PBK ONLINE KEPERAWATAN KRITIS

“Target Observasi Tindakan Keperawatan Kritis”

DISUSUN
KELOMPOK 1 :

1. A. CINDEWI ANDI NYIWI (1701001)

2. ALYA MARCHANDA SANGADJI (1701002)
3. ANA YULIAWATY (1701003)
4. ANANDA JIHAN RAMADANI (1701004)
5. ANDI NURUL FADILA (1701005)
6. ANDI USWATUN KHASANA (1701006)
7. FIDYAH FITRASARI (17010013)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

FORMAT OBSERVASI TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

A. Tindakan Ventilator Mekanik

1. Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan pola napas
2. Tindakan Keperawatan : Pemasangan Ventilator mekanik
3. Rasional Tindakan :
 Menormalkan gas dalam peredaran darah arteri dan keseimbangan asam dan
basa dengan menyediakan ventilasi yang adekuat dan oksigenasi dengan
penggunaan volume dan tekanan positif. Mengurangi beratnya kerja pernafasan
pasien dengan membongkar otot pernafasan secara sinkron.
4. Prinsip Tindakan :
Dalam pemasangan ventilator mekanik yang harus di perhatikan yaitu kesterilan
alatnya agar alat tidak terkontaminasi dengan kuman sehingga tidak
menyebabkan infeksi pada pasien
5. Bahaya Tindakan :
Dalam pemasangan ventilator mekanik terdapat risiko yang ditimbulkan yaitu
infeksi pada paru-paru karena tidak sterilnya alat ventilator sehingga
terkontaminasi oleh kuman, cedera paru-paru dan kebocoran udara ke rongga
diliuar paru-paru (pneumothoraks dan kehilangan kemampuan menelan dan
batuk sehingga dahak atau lendir pada saluran napas terkumpul dan
menghambat masuknya udara
6. Tindakan Lain : Respirator
7. Rasionalisasinya : menyaring udara agar bebas dari semua jenis kuman.
8. Evaluasi Diri :
tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi melalui simulasi
tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber : https://youtu.be/Z7wwzT2Rkes

B. Tindakan Pemasangan EKG

1. Masalah Keperawatan : Penurunan Curah Jantung
2. Tindakan Keperawatan : Pemasangan EKG
3. Rasional Tindakan :
Untuk memeriksa kondisi jantung dan menilai efektivitas pengobatan penyakit
jantung. melihat aktivitas listrik seseorang dalam keadaan normal, lambat, cepat,
ireguler atau tidak sama. Kedua, melihat apakah jantung terlalu besar
(membengkak) dan bekerja terlalu berlebihan akibat pembengkakan tersebut
Prinsip Tindakan :
Saat melakukan tindakan pasien harus tetap tenang atau tidak bergerak saat
perekaman EKG dan dinding dada harus terbuka dan tidak ada perhiasan logam
yang melekat
4. Bahaya Tindakan :-
5. Tindakan Lain :-
6. Rasionalisasinya :-
7. Evaluasi Diri :
 tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi melalui simulasi
tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber : https://youtu.be/Z7wwzT2Rkes

C. Tindakan Terapi Oksigen

1. Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan pola napas
2. Tindakan Keperawatan : Terapi Oksigen
3. Rasional Tindakan :
Mengatasi keadaan hipoksemia, menurunkan kerja pernafasan 3. Menurunkan
beban kerja otot Jantung (miokard)
4. Prinsip Tindakan :
Prinsip yang harus di perhatikan dalam melakukan terapi oksigen yaitu
memasang dan mengeratkan nasal prongs atau kateter dengan tepat. Periksa
secara teratur bahwa semua alat berfungsi dengan semestinya dan lepaskan serta
bersihkan prongs atau kateter sedikitnya dua kali sehari.
5. Bahaya Tindakan : Keracunan oksigen, nyeri substemal dan depresi
nafas
6. Tindakan Lain :-
7. Rasionalisasinya :-
8. Evaluasi Diri : tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi melalui
simulasi tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber :https://youtu.be/RdUmfLe0ClE
https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/ed5784fba89f81d668b0d
fd02d9ca631.pdf

