RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DYSPNEA PADA Ny. M DI RUANG IGD RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Disusun Oleh :
FAADHILAH AMANDA PUTRI
2111040031

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2022
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Mahasiswa : Faadhilah Amanda P Nama Pasien : Ny. M
NIM : 2111040031 Umur : 74 tahun
Hari/Tanggal : 8 Juni 2022 Dx. Medis : Dyspnea
PENGKAJIAN
A. Primary Survey
Airway :
Tidak terdapat obstruksi pada jalan nafas pasien, atau jalan nafas paten. Tidak ada suara
nafas tambahan seperti gugling maupun stridor. Terdapat suara tambahan ronchi. Hambusan
nafas ada

Breathing :
Pasien tampak sesak nafas, pola nafas tidak teratur dan irama cepat dan dangkal, RR :
30x/menit. Terdapat suara nafas tambahan ronchi. Terpasang O2 nasal kanul 4 liter.menit.
SpO2 : 94%. Pasien batuk, namun tidak mampu mengeluarkan dahaknya.

Circulation :
Konjungtiva tampak anemis, tidak ada sianosis. CRT 2 detik. Saat dilakukan auskultasi
jantung terdengan s1=s2 lupdup dan irama jantung regular. TD : 130/86 mmhg. Akral teraba
hagat suhu 38oC, N : 106x/menit.

Disability :
Keadaan umum pasien cukup. Kesadaran compos mentis GCS 15 E4V5M6. Ukuran pupil :
2mm. terdapat reaksi terhadap cahaya, pupil isokor, kekuatan otot5/5/5/5

Exposure :
Tidak terdapat luka dan tidak ada jejas
B. Secondary Survey dengan KOMPAK (Trauma) & Keluhan Utama (Non Trauma)
Keluhan Utama : pasien mengatakan sesak nafas
 Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD pada tanggal 8 Juni 2022 pukul
23.37 WIB dengan keluhan sesak nafas. Pasien mengatakan sesak nafasnya memberat sejak
hari ini, pasien juga batuk namun tidak bisa mengeluarkan dahak. Pasien juga mengatakan
demam naik turun sejak hari ini. Pasien juga mengatakan dirinya baru saja pulang satu hari
yang lalu dari rawat inap di RSDS karena disentri. Pasien terpasang infus asering 10 tpm,
hasil TTV TD : 130/86 mmhg, N : 106 x/menit, RR : 30x/menit, SpO2 : 86%. Pasien tampak
terpasang O2 nasal kanul 4 lpm, keadaan umum pasien cukup, kesadaran compos mentis
GCS 15 E4V5M6.
Riwayat Penyakit dahulu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu.
Obat yang dikonsumsi pasien : Q-ten 30mg 1x1, azitromicin tab 500mg 1x1, lansoprazole
1x1, sucralfate syrup 3x2sendok takar
C. Pemeriksaan Penunjang

Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

9 Juni Hematologi
2022 Hemoglobin 10.9 13.2 – 17.3 L
00.54 Leukosit 13.8 3.8 – 10.6 H
Hematokrit 31 40 – 52 L
Eritrosit 3.1 4.40 – 5.90 L
Trombosit 254 150 – 440 N
MCH 35 26 – 34 H
MCHC 35 32 – 36 N
MCV 99 80 – 100 N
Eosinofil 0.40 2–4 L
Basophil 0.30 0–1 N
Netrofil 71.90 50 – 70 H
Limfosit 17.50 22 – 40 L
Monosit 9.90 2–8 H
Absolut Neutrofil Count 9.89 1.80 – 8.00 H
Absolut Limfosit Count 2.41 0.9 – 5.2 N
Neutrophil Limfosit Rasio 4.10 N
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 170 80 – 110 H
Ureum 7 10 – 50 L
Kreatinin 0.53 0.9 – 1.3 L
SGOT 60 <37 H
SGPT 20 <42 N
Kalium 4.8 3.5-5.3 N
Natrium 129 135-147 L
 Chlorida 93 98-107 L

Ro Thorax : (+)
Antigen : Negatif
EKG : Sinus takikardia, LAD (Left Axis Deviation)
D. Asuhan Keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi (D.0005)
2. Analis Data

