RENCANA KERJA MINGGUAN

DI RUANG OK RS PANTI NIRMALA MALANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Departemen Surgikal

Fenida Aksinadya

NIM. 190070300111020

Kelompok 1B

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
 RENCANA KEGIATAN MINGGUAN

Nama Mahasiswa : Fenida Akhsinnadya Program : Ners

NIM : 190070300111020 Ruangan : OK RSPN
Kelompok : 1b Minggu : ke - 4

A. Tujuan Instruksional Umum (TIU)

Setelah praktik di ruang OK RS Panti Nirmala selama enam hari (28oktober- 2
november 2019), mahasiswa dapat memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan
kasus operasi (pre operasi, intra operasi dan post operasi) pada klien dengan

B. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)

1. Mampu melakukan pengkajian pre, intra, dan post op pada klien dengan Batu
ureter
2. Mampu melakukan analisa data pre, intra, dan post op pada klien dengan Batu
ureter
3. Mampu menetapkan diagnosa keperawatan pre, intra, dan post op pada klien
dengan Batu ureter
4. Mampu menetapkan tujuan dan criteria hasil pre, intra, dan post op pada klien
dengan Batu ureter
5. Mampu menetapkan intervensi sesuai dengan diagnose keperawatan pada klien
dengan Batu ureter
6. Mampu melakukan implementasi sesuai dengan intervensi pada klien dengan
Batu ureter
7. Mampu melakukan evaluasi dan dokumentasi pre, intra, dan post op pada klien
dengan Batu ureter

C. Rencana Kegiatan
TIK Jenis Kegiatan Waktu Kriteria Hasil
1. Melakukan pengkajian pre, Hari ke-1 Data yang dikumpulkan dapat
intra, dan post op pada klien mewakili kondisi klien yang
dengan Anamnesa sesungguhnya
- Pengkajian fisik
- Data penunjang
2. Menganalisa data dari hasil Hari ke-1 Data dianalisa menjadi diagnose
pengkajian keperawatan
3. Menetapkan diagnosa dan Hari ke-1 Diagnose sesuai dengan kondisi
prioritas masalah keperawatan actual klien
4. Menetapkan tujuan dan kriteria Hari ke-1 Tujuan dan criteria hasil sesuai
hasil dengan harapan penyelesaian
masalah keperawatn
5. Mencari literature untuk Hari ke-1 Literature mewakili informasi
membuat intervensi
keperawatan
6. Melakukan implementasi Hari ke-1 –
ke-6
1. Membantu memberikan 1. Sesuai dengan dosis yang
terapi cairan, medikasi IV, ditentukan
SC, IM 2. Persiapan operasi sesuai dengan
2. Membantu menyiapkan permintaan
klien untuk prosesdur 3. Operasi dilaksanakn dengan
operasi lancar tanpa komplikasi lebih
3. Membantu pelaksanaan lanjut
prosedur operasi 4. Klien terbebas dari komplikasi
4. Mengobservasi keadaan lebih lanjut
klien post op di Recovery
Room
7. Melakukan evaluasi tiap Hari ke-1 – Evaluasi dilakukan secara terus
tindakan yang dilakukan dan ke-6 menerus
evaluasi proses secara
keseluruhan

D. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

1. Struktur
- Mahasiswa siap dengan teori yang sesuai dengan kasus operasi pada klien
Batu ureter dengan URS
- Mahasiswa melakukan persiapan sebelum praktik klinik

2. Proses
- Tindakan yang dilakukan sesuai teori dan prosedur
- Tindakan yang dilakukan tidak menimbulkan komplikasi lebih lanjut
- Semua tindakan yang dilakukan sesuai dengan target yang telah ditetapkan
 3. Hasil
- Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien Batu ureter
dengan URS
- Mahasiswa mampu melakukan kegiatan sesuai dengan rencana yang telah
disusun
- Mahasiswa mampu memberikan cairan, obat sesuai indikasi
- Mahasiswa mampu mempersiapkan klien untuk prosedur operasi URS
- Mahasiswa mampu membantu pelaksanaan prosedur operasi URS
- Mahasiswa mampu mengobservasi klien post operasi URS

E. Rencana Tindak Lanjut

1. Mahasiswa harus banyak belajar tentang penanganan klien dengan kasus Batu
ureter dengan URS
2. Mahasiswa harus lebih banyak belajar tentang teori dan pelaksanaan prosedur
URS.
3. Mahasiswa harus lebih banyak belajar mengenai peralatan yang digunakan
selama tidakan operasi

Mengetahui, Mahasiswa

Pembimbing Lahan R. OK RSPN

(…………………….……………..)
(…………………….……………..)

