : pencapuran obat intravena,epidural dan nutrisi parental
serta mengemasan kepmabali obat suntik harus dilakukan dalam ruang yang
bersih (clean room) yang dilengkapi dengan laminary airflow cabinet dan
prtugas telah terlatih dengan tehnik aseptic serta menggunakan alat pelindung
diri yang sesuai
d. Prinsip tindakan :di lakuakan ruangan steril yang terpisah, laminar air flow
clean classroom 100, system kualitas steril ( adanya HEP A filter),
pencampuran sediian steril harus memperhatikan perlindungan produk dari
kontaminasi mikroorganisme
e. Bahaya tindakan : biasa menyebankan infeksi jika tidak di lakukan dengan
steril
f. Tindakan lain dan rasionalnya : -
g. Evaluasi: tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengopservasi melalui
simulasi tindakan di youtobe
Sumber : http://id.scribd.com/document/418626235/SOP-Aseptic-Dispensing
https://youtu.be/hmvQOygxloU

26. TINDAKAN MERAWAT KLIEN DENGAN TOTAL HIP REPLACEMEN

a. Masalah keperawatan : kerusakan mobilitas fisik , nyeri
b. Tindakan keperawatan: merawat klien dengan Total Hip Replacemen ,
c. Rasional tindakan : untuk menganti sendi total dengan prosthesis untuk
memberikan stabilitas dan gerakan yang dilakukan pada penderita penyakit
atau trauma sendi ( tucker,1889
d. Prinsip keperawatan: :Beri posisi nyaman, Mengajarkan tarik nafas dalam apa
bila nyeri, Menyuruh klien untuk menggerskan kakinya
e. Bahaya tindakan : -
f. Tindakan lainnya: monitor tanda tanda vital, kaji nyeri
g. Observasi diri: tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengopservasi
melalui simulasi tindakan di youtobe
Sumber : https://youtu.be/skxW0wC89UI
https://www.bersamaperawat.id/2018/01/sop-cuci-tangan-teknik-
aseptik.html
27. TINDAKAN CIC (CLEAN INTERMITTEN CATHETER)
a. Masalah keperawatan : intoleransi aktifitas
b. Tindakan keperawatan : CIC (clean intermitten catheter)
c. Rasional tindakan : menghilankan distensi kadung kemih, mendapatkan
spimen urune, mengkajikan jumlah risudu urine, mengatasi retensi
perkemihan, mengatasi obstruksi aliran urine .
d. Prinsip tindakan : Menggunakan alat kateter, Mencuci tanganBahaya tindakan
:bila pemasangan dilakukan tidak hati hati bisa menyebabkan luka dan
perdarahan uretra yang berakhir dengan strukrur uretra seumur hidup. Infeksi
uretra dan buli-buli
e. Tindakan lainnnya: - tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengopservasi
melalui simulasi tindakan di youtobe
f. Observasi diri : tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengopservasi
melalui simulasi tindakan di youtobe
Sumber : https://youtu.be/LCp-ya2jRAs
https://id.scribd.com/document/380895253/Sop-Kateter-Urine

28. MERAWAT MESIN VENTILATOR

a. Memberikan perawatan mesin ventilator
b. Perawatan mesin ventilator
c. Rasional tindakan : untuk menunjang atau membantu pernapasan
d. Prinsip tindakan perawatan mesin ventilator : dalam perawatan mesin
ventilator yang harus diperhatikan yaitu kesterilan alat supaaya tidak
terkontaminasi dengan kuman yang bisa menyebabkan infeksi pada pasien.
e. Prinsip perawatan mesin ventilator : bahaya mesin ventilator tidak digunakan
untuk mengobati kondisi – kondisi namun hanya sebagai alat bantu pasien
bernafas.
f. Tindakan lain : -
g. Rasionaalisasinya agar pasien mendapatkan asupan oksigen yang cukup.
h. Evaluasi diri : tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi
melalui simulasi tindakan di youtube dan penjelasan di google.
Sumber : https://www.idntimes.com/health/medical/deny-hung/mengenal-
ventilator-alat-bantu-pernapasan-bagi-penderita-covid-19-c1c2
 https://www.alodokter.com/mengenal-ventilator-manfaat-dan-
kekurangannya

