LAPORAN KASUS

PADA Tn. M DENGAN DIAGNOSA CKD stg V + HBSAG + Susp. TB Paru Dupleks
DI RUANG RAWAT INAP IP WING A RSUP DR M. DJAMIL PADANG

Disusun Oleh :
Vivi Andriani
2114191052

Preceptor Akademik Preceptor Akademik

(Ns. Revi Neini Ikbal, M.Kep) (Ns. Wilady Rasid, M.Kep Sp.Kep.MB)

Preceptor Klinik

(Ns. Widia Wati, M.Kep, Sp.Kep,MB)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS STIKES ALIFAH PADANG

TAHUN AJARAN 2021
Lampiran 1
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKes ALIFAH PADANG

Nama Mahasiswa : Vivi Andriani

Tanggal Praktek : 15 November 2021 Tempat praktek : Ruangan IP Wing A

I. Identitas Diri Klien

Nama : Tn.M Tanggal masuk Rs : 15-11-2021
Tempat/tgl lahir : Banuaran/ 02-02/1970 Sumber Informasi : Istri & Klien
Jenis Kelamin : Laki- laki
Status Kawin : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Banuaran nan XX Lubuk Begalung RT.02 RW.07

II. Identitas Keluarga klien

Keluarga Terdekat yang dapat segera dihubungi ( Orang tua, Suami,Istri)
Nama : Ny.L (Istri)
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT (Ibu rumah tangga)
Alamat : Banuaran nan XX Lubuk Begalung RT.02 RW.07

III. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama :
Pada tanggal 15 November 2021 Pukul 09.30 WIB Klien dirujuk dari RS BMC
Padang untuk Hemodialisa. Klien dirawat selama 6 hari di Rs BMC dengan gejala
kejang-kejang dan muntah darah, selama perawatan klien juga terdapat BAB Hitam,
batuk tidak berdahak sejak 2 bulan yang lalu SMRS, klien mengatakan sesak nafas 2
bulan yang lalu smrs, klien mengatakan sesak nafas meningkat saat melakukan
aktivitas, klien juga mengatakan nyeri perut terasa diseluruh perut dengan skala nyeri
7 dan klien juga mengatakan nyeri kepala 7 hari sebelum masuk rumah sakit.
 2. Riwayat kesehatan sekarang :
Pada Tanggal 15 November 2021 Pukul 11.30 WIB telah dilakukan
pengkajian pada Tn.M didapatkan klien sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit
BMC Padang lalu dirujuk ke rumah sakit RSUP DR. M Djamil Padang pada tanggal
15 November 2021 untuk hemodialisa, klien mengatakan BAB nya hitam, klien
mengatakan muntah darah, dan klien mengatakan badannya terasa lemah dan letih,
klien terpasang drip prasogan, Hb : 9,8 g/dl, Td : 127/74, N : 79%, S: 36,6ͦC, RR : 19
x/i
2. Riwayat kesehatan dahulu :
Klien mengatakan klien ada riwayat pemasangan Dj Stent 2 bulan yang lalu
(september 2021) di RS BMC karena nefrolitiasis dan klien juga mengatakan ada
riwayat hipertensi 1 minggu yang lalu terkontrol tidak rutin minum obat.
3. Riwayat kesehatan Keluarga :
Keluarga Klien mengatakan tidak ada dari anggota keluarga klien yang menderita
penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi dan penyakit keturunan lainnya, tidak ada
penyakit yang diderita anggota keluarga klien seperti yang diderita klien saat ini.
Genogram :