NIP.
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

URETEROSCOPY DAN DJ STENT

Di Ruang OK RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners

Departemen Surgical

Oleh:
Fenida Akhsinnadya
190070300111020

PROGRAM PROFESI NERS

ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
 URS Dan DJ-STENT

A. DEFINISI
URS yaitu prosedur spesialistik dengan menggunakan alat endoskopi semirigid /
fleksibel berukuran kurang dari 30 mm yang dimasukkan melalui saluran kemih
kedalam saluran ginjal (ureter) kemudian batu dipecahkan dengan gelombang udara
atau pemecah batu litotripsi. Tindakan ini memerlukan pembiusan umum atau regional
dan rawat inap dan memerlukan waktu kira-kira 30 menit. Dengan menggunakan laser
atau lithoclast, kita dapat melakukan kontak langsung dengan batu untuk dipecahkan
menjadi pecahan kecil-kecil . Alat ini dapat mencapai batu dalam kaliks ginjal dan dapat
diambil atau dihancurkan dengan sarana elektrohidraulik atau laser.
Double–J stent merupakan alat untuk mempermudah aliran urin dari ginjal ke
kandung kemih yang terganggu akibat adanya obstruksi. Pemasangan DJ stent pada
ureter, baik unilateral maupun bilateral memiliki makna sebagai implantasi benda asing
pada tubuh yang dapat menimbulkan komplikasi, salah satunya adalah infeksi.
Fungsi dari benda ini adalah untuk mempermudah aliran kencing dari ginjal ke
kandung kencing, juga memudahkan terbawanya serpihan batu saluran kencing. Ketika
ujung DJ stent berada di sistema pelvikokaliks  maka peristaltik ureter terhenti sehingga
seluruh ureter dilatasi. (Sumber peristaltik berada di kaliks minoris ginjal). Urine dari
ginjal mengalir di dalam lubang DJ stent dan juga antara DJ stent dengan ureter.

B. TUJUAN
1. Memecah batu yang berada disaluran kemih/ureter keluar bersama air seni
2. Melancarkan air seni yang tersumbat akibat adanya batu tersebut
3. Menghilangkan nyeri pada saat membuang air seni akibat sumbatan batu di
dalam saluran kemih.

C. INDIKASI
1. Indikasi URS:
1) Diagnosis
 Evaluasi adanya obstruksi pada radiologi
  Evaluasi adanya hematuria
 Surveillance pada terapi konservatif tumor traktus urinarius atas
2) Tindakan
a. Untuk batu-batu ureter atau ginjal : diambil dengan forceps atau dipecah
(lithotripsi)
- Adanya batu pada saluran kencing dengan besar >4mm sampai <
15mm
- Ukuran batu < 4 mm dilakukan bila gagal dengan terapi konservatif
- Batu pelvic ginjal yang simptomatik
- Lokasi batu yang terletak di bagian bawah ginjal
b. Biopsi tumor / polip ureter
c. Reseksi tumor
d. Pengambilan benda asing
2. Indikasi DJ-Stent
a. Menyambung ureter yang terputus.
b. Jika saat tindakan urs lapisan dalam ureter terluka.
c. Setelah operasi urs batu ureter distal, karena dikhawatirkan muara ureter
bengkak sehingga urine tidak dapat keluar.
d. Stenosis atau penyempitan ureter. Dj stent berfungsi agar setelah dipasang
penyempitan tersebut menjadi longgar.
e. Setelah urs dengan batu ureter tertanam, sehingga saat selesai urs lapisan
dalam ureter kurang baik.
f. Operasi batu ginjal yang jumlahnya banyak dan terdapat kemungkinan batu
sisa. Jika tidak dipasang dapat terjadi bocor urine berkepanjangan.
g. Batu ginjal yang besar dan direncanakan eswl. Seandainya tidak dipasang
maka serpihan batu dapat menimbulkan rasa nyeri.
h. Untuk mengamankan saluran kencing pada pasien kanker cervix.
i. Untuk mengamankan ginjal saat kedua ginjal/ureter tersumbat dan baru
dapat diterapi pada 1 sisi saja.  Maka sisi yang lain dipasang DJ stent.
j. Pada pasien gagal ginjal karena sumbatan kencing, (jika tidak dapat
dilakukan nefrostomi karena hidronefrosis kecil).
D. KONTRAINDIKASI
 Obesitas akan mengurangi daya transmisi energi ke batu sehingga mengurangi
daya fragmentasi batu
 Kelainan pembekuan darah
 Infeksi saluran kemih yang aktif atau sepsis
 Kehamilan
 Aneurisma aorta atau arteri renalis