Data Etiologi Masalah

DS : Hiperventilasi Pola nafas tidak
- Pasien mengatakan batuk dan terdapat dahak susah efektif (D.0005)
dikeluarkan
- Pasien mengatakan sesak nafas memberat sejak hari
ini, demam naik turun sejak hari ini
- Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung
sejak 1 tahun yang lalu
DO :
- Keadaan umum pasien cukup, kesadaran compos
mentis GCS 15 E4V5M6
- Pasien tampak sesak nafas
- Pola nafas teratur, irama cepat dan dangkal, terdapat
suara nafas tambahan ronchi
- Terpasang O2 nasal kanul 4 lpm
- Hasil TTV TD : 130/86 mmhg, N : 106 x/menit, RR :
30x/menit, SpO2 : 86%
 3. Rencana Keperawatan

Tgl / Diagnosa SLKI SIKI

Waktu Keperawata
n
8 Juni Pola nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi
2022 tidak efektif selama 1x2 jam diharapkan masalah pola nafas Observasi :
23.38 b.d tidak efektif dapat tertasi dengan kriteria : - Monitor frekuensi, irama, kedalaman, & upaya napas
hiperventilasi Keterangan : - Monitor pola napas
(D.0005) Indikator A T - Monitor saturasi oksigen
Terapeutik :
- Frekuensi nafas 2 4
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Kedalaman 2 4
- Dokumentasikan hasil pemantauan
- Irama Pernafasan 2 4
Edukasi :
- Produksi sputum 2 4
- Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
Keterangan : - Informasikan hasil pemantauan jika diperlukan
1 : memburuk Kolaborasi :
2 : cukup memburuk Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
3 : sedang
4 : cukup membaik
5 : membaik
 4. Implementasi dan Evaluasi
Tgl/
Implementasi & Respon Evaluasi Paraf
Waktu
8 Juni - Melakukan pemeriksaan TTV S : pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang dan Amanda
2022 Hasil TTV TD : 130/86 mmhg, N : 106 x/menit, RR : merasa lebih lega karena bisa mengeluarkan dahak
23.39 30x/menit, SpO2 : 86% S 38oC
WIB O:
- Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas - Keadaan umum pasien cukup, kesadaran compos mentis
RR : 30x/menit, nafas pasien tampak cepat dan dangkal GCS 15 E4V5M6
- Pasien tampak nyaman dengan posisi semi fowler
- Mengauskultasi bunyi nafas tambahan - Sesak nafas tampak berkurang, irama nafas tidak terlalu
Terdapat bunyi nafas tambahan ronchi cepat, auskultasi terdengar ronchi
RR 24x/m, SpO 97%
- Memberikan posisi nyaman yaitu semi fowler Dahak kental berwarna keputihan
Posisi pasien semifowler, pasien tampak lebih nyaman Demam menurun
- TD : 130/86 mmhg, N : 106x/menit, S : 37,2°C
- Memberikan terapi oksigen 4 lpm - Pasien terpasang O2 nasal kanul 4 lpm, infus asering
Pasien tampak lebih lega dan rileks RR : 24x/menit, SpO 10tpm
meningkat menjadi 97% A : masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
Indikator A T S
- Melakukan hasil kolaborasi dari dokter pemberian nebulizer
Combovent + Pulmicort - Frekuensi nafas 2 4 3
Pasien mengatakan dapat mengeluarkan dahaknya sedikit - Kedalaman 2 4 3
- Irama Pernafasan 2 4 3
- Memberikan terapi obat sesuai advice dokter: - Produksi sputum 2 4 3
Infus Asering 10 tpm Injeksi pantoprazole 40mg P : lanjutkan intervensi
Injeksi paracetamol 500mg Injeki dexamethasone 5mg Pasien dirawat lebih lanjut diruang rawat inap Dahlia
00.30 - Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
- Memonitor kembali frekuensi, irama, saturasi, produksi - Monitor pola nafas
sputum - Monitor SPO2
RR 24 x/m, irama tidak terlalu cepat, SpO2 97%, dahak - Kolaborasi pemberian nebulizer C + P / 8jam
 Tgl/
Implementasi & Respon Evaluasi Paraf
Waktu
keluar - Latih batuk efektif dan fisioterapi dada