Keterangan : : Perempuan
: Laki - laki
: Meninggal
: Hubungan Pernikahan
: Tinggal Serumah
: Klien
IV. Pemeriksaan Fisik :
1. Tanda-tanda Vital : TD : 122/71 mmHg N: 65 x/i
S : 36,2ºC RR: 18x/i
2. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi Kepala : Bentuk : Simetris Kiri dan Kanan
Karakteristik rambut : Ada uban
Kebersihan : bersih tidak ada ketombe atau kutu
Palpasi kepala: Adanya Massa / Benjolan/Lesi : Tidak ada benjolan ataupu massa
3. Pemeriksaan mata
Inspeksi :Sklera Tidak ikterik, Conjungtiva Anemis, Kornea Normal, Iris Normal,
Reflek Pupil +/+
Tanda-tanda radang : Tidak ada tanda radang
Edema palpebrae : Tidak ada edema palpebrae
Rasa sakit : Tidak ada
4. Telinga
Inspeksi :Daun telinga Ada Liang Telinga Bersih
Membran tympani Tidak dapat mengkaji adanya cerumen Tidak ada pendarahan
Tidak ada
Tes pendengaran : Garpu tala :Rinne, Swabach,Weber : Tidak dapat mengkaji
Audiometri : Tidak dapat mengkaji
5. Hidung
Simetris/Tidak : Simetris kiri dan kanan
Membran mukosa : Kering
Penciuman/ Ketajaman Membedakan Bau : Klien mengatakan dapat mencium bau
makanan dll
Alergi terhadap sesuatu : Tidak ada alergi
Cara mengatasinya : Tidak ada
6. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi :Mulut Bersih Mukosa mulut Kering Lidah bersih Gigi Putih biasa Tonsil
Tidak dapat mengkaji
Tes rasa (Ketajaman mengecap rasa) : Tidak dapat mengkaji
Kesulitan menelan : Tidak ada
7. Leher
 Inspeksi leher : Tidak terlihat benjolan Kelenjarn tyroid Tidak ada pembengkakan
JVP Tidak dapat mengkaji
Palpasi : Arteri carotis Tidak dapat mengkaji Vena jugularis : Tidak dapat
mengkaji Kelenjer Tyroid : Tidak dapat mengkaji Nodus limfa Tidak dapat mengkaji
Pembesaran Kelenjar : Tidak dapat mengkaji Adanya kaku kuduk/tidak : Tidak ada
8. Thorak
Inspeksi : Bentuk thorak : Simetris Warna kulit : Sawomatang Pola nafas : Normal
Palpasi :Vocal Fremitus : Tidak dapat mengkaji
Perkusi :Batas paru : Tidak dapat mengkaji
Auskultasi : Suara Nafas : Tidak ada bunyi suara napas tambahan
9. Payudara
Inspeksi : Kesimetrisan. Simetris kiri dan kanan Warna kulit Sawomatang
Bentuk&ukuran Normal Penyebaran vena Normal Massa Tidak ada
Areola Tidak dapat mengkaji Hiperpigmentasi Tidak dapat mengkaji
Palpasi : Adanya massa Tidak dapat mengkaji Sekresi Puting Tidak dapat mengkaji
Nyeri tekan Tidak dapat mengkaji Palpasi pembesaran kelenjar limfe
Tidak dapat mengkaji
10. Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis : Normal terlihat
Palpasi : Ictus cordis Tidak dapat mengkaji Heart rate : Tidak dapat mengkaji
Perkusi : Batas jantung Tidak dapat mengkaji
Auskultasi : Bunyi jantung I & II Tidak dapat mengkaji Adanya suara tambahan
Tidak ada
11. Abdomen
Inspeksi : Kuadran regio Tidak dapat mengkaji Umbilikus Tidak dapat mengkaji
Distensi Tidak dapat mengkaji Membuncit : Tidak membuncit
Auskultasi : Bising usus frekuensi + kualitas Normal
Palpasi : Adanya massa Tidak ada Nyeri Tidak dapat mengkaji pada hepar Tidak
dapat mengkaji lien Tidak dapat mengkaji ginjal Tidak dapat mengkaji Apendiks Tidak
dapat mengkaji
Perkusi : Tympani
12.Neurologi
Tingkat kesadaran : Composmentis
 Pemeriksaan reflek : Bicep Tidak dapat mengkaji, Tricep Tidak dapat mengkaji,
Patella Tidak dapat mengkaji, Achiles Tidak dapat mengkaji, Babinski Tidak dapat
mnegkaji
Pemeriksaan motorik : Tidak dapat mengkaji
Pemeriksaan sensorik : Tidak dapat mengkaji
Pemeriksaan Syaraf kranial : Tidak dapat mnegkaji
Kekuatan otot : 4444 4444
4444 4444
13. Ekstremitas
Nyeri : Tidak ada Kekakuan : Tidak ada Tonus otot : 4
14. Genetalia
Penis : adanya perdarahan Tidak pada vagina Tidak
Cek adanya hernia Tidak , Kebersihan Tidak
Anus : ( adanya hemoroid) Tidak dapat mengkaji Colok Dubur Tidak ada
15. Kulit
Warna kulit : Sawomatang Ada tidaknya jaringan parut/lesi : Tidak ada
Turgor kulit : Jelek
V. Pola Nutrisi :
1. Berat badan : 59 Kg Tinggi badan : 160 Cm
2.Frekuensi makan : 3x sehari Sakit 3x sehari
3.Jenis Makanan : Padat Sakit lunak
4. Makanan yang disukai :
5. Nafsu makan : Baik sebelum sakit sedang saat sakit
6. Pola Makan : Baik
VI. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 2x perhari Sakit 1x perhari
Warna : Kuning Sakit Kehitaman
Konsistensi : Padat Sakit Padat
Penggunaan pencahar : Tidak ada
b. Buang air kecil
Frekuensi : 7- 8x perhari Sakit 4- 6x perhari
Warna : Kuning Sakit Kuning muda
Bau : Pesing Sakit Pesing
VII. Pola tidur dan istirahat
 Waktu tidur : 21.00 – 09.00 WIB Sakit 22.30 – 07.00 WIB
 Lama tidur : +8 jam Sakit -8 jam
 Kebiasaan saat tidur : Klien mengatakan tidak ada kebiasaan sebelum tidur Sakit
Klien mengatakan tidak ada kebiasaan sebelum tidur
 Kesulitan dalam hal tidur : Tidak ada
Vlll. Pola aktivitas & latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : Tidak bekerja
 Olah raga : Tidak ada
 Kegiatan di waktu luang : Istiraha dirumah
IX. Pola Bekerja
 Jenis pekerjaan : Pedagang
 Lama bekerja : 8 jam sehari
 Jumlah jam kerja : 8 jam/hari
X. Aspek psikososial
1. Pola pikir & persepsi
Alat bantu yang digunakan : 1.Kacamata 2. Alat bantu pendengaran : Tidak ada
Kesulitan yang dialami : Sering pusing, membaca/menulis : Tidak ada
2. Persepsi diri
 Hal yang amat dipikirkan saat ini : Ingin cepat sembuh dan kembali keaktivitas
 Harapan setelah menjalani perawatan : Sembuh dan penyakitnya tidak kambuh
lagi
 Perubahan yang dirasa setelah sakit : Tidak ada
3. Hubungan /Komunikasi
 Bahasa utama : Miinang Bahasa Daerah : Minang
 Bicara : Jelas iya relevan iya mampu mengekspresikan mampu
 Kehidupan keluarga :
 Adat istiadat yang dianut : Minang
 Pembuat keputusan dalam Keluarga : Klien (Kepala keluarga)
 Pola komunikasi : Baik
 Keuangan : Baik
 Kesulitan dalam keluarga : Hubungan dengan orang tua Baik sanak
Baik
 4. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
- Fertilitas : Tidak ada - Menstruasi : Tidak ada - Kehamilan : Tidak ada
5. Spiritual
 Keyakinan agama : Baik
 Kegiatan agama/ kepercayaan yg dilakukan : Berdoa
 Kegiatan agama/ kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah sakit : Berdoa
XII. Informasi penunjang
 Diagnosa medik : CKD stg V + HBSAG + Susp.TB Paru Dupleks
 Therapy Pengobatan :
- IVFD Comofusin : Triofusin : Nacl 0,9% 1:1:1
- Drip prasogan
- levofloxacin
- IVFD easprimmer 250 cc/24 jam
- Asam folat 1x5 mg
 Pemeriksaan diagnostik :
 Laboratorium :
1. Hb (9,8 g/dl)
2. Leukosit : 4.33
3. Urin ( Kuning muda)
4. Epitel (Gepeng)
5. Bakteri (Positif, Nitrit +)
6. Protein (Positif +1)
7. Natrium : 132
 Rontgen
 Ekg
 USG : Ginjal & Abdomen
 Ct scan : Tidak ada