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- USG abdomen
- Foto rontgen
- Cek darah lengkap
- EKG

F. TEKNIK OPERASI
1. Anestesi umum atau regional
2. Posisi pasien tergantung letak batu biasanya litotomi
3. Dilakukan retrograde pyelografi untuk melihat anatomi ureter
4. Bila perlu dilatasi muara ureter
5. Masukkan alat URS secara avue dan bantuan fluoroskopi
6. Lakukan tindakan yang diperlukan
7. Bila batu perlu dihancurkan dipakai transducer Elektro Hidrolik atau Lithoclast
(Pneumatik) atau sarana lainnya
8. Bila perlu pemasangan ureter kateter/DJ stent
9. Kateter uretra dipasang bila perlu

Flexible
Uteroscopy
 Semi rigid Uteroscopy

G. KOMPLIKASI
1. Intraoperatif
a. Perdarahan
Perforasi di ureter. Jika hal ini terjadi, adanya kebocoran urin dan ada nyeri
sehingga dipasang double J-stent selama 2-6 minggu agar batu dapat lewat, jika
terjadi luka pada dinding saluran ginjal atau terjadi pembengkakan pada ginjal
untuk mencegah kebocoran atau memperkuat proses penyembuhan saluran
ginjal.
b. Injuri mukosa
c. Infeksi
d. Impacted stoneMigration ( Batu berpindah tempat), karena menggunakan air
yang bertekanan untuk memperjelas saluran ginjal dan batu terkadang tekanan
tersebut mendorong batu lebih jauh dari jangkauan ureteroscope.
2. Postoperatif
a. Darah pada urine akan hilang setelah beberapa hari
b. Demam
c. UTI
d. Keruskan ureter, pergerakan ureteroscope sepanjang ureter dapat menyebabkan
jaringan parut. Hal ini dapat menyebabkan penyempitan atau penyumbatan
ureter yang mungkin perlu perawatan lebih lanjut
e. Emboli pulmonal
f. CVA
 g. Sepsis
Sepsis adalah masuknya kuma kedalam aliran darah. Biasanya gejala dari
sepsis berupa demam tinggi, atau suhu tubuh menurun, denyut nadi sangat
cepat dan tekan darah turun.
h. Nyeri
i. Retensi Urine
j. Stent bergeser

H. TINDAK LANJUT SETELAH OPERASI

a. Menghindari dehidrasi dengan minum yang cukup agar produksi urin kurang
lebih 2 liter/hari
b. Mengurangi konsumsi bahan makanan yang banyak mengandung zat-zat
pembentuk batu. Mengurangi susu (batu kalsium), batu oksalat mengurangi
bayam. Mengurangi konsumsi jeroan untuk menghindari kandungan asam urat
c. Koreksi gangguan metabolic
d. Mencegah infeksi saluran kemih yang ada

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diagnosa pre Operasi
1) Diagnosa I: ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan.
a. Tujuan dan criteria hasil:
Dalam perawatan pre operatif klien diharapkan:
- Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas.
- Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk
mengontrol cemas.
- Vital sign dalam batas normal
- Postur tubuh, ekspresi wajah bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan
b. Intervensi
- Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur.
- Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan.
 - Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan persepsi.
- Intruksikan untuk menggunakan teknik relaksasi
- Berikan obat untuk mengurangi kecemasan.