29. SET VENTILATOR

a. Masalah Keperawatan : gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
adanya gangguan aliran udara ke paru paru
b. Tindakan Keperawatan : - melakukan pemasangan ventilator dan
memberikan oksigen dengan metode yang tepat.
c. Rasional : Takipneu dan dispneu menyertai obstruksi paru ,kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai kehilangan paru unit fungsional .
d. Prinsip tindakan : sebelum melakukan pemasangan ventilator staf medis perlu
mengambil tindakan pencegahan ekstrim untuk memastikan mereka tidak
terinfeksi virus, seperti mengenakan coverall atau setelan hazmat. Tabung
pernapasan kemudian dilekatkan ke ventilator dan staf medis dapat
menyesuaikan kecepatan yang mendorong udara dan oksigen ke paru-paru, dan
menyesuaikan kadar oksigen.
e. Bahaya tindakan : Beberapa dokter mengklaim bahwa ventilator bisa
membahayakan pasiennya, karena meningkatkan peradangan pada paru-paru.
Saat oksigen dipompa ke paru-paru, aksi ini akan mengiritasi organ dan
merusaknya lebih lanjut.
f. Tindakan Lain : endarterektomi paru
g. Rasional : untuk menghilangkan penggumpalan darah di arteri pulmonal
h. Evaluasi diri : tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi
melalui simulasi tindakan di yotube dan penjelasannya di google .
Sumber :https://www.youtube.com/watch?v=t2s3zvu1_rY

30. MEMPERSIAPKAN VENTILATOR

a. Masalah keperawatan : Gangguan pertukaran gas
b. Tindakan keperawatan : Pemasangan ventilator untuk memberikan bantuan
oksigenasi dan/atau ventilasi yang adekuat.
c. Rasional tindakan : Membantu pertukaran gas kardio-pulmonal (ventilasi
alveolar dan oksigenasi arteri), Mengurangi kerja pernafasan dan
 meningkatkan kenyamanan pasien, meningkatkan volume paru-paru (inflasi
paru akhir ekspirasi dan kapasitas residu fungsional)
d. Prinsip tindakan : Dalam pemasangan ventilator mekanik yang harus
diperhatikan yaitu kesterilan alatnya agar tidak terkontaminasi dengan kuman
sehingga tidak menyebabkan infeksi pada pasien.
e. Bahaya tindakan : Infeksi paru-paru , biasanya akibat masuknya kuman
melalui selang pernafasan yang terpasang pada tenggerokan, ketidakmampuan
untuk batuk dan menelan, sehingga dahak atau lendir pada saluran nafas bias
menumpuk dan mengganggu masuknya udara. Cedera paru-paru dan
kebocoran udara ke rongga diluar paru-paru.
f. Tindakan lain : Respirator
g. Rasional : Untuk memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda
distress pernafasan dan untuk meningkatkan ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat.
h. Evaluasi diri : Tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi
melalui simulasi tindakan diyoutube dan penjelasan digeogle.
Sumber : http://youtu.be/Z7wwzT2Ekes

31. PERAWATAN TRACHEOSTOMY

a. Tindakan keperawatan : Perawatan Tracheostomy
b. Masalah keperawatan : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
c. Tindakan keperawatan : Melakukan Perawatan Tracheostomy
d. Prinsip tindakan & rasional
1) Lakukan tindakan awal
Rasional : Bina hubungan saling percaya
2) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
Rasional: keluarga dan pasien mengetahui tujuan dan prosedur tindakan
3) Kaji pernafasan klien, termasuk kebutuhan klien akan pengisapan dan
pembersihan trakeostomi
 Rasional : Melancarkan pernafasan klien dan mengurangi penumpukan
sekret yang berlebih
4) Lakukan tindakan perawatan dengan teknik steril
Rasional: mencegah terjadinya kontaminasi mikroorganisme baru
pencetus infeksi
5) Gunakan kassa dan swab berujung kapas yang dibasahi dengan hidrogen
peroksida untuk membersihkan permukaan dari kanul luar dan area kulit
sekitarnya. Bersihkan juga area kulit dibawah kanul. Lalu bila
menggunakan kasa dan swab yang dibasahi dengan normal salin.
Kemudian keringkan dengan menggunakan kasa kering.
Rasional : Mencegah terjadinya mikroorganisme
6) Letakkan bib trakeostomi atau balutan bersih mengelilingi kanul luar di
bawah tali tali pengikat faceplate. Periksa untuk memastikan bahwa tali
pengikat tidak terlalu ketat tetapi pipa trakeostomi telah dengan aman
tertahan ditempatnya.
Rasional : Mencegah iritasi pada kulit
7) Tutup pipa trakeostomi dengan menggunakan kasa tipis
Rasional: mencegah masuknya kuman dari luar
8) Rapikan pakaian klien dan atur posisi klien ketempat semula yang nyaman
bagi klien.
9) Persiapan alat : Set rawat luka, kasa steril dalam tromol, korentang,
Hypapix dan gunting, nierbekken/kanting balutan kotor, alkohol 70%,
bethadin 10%, handscoon steril.
Rasional : Sesuai prosedur tindakan
10) Jelaskan tujuan : Untuk mencegah terjadinya infeksi atau masuknya
mikroorganisme.
Rasional :-
 e. Bahaya tindakan : Resiko masuknya mikroorganisme ke trakea
f. Tindakan yang lain dapat dilakukan dan rasionalnya :-
g. Evaluasi mandiri : Observasi melalui media google:
Sumber : https://id.scribd.com/upload-document?archive_doc=360049446