D. Tindakan suction
1. Masalah keperawatan : ketidakefektifan jalan napas
2. Tindakan keperawatan : suction
3. Rasional tindakan : penghisapan lendir jalan napas untuk mempertahankan
potensi jalan dan mengambil sekret untuk pemeriksaan laboraterium untuk
mencegah infeksi
4. Prinsip tindakan :
Prinsip yang harus di perhatikan dalam melakukan suction yaitu segalanya upaya
yang dilakukan untuk mencegah masuknya mikroorganisme ke dalam tubuh yang
kemungkinan besar akan mengakibatkan infeksi, tindakan dilakukan 10-15 menit
supaya tidak terjadi sianosis
5. Bahanya : dapat terjadi hispoksemia, dispnea, hipotensi, pendarahan pulminal,
penurunan kadar saturasi oksigen >5 %, trauma jalan napas
 6. Evaluasi diri : tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi melalui
simulasi tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber : https://youtu.be/EdH1lo9U3vI

E. Tindakan GCS
1. Masalah keperawatan : perfusi serebral tidak efektif
2. Tindakan keperawatan : menilai GCS
3. Rasional tindakan : glasgow come scale atau GCS yaitu skala yang
dipakai untuk mengetahui tingkat kesadaran seseorang. Dulunya digunakan
dalam kegawatdaruratan kecelakan namun sekarang juga digunakan dalam
penilaian kesadaran penyakit lainnya.
4. Prinsip GCS : pada pemerisaan GCS hal yang harus
diperhatikan yaitu skor GCS pada pasien yang dapat menjadi tolak ukur GCS
pada tindakan selanjutnya
5. Bahanya : -
7. Evaluasi diri : tindakan ini hanya dilakukan dengan cara
mengobservasi melalui simulasi tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber : https://youtu.be/7_eLwdLDOgo

F. Meakukan T-piace
1. Masalah keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
2. Tindakan keperawatan : Dilakukan pada pasien yang menggunakan ventiator
dan merupakan proses akhir "penyapihan" pasien dari ventilator dengan ETT
masih terpasang 2,
3. Rasional tindakan :
a. Melatih pasien agar dapat bernafas dengan mandiri
b. Mencegah kerusakan dinding trakea akbat penekaran cuff dari ETT secara
terus menerus
c. Terapi oksigen dan pelembaban udara inspirasi yang lebih efektif agar
oksigenisasi tetap adekuat dan sputuk menjadi encer
4. Prinsip tindakan : Alat harus steril dan posisi pasien di atur semi
fowler
5. Bahaya tindakan :
a. Perhatikan jangan sampai ada air menumpuk pada selang inspirasi
b. selang inspirasi pada konektor T sebelah bawah
c. pasang plastik penampung sekresi yang terpasang pada ujung selang
ekspirasi harus berlubang sebelah atas tujuan agar udara ekspirasi bebas
keluar
 d. T-Piece intemitten dengan ventilator dan tingkatkan lamanya pemasangan
T.Piece secara bertahap sesuai kondisi pasien Bebaskan ekstremitas yang
terpasang sensing probe dari tekanan, contoh tekanan oleh manset
sphygmomanometer
6. Tindakan lain dan rasionalnya “
7. Evaluasi : tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi
melalui simulasi tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber : https://id.scribd.com/doc/290498984/Memasang-T-Piece

G. Tindakan ektubasi
1. Masalah keperawatan : Gangguan pola nafas
2. Tindakan keperawatan : Mengeluarkan pipa endotrakheal setelah di lakukan
intubasi
3. Rasional tindakan : untuk menjaga agar pipa endoktrakhea tidak
menimbulkan trauma dan mengurangi reaksi jaringan laryngeal dan menurunkan
risiko setelah ekstubasi
4. Prinsip tindakan : alat alat harus steril dan pasien dipuasakan kurang
lebih 4 jam
5. Bahaya tindakan
6. Tindakn lainnya dan rasionalnya
7. Evaluasi : Tindakan ini hanya dilakukan dengan cara
mengobservasi melalui simulasi tindakan di youtube dan penjelasan di google
Sumber : https://id.scribd.com/doc/25690676/SOP-EKSTUBASI-doc