2. Diagnosa Intraoperasi
Diagnosa I : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif (perdarahan).
a. Tujuan dan kriteria hasil :
Dalam perawatan intra operatif klien diharapkan :
- Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
- Tidak ada tanda-tanda sianosis
b. Intervensi
- Monitor vital sign
- Hentikan perdarahan
- Persiapan untuk transfuse

Diagnosa II : Hipotermi berhubungan dengan pemajanan lingkungan

yang dingin
a. Tujuan dan kriteria hasil
- Suhu tubuh dalam rentang normal
- Nadi/RR dalam rentang normal
b. Intervensi
- Monitor suhu tubuh klien saat operasi
- Kolaborasi pemberian obat dengan medis

3. Diagnosa Postoperasi
Diagnosa I : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
secret yang berlebihan
a. Tujuan dan kriteria hasil :
- Menunjukkan jalan napas yang paten (tidak dada suara napas
abnormal)
 - Mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat
jalan napas
b. Intervensi
- Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning
- Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning
- Monitor status oksigen pasien
- Monitor respirasi dan status O2
Diagnosa II : Resiko Jatuh berhubungan dengan pemulihan status
kesehatan
a. Tujuan dan kriteria hasil :
- Meminimalkan faktor resiko yang dapat memicu jatuh
dilingkungan individu seperti pemasangan pagar pada bed klien
- Tidak terjadi jatuh/resiko jatuh berkurang

b. Intervensi
- Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko
jatuh
- Gunakan rel sisi Panjang yang sesuai agar mencegah jatuh dari
bed klien
- Memberikan pengawasan ketat
 DAFTAR PUSTAKA

Mitra Medikasi.com, diakses pada 14 Januari 2017

Sarwendah. S“ ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN MASALAH UROLOGI.” Erlangga,
2015
Nurarif.A.H. ”Asuhan Keperawatan Berdsarkan Diagnosa Medis & Nanda Nic Noc”.
Medication Publishing, 2015
PATHWAY
Batu ureter
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Jurusan Keperawatan FK Universitas Brawijaya
Jl. Veteran
Malang
PENGKAJIAN PREOPERATIF
Nama : Tn. F   Diagnosis   : Batu ureter No. RM   : 341965  
Tgl Lahir : 33 tahun L/P Tgl. Operasi : 29/10/2019 Dr. Bedah : dr.Penta,Sp.U  
Alamat : Pakis, Malang Perseptor Klinik : Suster Edite Dr. Anastesi : dr.Eriza, Sp.An  
  Perseptor Akademik : Ns.Efris Mahasiswa : Fenida Akhsinnadya  
Data Pengecekan :           R. Tunggu OK Keterangan
Gelang Identitas : ada      
Informed Consent : ada      
Penyuluhan, Dr. Bedah : dr.Penta,      
  Dr. Anastesi : dr.Eriza      
Perawat
  Ruangan : Surya      
Penandaan lokasi operasi : ada      
Persiapan kulit / cukur : Tidak ada      
Makan terakhir pukul : 07.00      
Minum terakhir pukul : 07.00      
Gigi Palsu / perhiasan : Tidak ada      
Kaca mata / Contak lensa : Tidak ada      
Implant / Protese : Tidak ada      
Hasil laboraturium, Golongan Darah :      
Leuko : 8,2 SGOT/PT : 13,4/ 17,9      
Ureum : 23 Creatinin : 1,03      
HBs.Ag. :- Kalium : -      
Hb : 12,9 Na : - PCO2 :-      
PT/APT : 10,9/ 28,8 K : - PO2 :-      
GDP/GDS : 126 Alb : - BE :-      
GD 2 JPP :- PH : - lain-lain :-      
Hasil Pemeriksaan Lain: (Xray, ECG, ECHO, CT Scan, MRI, IVP)      
     
       
     
Cairan Masuk Pre Operasi: 700 cc      
Persiapan Darah : Whole Blood : tidak diberikan labu, Persendiaan / Diambil      
  Packed Cell : tidak diberikan labu, Persediaan / Diambil      
Riwayat Penyakit : 0 Hepatitis   0 Gastritis          
  0 Hipertensi 0 Asma      
  0 Hyperthyroid 0 PJK      
0 PenyakitGinjal 0 Stroke      
0 DM      
0 Lain-lain, sebutkan…………………………………………..          
Keterangan riwayat penyakit : Klien mengatakan baru
mengetahui sakit batu ginjal + 1 minggu yang lalu.
Keluhan klien pada saat MRS yaitu perut sakit. Klien
dioperasi karena perutnya sakit semakin bertambah
dan terdapat batu di ureter. Tidak ada riwayat
penyakit yang sama di keluarga. Klien tidak pernah
menjalani prosedur operasi sebelumnya                
       