Lampiran 2
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1. Ds :
- Klien mengatakan BAB Risiko pendarahan Gangguan koagulasi
nya hitam
- Klien mengatakan
sebelum dirujuk ke
RSUP DR M. Djamil
klien muntah darah
- Klien mengeluh badan
terasa lemah dan letih
Do:
- Klien tampak lemah
- TTV
TD : 122/71 mmHg
N : 65x/i
P : 18x/i
S : 36,2 C
- Hb : 9,8 g/dl
2. Ds : Resiko perfusi renal Disfungsi ginjal
- Klien mengatakan tidak efektif
badannya lemah
- Klien mengatakan
badannya letih
Do :
- klien tampak lesu
- penyakit ginjal
- Ureum 178
- Cratinin 5,7
- TTV
TD : 122/71 mmHg
N : 65x/i
P : 18x/i
S : 36,2 C
- Hb : 9,8 g/dl
3. Ds : Perfusi perifer tidak Penurunan konsentrasi Hb
- Keluarga klien efektif
mengatakan badan
anaknya merasa lesu
Do :
- Warna kulit pucat
- conjungtiva anemis
- Hb 9,8 g/dl
- TTV
TD : 122/71 mmHg
N : 65x/i
P : 18x/i
S : 36,2 C
Diagnosa Keperawatan Prioritas
1. Risiko Pendarahan b.d gangguan koagulasi
2. Resiko perfusi renal tidak efektif berhubungan dengan disfungsi ginjal
3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa keperawatan NOC NIC