H. MONITOR CVP
1. Masalah keperawatan apa yang di berikan tindakan pada saat observasi : Resiko
tinggi emboli
2. Tindakan : Menilai status cairan tubuh, menilai status fungsi jantung
3. Rasio tindakan
a. Teknik non invasif : pengukuran vena jungularis venous pressure (JPV)
b. Teknik invasif : central venous catheter
Ada beberapa teknik CPV :
a. Di ukur dengan cara menggunakan manometer yang di mana pengukuran
harus dilaksanakan secara intermiten
b. Ada juga CPV dengan menggunakan tranduser, pengukurannya dilakukan
dengan cara terus-menerus,
Lokasi penusukan CVP
 a. Vena subclavia
b. Vena jugularis
c. Vena ante cubital
d. Vena femoralis
4. Prinsip tindakan : Pengukuran central venous pressure (CVP) prinsipnya harus
bersih
5. Bahaya terhadap tindakan yang di lakukan
a. Nyeri dan inflamasi pada lokasi penususkan
b. Bekuan darah karena tertekuknya kateter
c. Perdarahan: ekimosis atau perdarahan besar bila jarum terlepas
d. Tromboplebitis (emboli thrombus, emboli udara, sepsis)
e. Microshock
f. Distrimia jantung
6. Tindakan lain yang dapat dilakukan dan rasionalisasinya
a. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas. Rasionalisasi:
hipotesi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas
b. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, distrimia,
dipnea, berkeringat, pucat. Rsionalisasi: penurunan/ketidakmampuan
miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas,
dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan
kebutuhan oksigen, juga peningkatan kelelahan dan kelemahan
c. Kaji presipitator/penyebab kelemahan contoh nyeri. Rasionalisasi: nyeri
dan programpenuh stress juga memerlukan energi dan menyebabkan
kelemahan
d. Anjurkan latihan ROM aktif atau bila pasien tidak dapat memenuhinya
lakukan ROM pasif setiap 6 jam. Rasionalisasi: ROM dapat meningkatkan
kekuatan otot, memperbaiki sirkulasi dan mengurangirasa tidak nyaman
e. Jelaskan bahwa gangguan aktivitas adalah kondisi sementara yang
diharuskan hanya selama waktu pemantauan sementara. Rasionalisasi:
penjelasan dapat mengurangi ansietas karena rasa takut terhadap
pemasangan CVP
f. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.
Rasionalisasi: pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa
mempengaruhi pemasangan CVP
7. Evaluasi diri : Tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi melalui
simulasi tindakan di youtube
Sumber : https://youtu.be/BK2m0iG4Y4
I. PEMASANGAN OKSIMETER
1. Masalah keperawatan apa yang di berikan tindakan pada saat observasi :
Kekurangan oksigen dalam darah
2. Tindakan keperawatan : Pemasangan ventilator mekanik
3. Rasio tindakan : Untuk mendeteksi tingkat saturasi oksigen atau jumlah
kadar oksigen di dalam darah
4. Prinsip tindakan
a. Hindari cat kuku atau pewarna dapat mempengaruhi efektifitas kerja dari
oximeter
b. Hindari cahaya berlebih dapat mengganggu pengerjaan oximeter sehingga
hasilnya akan menjadi akurat
c. Pergerakan setelah oximeter dipasangkan di jari atau telinga, akan lebih
baik jika tidak ada banyak pergerakan
d. Perfusi adalah sirkulasi atau aliran darah yang membawa oksigen dari
alveoli ke jantung
e. Keracunan karbon monoksida yang disebabkan oleh kebakaran atau
banyak menghirup asap
5. Bahaya terhadap tindakan yang di lakukan : -
6. Tindakan lain yang dapat dilakukan dan rasionalisasinya :-
7. Evaluasi diri
Tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi melalui simulasi
tindakan di youtube
Sumber : https://id.scribd.com/presentation/374859166/Pulse-Oximeter
https://youtu.be/8rOpf4-PzU4

J. PEMASANGAN DC SYOK
1. Diberikan kepada oasien yang henti jantung
2. Pemasangan DC SYOK
3. Rasio tindakan : menghilankan aritmie ventrikel yang spesifik pada henti
jantung dan kelainan organic.
4. Prinsip tindakan :
a. Pemilihan besarnya energi dan mode
b. Pengisian energi pada kapasitor
c. Pembuangan energi dari kapasitor ke pasien
5. Bahaya terhadap tindakan dalam pemasangan DC SYOK terdapat resiko yang
ditimbulkan yaitu apabila tinggi tekanan melewati arus listrik tubuh yang bisa
menyebabkan kematian.
6. Tindakan lain : RJP ( resusitasi jantung paru )
 7. Rasionalisasinya : memberikan kejut listrik untuk mengakhiri ( terminasi )
beberapa jenis artimia jantung.
8. Evaluasi diri : tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi melalui
simulasi tindakan youtube dan penjelasan di google.
https://www.youtube.com/watch?v=4RO6GavyI9s
https://www.scribd.com/doc/107129053/DC-SHOCK