                     
Status Kesehatan Saat ini :
a. Keluhan Utama : klien
mengeluh takut saat akan
dlakukan tindakan operasi
b. Lama Keluhan : satu hari
yang lalu
 c. Kualitas Keluhan : sedang
d. Faktor Pencetus : akan
dilakukan tindakan operasi
e. Faktor Pemberat : -
f. Upaya yang telah dilakukan :
berdoa dan Tarik nafas dalam
Mengetahui
  Perseptor Klinik Perawat Ruang Tunggu Kamar Operasi Waktu Serah Terima
 
 
  (Suster Edite) (Elis) Jam : 14.30
 PENGKAJIAN INTRAOPERATIF
Beri tanda "X" di dalam 

Nama : Tn. F………………………………………………………………………   Tgl. Operasi : 29/10/2019 No. RM : 355916  

Tindakan Operasi : Ureterenoscopy…………………………………………………… Dr. Bedah : dr.Penta, Sp.U Dr. Anastesi :dr.Eriza Sp An  
   
Persiapan
Anastesi  
Evaluasi Jalan Nafas Jenis Anastesi : Regional  
  Bebas : Ya / Tidak Rencana Premedikasi : Gentamycin  
  Buka Mulut : Lebih dari 3 Jari / Tidak Penyulit : Tidak ada  
Malampathv :1 2 3 4 5
  Jarak Mentohyoid : Lebih dari 4 jari / Tidak Antisipasi : Resiko Perdarahan  
  Leher : Pendek / Tidak ASA : 1/2/3/4/5/D  
Gerak Leher : Bebas / Tidak
   
Gigi Palsu: Ada / Tidak
  Lain-lain : .........................................  
   
1.Jenis Operasi  Bersih  Bersih Kontaminasi  Kontaminasi  Kotor  
2. Premedikasi  Ya  Tidak  
3. Lokasi Kanul IV  Ta ka/ki oleh……………………….  Ka. Ka/ki  CVP  
   Arteri line di ………………………  CVP di………………..  
4. Posisi Operasi  Telentang  Tengkurap  Lithotomy  
   Lateral ka/ki  Lain-lain………………………………  
5. Posisi Lengan  Telentang ka/ki  Samping ka/ki  Lain-lain  
6. Alat Bantu  Donat  Bantal  Penyangga Lengan
   Kantong Pasir  Lain-lain……………………  
7. Alat Penghangat  Infant Warmer pukul………….  Patient Warmer pukul……….  
8. Alat Pelindung  Siku  Mata  Lutut  
   Pergelangan / Tumit  Lain-lain……………………………..  
9. Kateter Urine  Ya  Tidak Oleh……………………….
   Tipe  Ukuran………………………………..  Fixasi  
 Tidak 
10. Diathermy lokasi electroda  Monopolar Bipolar  
   Bokong ka/ki  Paha ka/ki  Betis  
   Lain-lain………………………………  Dipasang oleh…………………….  
Keadaan kulit sekitar area operasi  Baik  Merah/Terbakar  Gelembung  
   Lain-lain………………………………  
Pengkajian luka operasi ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….  
11. Tourniqueiet 1…………….mulai pukul…………… selesai pukul…………tekanan……………………  
Diawasi oleh 2…………….mulai pukul…………… selesai pukul…………tekanan……………………  
12. Antiseptik  Isodine/Alkohol 70%  Iodium Tinctuur  Chlorhexidine  
   Savlon………………….%  Hibiscrub………%  Lain-lain……………..
13. Drain  Polymed  Redon/Rectal Tube  Blood Set  
   Thoraks  Tekanan  Lain-lain……………..
14. Tampon  Tidak Ada  Ada di……………………………………………..  
15. Cairan Irigasi  Antibiotik  Dosis  
   NaCl 0,9 %  H2O2  Water for irigation
   Lain-lain……………………………. Jumlah………….cc  
16. Implant Jenis DJ-Stent Jumlah ……………………………………………………  
17. Sinar X  C.ARM Lamanya………………………………………………….  
   Jenis Kontras…………………….. Jumlah……………………………………………………  
18. Dressing  Kassa…………………………………. Jumlah……………………………………………………  
   Primary dressing.……………………………….  Secondery dressing.……………………………….  
19. Area operasi terkontaminasi dengan  Faeces  Urine  Pus  
20. Defekasi di OK  Ya  Tidak  
21. Spesimen  Histologi/PA  Cytologi  Kultur  
 Lain-lain batu di serahkan
  keluarga ……………………………..  
22. Kehilangan Darah + 25cc  
Keterangan  
Mengetahui  
  Perseptor Klinik  
   
   
   
  (Sr. Edite YY CP.)  
   