32. TINDAKAN INSTUBASI

a. Masalah keperawatan : KetidakEfektifan bersihan jalan nafas
b. Tindakan keperawatan : Intubasi
c. Rasional tindakan :
1) Pengumpulan data untuk perawatan optimal
2) Mempertahan efisensi
3) Meningkatkan dan mempertahankan kenyamanan pasien
4) Memberikan terapi suction
5) Melindungi pakaian dan pasien
6) Membersihkan jalan udara
7) Memungkinkan untuk hygine kulit oral lepaskan dan letakkan dalam
mangkok yang berisi hydrogen peroksida
d. Prinsip tindakan
1) Menghilangkan hambatan pada saluran pernapasan
2) Membuka saluran pernapasan agar dokter dapat menyalurkan
oksigen, ataupun obat2an kedalam tubuh pasien
3) Membantu pernapasan pada penderita penyakit atau kindisi yang
dapat mengancam pernapasan.
4) Mencegah masuknya makanan, asam lambunf, air liur dan benda
asing lainnya ke dalam paru-paru ketika pasien tidak sadar
5) Memberikan bantuan perna[asan pada pasien yang menjalani operasi
dengan anestesi (bius) umum.
e. Bahaya tindakan
1) Terjadinya pendarahan dan cedera pada batang tenggorok, mulut
lidah, gigi dan pita suara
2) Tabung pernapasan tidak masuk ke tenggorokan, namun ke
kerongkonan
 3) Berkumpulnya cairan pada jaringan dan organ.
4) Pneumonia aspirasi
5) Sakit tenggorokan
6) Suara menjadi serak.
7) Erosi atau pengikisan jaringan lunak di saluran napas akibat intubasi
yang dalam jangka waktu lama.
8) Ketergantungan pasien pada ventilator, sehingga pasien tidak dapat
bernapas normal dan membutuhan trakeostomi.
9) Terjadinya robekan pada rongga dada yang menyebabkan paru-paru
tidak berfungsi.
10) Reaksi alergi terhadap obat bius yang digunakan.
f. Rasionalisasinya :
1) Jenis anestesi yang dilakukan
2) Penjelasan risiko komplikasi potensial dari tindakan ini
3) Cara memasukkan tuba endotrakeal
4) Fungsi intubasi endotrakeal
5) Kebutuhan pemakaian ventilator ataupun tidak
6) Efek samping dan komplikasi yang dapat terjadi
7) Efek samping obat anestetik yang diberikan
g. Evaluasi diri : Observasi melalui media google
Sumber : https://www.alomedika.com/tindakan-medis/kegawatdaruratan-
medis/intubasi/teknik
https://www.alodokter.com/ini-yang-perlu-anda-ketahui-tentang-
intubasi-endotrakea
http://elib.stikesmuhgombong.ac.id/547/1/NUR%20FITRIYANI
%20NIM.%20A01401935.pdf

33. MEMBERI ANTIKUAGULAN

h. Masalah keperawatan :
i. Tindakan keperawatan :
j. Rasional tindakan :
k. Prinsip keperawatan:
l. Bahaya tindakan : -
m. Tindakan lainnya:
n. Observasi diri: tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengopservasi
melalui simulasi tindakan di youtobe
 Sumber : https://y

34. PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MELALUI SYRINGE PUMP

a. Masalah keperawatan :
b. Tindakan keperawatan : Prosedur pemberian obat melalui syringe pump
c. Rasional tindakan : verifikasi pengobatan yang ada, pasang dan kunci erat
syringe pump pada tiang infus, cuci tangan dan pakai sarung tangan,
persiapkan obat yang harus diberikan, hitung dosis dengan benar, campur
obat dan encerkan pad spuit 50cc sesuai, tarik clam syringe pum tempatkan
spuit 50cc yang sudah berisi obat masukkan bagian belakang spuit pada
(plunger), putar kembali clam syringe pump untuk mengunci spuit jika
posisi sudah tepat,persiapkan three way, hubungkan dengan selang pada
jalur ke pasien, pencet tombol select, ikuti perintah yang muncul di layar.
d. Prinsip keperawatan : bersih hal-hal yang perlu di perhatikan dalam
pemasangan infuse pump dan syring pum adalah rumus yang di gunakan
agar tidak salah memasukkan obat atau jumlah tetesan yang di kehendaki
adapun rumus syringe pump rete (cc/jam)=dosis intruksi
(mcg/kg/mnt)xBB9kg)x60
Perhitungan sediaan (mcg/ml)
e. Bahaya tindakan : Perhitungan rumus pemasangan syringe pump salah
f. Tindakan lainnya : Infus pump
g. Observasi diri: tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengopservasi
melalui simulasi tindakan di youtobe
Sumber : https://id.scribd.com/doc/299262477/Infese-Pump
https://youtu.be/5uaygEN3SS4

35. MONITORING ASAM BASA PASIEN

o. Masalah keperawatan :
p. Tindakan keperawatan :
q. Rasional tindakan :
r. Prinsip keperawatan:
s. Bahaya tindakan : -
t. Tindakan lainnya:
u. Observasi diri: tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengopservasi
melalui simulasi tindakan di youtobe
Sumber : https://y
36. MEMBERIKAN PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PEMBERIAN
STREPTASE
a. Masalah keperawatan :
b. Tindakan keperawatan :
c. Rasional tindakan :
d. Prinsip keperawatan:
e. Bahaya tindakan : -
f. Tindakan lainnya:
g. Observasi diri: tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengopservasi
melalui simulasi tindakan di youtobe
Sumber : https://y

37. NUTRISI PARENTERAL

a. Masalah keperawatan : Kebutuhan nutrisi
b. Tindakan keperawatan : Nutrisi parenteral
c. Rasional tindakan :
1) Keluarkan cairan TPN dari dalam lemari es 30 menit sebelum
prosedur : cairan yang dingin dapat menyebabkan nyeri,
hypothermia, spasme vena dan konstriksi
2) Bandingkan isi botol dengan resep dokter : ingat 7 ringht patient,
dose, route, medicine, time, purpose, documentation
3) Observasi larutan terhadap kejernihan, adanya partikel dan
keburaman : larutan yang buram kemungkinan sudah terkontaminasi
4) Mulai pemberian TPN dengan pelan-pelan : larutan TPN berisi
kadar glukosa yang tinggi. Aliran yang pelan memungkinkan sel
beta pancreas untuk beradaptasi dengan meningkatkan sekresi
insulinnya
5) Ambil urine spicemen setiap 6 jam untuk tes glukosa dan acetone :
laporkan ke dokter jika glukosa lebih dari 2+
6) Catat intake output : untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh
d. Prinsip keperawatan:
1) Pemilihan vena sentral untuk terapi nutrisi lebih dari 2minggu dan
osmolaritas < 900 mOsm/L
2) Bekerja sesuai SOP
3) Prinsip 5 B
4) Teknik steril
5) Teknik aseptik untuk perawatan area insersi
 6) 1 way 1 fuction
7) Kecepatan aliran konstan
8) Pengawasan rutin pada : BB, output cairan, kadar elektrolit, protein,
glukosa, darah, benda keton
9) Pertimbangkan nutrisi oral jika memungkinkan
10) KIE
e. Bahaya tindakan : Infeksi terjadi akibat kateter yang pakai pasien mengalami
kolonisasi oleh invasi langsung bakteri pada tempat dimasukkannya atau
pada sisi infusi kateter
f. Tindakan lainnya : Terapi nutrisi medis
g. Observasi diri: Tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengopservasi
melalui simulasi tindakan di youtobe
Sumber : https://youtu.be/tTe9cwQGo6I
https://id.scribd.com/presentation/267899146/Nutrisi-parenteral

38. MENGOBSERVASI PASIEN POST TRANPALASI

a. Masalah keperawatan :
b. Tindakan keperawatan :
c. Rasional tindakan :
d. Prinsip keperawatan:
e. Bahaya tindakan : -
f. Tindakan lainnya:
g. Observasi diri: tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengopservasi
melalui simulasi tindakan di youtobe
Sumber : https://y