1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Pendarahan :
Risiko Pendarahan b.d keperawatan selama 3 x 24 jam
gangguan koagulasi maka risiko pendarahan a. Identifikasi penyebab
menurun, dengan kriteria hasil : pendarahan
a. Tidak ada tanda-tanda b. Monitor adanya tanda
pendarahan pendarahan
b. TTV dalam batas normal c. Monitor jumlah
c. Hemoglobin dalam batas hemoglobin
normal d. Monitor TTV
e. Monitor intake output
cairan
f. Monitor koagulasi
darah
g. Kolaborasi pemberian
analgetik
Edukasi :
1. Jelaskan tanda-tanda
pendarahan
2. Anjurkan melapor
jika menemukan
tanda-tanda
pendarahan
3. Anjurkan membatasi
aktivitas

2. Resiko perfusi renal Setelah dilakukan interveni Manajemen syok

tidak efektif b.d selama 3x 24 jam maka perfusi a. Monitor TTV
disfungsi ginjal renal efektif, dengan kriteria b. Monitor tanda-tanda
hasil : syok
a. TTV dalam batas c. Kolaborasi pemberian
normal analgetik
b. Tidak ada tanda-tanda d. Monitor tanda-tanda
syok infeksi

e. Fasilitasi istirahat dan

tidur
3. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen sirkulasi
efektif b.d penurunan intervensi selama 3x24 jam a. Monitor TTV
konsentrasi Hb maka perfusi perifer meniinigkat b. Monitor tanda-tanda
tidak terlihat dengan kriteria pendarahan
hasil : c. Anjurkan berhenti
a. Warna kulit tidak pucat meroko
b. TTV dalam batas d. Kolaborasi pemberian
normal obat
c. Hb dalam batas normal
Lampiran 3
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
STIKes ALIFAH PADANG
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama klien : Tn. M
Diagnosa Medis : CKD stg V + hbsag + Susp.TB paru Dupleks
Ruang Rawat : IP Wing A

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi & tanda tangan

keperawatan
Senin a. Mengidentifikasi S:
penyebab pendarahan Pasien mengatakan BAB
15/11/21 b. Memonitor TTV
c. Memonitor adanya tanda nya masih hitam
pendarahan O:
11.30 d. Memonitor jumlah - KU Sedang
hemoglobin TD : 122/71 mmHg
WIB e. Memonitor intake output N : 65x/i
cairan
P : 18x/i
f. Memonitor koagulasi
darah - S : 36,2 C
g. Kolaborasi pemberian - Hb : 9,8 g/dl
analgetik A : Masalah belum teratasi
Edukasi : P : Intervensi dilanjutkan
1. Menjelaskan tanda-tanda
pendarahan d. Memonitor TTV
2. Menganjurkan melapor e. Memonitor
jika menemukan tanda- adanya tanda
tanda pendarahan pendarahan
3. Menganjurkan f. Pemberian
membatasi aktivitas anagetik