K. PENGAMBILAN SAMPEL DARAH PADA ARTERI UNTUK AGD

1. Nausea
2. Pengambilan darah
3. Rasional tindakan untuk mendapatkan sampel darah vena yang baik dan
memenuhi syarat untuk melakukan pemeriksaan
4. Prinsip tindakan pengambilan darah: sebagian besar darah yang di ambil pakai
adl darah vena cubiti pada orang dewasa,vena yang diambil darahnya cukup
besar dan untuk menyakinkan dapat dilakukan palpasi tempat pengambilan tidak
dalam keadaan trauma dan luka.
5. Prinsip tindakan pengambilan darah terdapat resiko pengambilan darah yaitu
pasien mengalami marmai ( pinsang ) yang disebabkan karena pasien
mengalami rasa takut.hematuma yaitu vena yang terlalu keccil, jarung
menenbus seluruh bagian dinding vena.
6. Tindakan lain : -
7. Rasionalisasinya untuk menurunkan resiko kontraminaasi dengan darah akibat
vena punctie bagi petugas maupun pasien.
8. Evaluasi diri: tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi melalui
simulasi tindakan youtube dan penjelasan di google.
https://smkhajisumut.sch.id/2021/02/04/pengambilan-darah-vena-menggunakan-
vacutainer-phlebotomy/
https://juriskes.com/index.php/jrk/article/view/751

L. PEMASANGAN RJP
1. Tindakan keperawatan : RJP
2. Analisa pada tindakan
1. Masalah keperawatan : Penurunan curah jantung
2. Tindakan keperawatan : RJP
3. Rasional tindakan :
a. Sebagai acuan penerapan langka” bagi perawatan
dalam resusitas jantung paru
b. Memberikan bantuan eksterna terhadap sirkulasi dan
respirasi yang adekuat sampai keadaan henti jantung
 teratasi atau sampai penderitaan di nyatakan
meninggal
c. Memberi oksigenasi terhadap otak, jantung dan organ-
organ vital lain sampai datangnya
4. Prinsip tindakan : Untuk melakukan sesegera mungkin dengan interupsi seminimal
mungkin
5. Bahaya tindakan : resusitasi jantung paru, yaitu pneumotoraks, hemotoraks, kontusio
paru, dan bahkan ruptur ventrikel kiri. Durasi resusitasi jantung paru lebih dari 30
menit menjadi faktor risiko terjadinya komplikasi tersebut. Selain komplikasi pada
regio toraks, beberapa kasus menunjukkan bahwa resusitasi jantung paru dapat
menyebabkan komplikasi berupa cedera hati dan limpa.
6. Tindakan yang lain dapat dilakukan dan rasionalnya : Kebutuhan aktivitas istrahat
untuk menurunkan kelemahan fisik pada klien
7. Evaluasi mandirI
Observasi melalui media google:
https://id.scribd.com/doc/257512954/SOP-Melakukan-Resusitasi-Jantung-Paru
https://id.scribd.com/doc/278464838/Spo-Resusitasi-Jantung-Paru
http://www.litbang.kemkes.go.id:8080/handle/123456789/75136