39. MELAKUKAN MOBILISASI

a. Masalah keperawatan : Gangguan mobilitas fisik
b. Tindakan keperawatan : Melakukan mobilisasi
c. Rasional tindakan :
1) Kaji tingkat imobilisasi yang disebabkan oleh edema
dan persepsi pasien tentang imobilisasi tersebut :
mengkaji tingkat imobilsasi klien dapat menentukan
tindakan selanjutnya
2) Dorong partisipasi dalam aktivitas rekreasi :
memberikan sempatan untuk mengeluarkan energi,
 memusatkan perhatian dan meningkatkan perasaan
mengontrol diri klien dan membantu dalam
mengurangi isolasi sosial
3) Anjurkan klien untuk melakukan latihan pasif dan aktif
pada yang cedera maupun yang tidak : meningkatkan
aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan
tonus otot dan mempertahankan mobilitas sendi
mencegah kontraktur
4) Bantu klien dalam perawatan diri : meningkatkan
kekuatan sirkulasi otot dan meningkatkan kemampuan
pasien dalam mengontrol situasi meningkatkan
kemampuan klien untuk sembuh
d. Prinsip keperawatan:
1) Fase orientasi : Memberi salam, memperkenalkan diri,
menjelaskan langkah prosedur dan menanyakan
kesiapan pasien
2) Fase kerja : Menjaga privasi klien, mempersiapkan
klien, mengatur klien posisi terlentang, kedua lutut
ditekuk, meminta klien meletakkan kedua tangannya
pada perut dibawah iga. Meminta pasien tarik nafas
dalam dan perlahan melalui hidung kemudian
keluarkan melalui mulut sambil mengencangkan
dinding perut. Meminta klien tetap terbaring, kedua
lengan diluruskan diatas kepala dengan telapak tangan
menghadap keatas. Meminta klien mengendurkan
sedikit lengan kekiri dan kencangkan lengan kanan,
pada saat yang sama kendorkan tungkai kiri dan
kencangkan tungkai kanan, sehingga seluruh sisi tubuh
yang kanan menjadi kencang seluruhnya. Meminta
klien untuk melakukan gerakan tangan membuka dan
menggenggam dan juga jari. Meminta klien berbaring
terlentang. Meminta klien berbaring dengan lutut di
tekuk. Latih duduk dengan cara miring
3) Fase terminasi : mengevaluasi tindakan,
menyampaikan rencana tindak lanjut dan berpamitan

e. Bahaya tindakan : mobilisasi dini jika tidak dilakukan bertahap dan

berlebihan dapat menimbulkan rasa nyeri
 f. Tindakan lainnya: Obs TTV, ajarkan teknik relaksasi nafas dalam, kaji
skala otot
g. Observasi diri: tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengopservasi
melalui simulasi tindakan di youtobe
Sumber : https://id.scribd.com/document/397659767/Analisis-Perawatan-
Mobilisasi-Dini
https://youtu.be/pEzdnB4-rdk

40. MEMBERIKAN OBAT MELALUI IM. SUBCUTAN I VENA

a. Masalah keperawatan :
b. Tindakan keperawatan :
c. Rasional tindakan :
d. Prinsip keperawatan:
e. Bahaya tindakan : -
f. Tindakan lainnya:
g. Observasi diri: tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengopservasi
melalui simulasi tindakan di youtobe
Sumber : https://y

41. PERSIAPAN IVP. USG, TOMOGRAM GINJAL

a. Masalah keperawatan :
b. Tindakan keperawatan :
c. Rasional tindakan :
d. Prinsip keperawatan:
e. Bahaya tindakan : -
f. Tindakan lainnya:
g. Observasi diri: tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengopservasi
melalui simulasi tindakan di youtobe
Sumber : https://y

42. PERAWATAN PASIEN DENGAN OPA

a. Masalah keperawatan :
b. Tindakan keperawatan :
c. Rasional tindakan :
d. Prinsip keperawatan:
e. Bahaya tindakan : -
f. Tindakan lainnya:
 g. Observasi diri: tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengopservasi
melalui simulasi tindakan di youtobe
Sumber : https://y

43. MEMBERIKAN OBAT INHALASI

a. Masalah keperawatan :
b. Tindakan keperawatan :
c. Rasional tindakan :
d. Prinsip keperawatan:
e. Bahaya tindakan : -
f. Tindakan lainnya:
g. Observasi diri: tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengopservasi
melalui simulasi tindakan di youtobe
Sumber : https://y

44. MENGUKUR INTAKE DAN OUTPUT URINE

a. Masalah keperawatan :
b. Tindakan keperawatan :
c. Rasional tindakan :
d. Prinsip keperawatan:
e. Bahaya tindakan : -
f. Tindakan lainnya:
g. Observasi diri: tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengopservasi
melalui simulasi tindakan di youtobe
Sumber : https://y