a. Memonitor TTV
Selasa b. Memonitor adanya
tanda pendarahan S:
16-11/21 c. Pemberian analgetik Pasien mengatakan BAB
21.10 nya masih hitam
WIB O:
- KU Sedang
TD : 127/71 mmHg
N : 79x/i
P : 18x/i
- S : 36,6C
- Hb : 9,8 g/dl
 A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor TTV
2. Memonitor adanya tanda
pendarahan
3. Pemberian anagetik

Kamis S:
a. Memonitor TTV
18-11/21 Pasien mengatakan BAB
b. Memonitor adanya
11.50 tanda pendarahan nya masih hitam
c. Pemberian analgetik O:
WIB
- KU Sedang
TD : 148/86mmHg
N : 86x/i
P : 20x/i
- S : 36,8C
- Hb : 9,8 g/dl
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor TTV
2. Memonitor adanya
tanda pendarahan
3. Pemberian anagetik
Senin Resiko perfusi - Memonior TTV S:-
O:
15/11/21 renal tidak - Memonitor Warna
TD : 122/71 mmHg
efektif urine N : 65x/i
11.30 P : 18x/i
- Memonitor input
WIB - S : 36,2C
dan output - Urine kuning
kecokelatan
- Input 0,9 % Nacl
output 20 cc/jam
A : Resiko perfusi renal
tidak efektif
P : Intervensi dilanjutkan

Selasa S:-
- Memonior TTV
16-11/21 O:
21.10 - Memonitor Warna TD : 127/71 mmHg
urine N : 79x/i
P : 18x/i
- Memonitor input - S : 36,6C
dan output - Urine kuning
 kecokelatan
- Input 0,9 % Nacl
output 20 cc/jam
A : Resiko perfusi renal
tidak efektif
P : Intervensi dilanjutkan

- Memonior TTV
Kamis S:-
- Memonitor Warna
18-11/21 O:
11.50 urine TD : 148/86mmHg
N : 86x/i
- Memonitor input
P : 20x/i
dan output - S : 36,8C
- Hb : 9,8 g/dl
- Urine kuning
kecokelatan
- Input 0,9 % Nacl
output 20 cc/jam
A : Resiko perfusi renal
tidak efektif
P : Intervensi dilanjutkan

Senin Perfusi perifer - Memonitor sirkulasi S:

Klien mengeluh
15-11/21 tidak efektif perifer
badannya masih terasa
- Mengidentifikasi lemah dan letih
11.30 O:
ada atau tidak
TD : 127/71 mmHg
rencana transfusi N : 79x/i
darah P : 18x/i
- S : 36,6C
- Memonitor hasil Hb - Warna kulit pucat
- Memonitor - Hb 9,8 g/dL
terjadinya A : Perfusi perifer tidak
efektif
kesemutan P : Intervensi dilanjutkan

Selasa Perfusi perifer - Memonitor sirkulasi

16-11/21 S:
 21.10 tidak efektif perifer Klien mengeluh
badannya masih terasa
- Mengidentifikasi
lemah dan letih
ada atau tidak O:
rencana transfusi TD : 127/71 mmHg
N : 79x/i
darah P : 18x/i
- Memonitor hasil Hb - S : 36,6C
- Warna kulit pucat
- Memonitor
- Hb 9,8 g/dL
terjadinya A : Perfusi perifer tidak
kesemutan efektif
P : Intervensi dilanjutkan

Kamis S:
- Memonitor sirkulasi
18-11-21 Klien mengeluh
11.50 perifer badannya masih terasa
- Mengidentifikasi lemah dan letih
O:
ada atau tidak
TD : 148/86mmHg
rencana transfusi N : 86x/i
P : 20x/i
darah
- S : 36,8C
- Memonitor hasil Hb - Warna kulit pucat
- Memonitor - Hb 9,8 g/dL
A : Perfusi perifer tidak
terjadinya
efektif
kesemutan P : Intervensi dilanjutkan