M. PEMASANGAN NGT
1. Nama Tindakan : Memasang NGT
2. Analisa pada tindakan
1. Masalah keperawatan : Gangguan menelan
2. Tindakan keperawatan : Memasang NGT
3. Rasional tindakan :
a. Memasukan makanan, obat pasien yang tidak bisa makan melalui mulut
b. Misalnya pada pasien koma, atau pasien yang kesulitan menelan yang
bisa disertai dengan rasa nyeri. SertaSerta pada pasien yang mengalami
sumbatan, penyempitan di kerongkongan, benda asing, dan di
kerongkongan
4. Prinsip tindakan
a. Bersih
b. Pastikan posisi tepat dilambung
c. Mempertahankan prinsip aseptic
d. Selang harus di dalam lambung untuk memberikan dikompres yang
adekuat.
5. Bahaya terhadap tindakan
 a. Distres nafas pada pemasangan awal NGT terjadi akibat penempatan
posisi pasien serta teknik pemasangan NGT yang tidak tepat. Ini dapat di
cegah dengan memposisikan pasien pada posisi fowler serta melakukan
tahap prosedur pemasangan NGT dengan beberurutan serta yang paling
peting adalah konfirmasi letak pipi.
b. Malposisi NGT, Jangan melakuan pemasangan NGT misalnya malposis
NGT pada pasien trauma maksilofasial yang dicurigai mengalami fraktur
cribiformis
c. Epitaksis masif dapat menyebabkan gangguan pada jalan nafas sehingga
memerlukan pemasangan tampon. Resiko komplikasi ini dapat dikurangi
dengan melakukan teknik pemasangan NGT yang tepat yaitu dengan
menelusuri dasar hidung menuju ke arah telinga saat mendorong masuk
NGT untuk mengurangi terjadinya turbinasi dan nyeri serta epistaksis
d. Pneumonia aspirasi terjadi akibat aspirasi isi lambung saat pasien muntah
Ini dapat di cegah dengan memposisikan pasien dengan baik , bila perlu
lakukan intubasi bila saluran nafas tidak lapang terutama pada pasien
tidak sadar
e. Hipoksemia terjadi akibta obstruksi saluran napas karena penempatan
NGT yang jurang tapat.
6. Tindakan lain yang dapat dilakukan dan rasionalnya
a. Modifikasi Diet. Cara ini dapat kamu lakukan untuk mengatur tekstur
dan kekentalan makanan sesuai dengan kemampuan menelan.
Pengidap disfagia yang menjalani pengobatan ini umumnya adalah
pengidap yang mengalami kesulitan menelan di fase
oral.PengidapPengidap dapat diatur makanannya, mulai dari makanan
berbentuk cair dan encer seperti jus, kemudian ditingkatkan
kekentalannya jika kemampuan menelan sudah membaik. Kemudian,
pengidap dapat kembali diberikan makanan yang berbentuk padat,
seperti roti atau nasi.
b. Terapi menelan pada pengidap disfagia akan dibimbing oleh terapis
khusus. Terapis akan mengajarkan proses menelan selama masa
penyembuhan, agar pasien tetap dapat menelan makanan. Namun, ini
dijalankan terutama bagi pengidap yang kesulitan menelan akibat
permasalahan di mulut.
c. Oprasi dilakukan untuk mengatasi disfagia, biasanya dilakukan pada
kelainan di esofagus. Operasi bertujuan untuk memperlebar esofagus
yang menyempit, sehingga makanan bisa lewat dengan mudah.
7. Evaluasi diri
Observasi melalu media google:
https://id.scribd.com/doc/244900106/SOP-PEMASANGAN-NGT-docx
 https://id.scribd.com/document/348599556/Analisa-Sintesa-Tindakan-
Keperawatan-Pemasangan-Ngt
https://id.scribd.com/document/365218371/Analisa-Sintesa-Tindakan-
Keperawatan-NGT

N. TINDAKAN INTUBASI

1. MASALAH KEPERAWATAN
KetidakEfektifan bersihan jalan nafas
2. TINDAKAN KEPERAWATAN
Intubasi
3. RASIONAL TINDAKAN
 Pengumpulan data untuk perawatan optimal
 Mempertahan efisensi
 Meningkatkan dan mempertahankan kenyamanan pasien
 Memberikan terapi suction
 Melindungi pakaian dan pasien
 Membersihkan jalan udara
 Memungkinkan untuk hygine kulit oral lepaskan dan letakkan dalam
mangkok yang berisi hydrogen peroksida
4. PRINSIP TINDAKAN
 Menghilangkan hambatan pada saluran pernapasan
 Membuka saluran pernapasan agar dokter dapat menyalurkan oksigen,
ataupun obat2an kedalam tubuh pasien
 Membantu pernapasan pada penderita penyakit atau kindisi yang dapat
mengancam pernapasan.
 Mencegah masuknya makanan, asam lambunf, air liur dan benda asing
lainnya ke dalam paru-paru ketika pasien tidak sadar
 Memberikan bantuan perna[asan pada pasien yang menjalani operasi dengan
anestesi (bius) umum.
5. BAHAYA TINDAKAN
 Terjadinya pendarahan dan cedera pada batang tenggorok, mulut lidah, gigi
dan pita suara
  Tabung pernapasan tidak masuk ke tenggorokan, namun ke kerongkonan

 Berkumpulnya cairan pada jaringan dan organ.

 Pneumonia aspirasi.
 Sakit tenggorokan.
 Suara menjadi serak.
 Erosi atau pengikisan jaringan lunak di saluran napas akibat intubasi yang
dalam jangka waktu lama.
 Ketergantungan pasien pada ventilator, sehingga pasien tidak dapat bernapas
normal dan membutuhan trakeostomi.
 Terjadinya robekan pada rongga dada yang menyebabkan paru-paru tidak
berfungsi.
 Reaksi alergi terhadap obat bius yang digunakan.

6. RASIONALISASINYA
-
7. EVALUASI DIRI
Evaluasi diri: tindakan ini hanya dilakukan dengan cara mengobservasi melalui
simulasi tindakan youtube dan penjelasan di google.
https://www.alomedika.com/tindakan-medis/kegawatdaruratan-
medis/intubasi/teknik
https://www.alodokter.com/ini-yang-perlu-anda-ketahui-tentang-intubasi-
endotrakea
http://elib.stikesmuhgombong.ac.id/547/1/NUR%20FITRIYANI%20NIM.
%20A01401935.pdf