                           
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala & Leher
a. Kepala: terpasang cap
b. Mata: bulat, tidak anemis, tidak ikterik
c. Hidung : tidak keluar cairan
d. Mulut & tenggorokan: tidak terkaji
e. Telinga : tidak keluar cairani
f. Leher: tidak terkaji
2. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: tidak terkaji
- Palpasi: tidak terkaji
- Perkusi: tidak terkaji
- Auskultasi: tidak terkaji
 Paru
- Inspeksi: tidak terkaji
- Palpasi: tidak terkaji
- Perkusi: tidak terkaji
- Auskultasi:tidak terkaji
3. Payudara & Ketiak tidak terkaji
4. Punggung & Tulang Belakang : terdapat luka anastesi
5. Abdomen
 Inspeksi: tidak terkaji
 Palpasi: tidak terkaji
 Perkusi: tidak terkaji
 Auskultasi: tidak terkaji
6. Genetalia & Anus
 Inspeksi: tidak ada pembesaran pada penis dan terlihat bersih
 Palpasi: tidak terkaji
7. Ekstermitas
 Atas:terpasang iv line di tangan kanan
 Bawah: tidak terkaji
8. Sistem Neorologi : pasien dalam anastesia
10. Kulit & Kuku
 Kulit: tidak terkaji
 Kuku: tidak terkaji
PENGKAJIAN POST OPERATIF
Diisi oleh Mahasiswa yang praktek di ruang RR

Beri tanda "x" di dalam □

        No. RM :    
3355916
Nama : Tn. F       - -
Tgl
Diagnosis Post Operasi : Batu Ureter : 29 /10 / 2019 Dr. Anestesi :
Operasi
Tindakan Operasi : URS Dr. Bedah : dr.Penta Dr.Eriza.

Data Pengecekan ada Intra Operasi RR Keterangan

Informed Consent ada  

Laporan Bedah ada  

Laporan Anestesi ada  

Hasil penunjang yang diserahkan : ECG / ECHO / USG / F. Thorax        

IVP / MRI / CT.Scan / BNO /
       
Lab / ...........................................................................
Resep dr Penta □ Ada □ Tidak Ada      

  Obat & Dosis:          

- Cephaflox (antibiotic) 2x1 gr,
  Lasix (diuretic) 2x1 gr, NSAID          
(antinyeri) 1x5 mg
             
Gigi palsu atau benda berharga lainnya, berupa : tidak ada      

Sisa obat yang diserahkan ................................................................................................      

Jaringan tubuh/sisa spesimen : □ Ada □ Tidak Ada      

Darah yang tersisa di Bank Darah   □ ........... Labu,      

jenis .............................

.................................................   □ ........... Labu,      

jenis .............................
Penjelasan tentang Operasi yang dilakukan dan jenis anestesi □ Ada □ Tidak Ada      

Pengiriman jaringan ke Laboratorium PA □ Ada □ Tidak Ada      

Pengiriman Kultur / pus / darah / cairan      

Pemeriksaan Lab di RR : □ Hb □ Gula Darah      

  □ DL □ Lain-lain      

Komplikasi Selama Operasi □ Ada □ Tidak Ada Keterangan : .....................      

Peralatan medis yang sedang dipakai :          

□ IV Perifer □ IV Sentral □ Catheter      

□ NGT □ Drain □ Lain-lain      

Penjelasan tentang KU / Kelainan pasien selama di RR      

□ Ya □ Tidak          
Keterangan: pasien mengatakan
nyeri dibagian perut sebelah kiri,
nyeri dirasa cenut-cenut, pasien
mengatakan skala nyeri 8, pasien            
tidak boleh mengangkat kepala 1 x
24 jam setelah operasi dan batuk
dengan keras
Kolaborasi Post operasi dokter anestesi      

Kolaborasi Post operasi dokter bedah      

Aldrete Score 9      

Yang menyerahkan, jam 16.00 Yang menerima, Yang menerima,    

Nama Perawat Intra Operasi Perawat RR Perawat ruangan / ICU Waktu serah
terima,

Jam : 16.00
Dita Elis
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Pre Operasi Klien mengalami batu ureter
DS: ↓ Nyeri Akut
- Pasien mengatakan Terdapat batu yang terletak di
sangat nyeri di perut ureter
bagian kiri dan ↓
menjalar ke pinggang Menekan saraf
- Pengkajian PQRST ↓
P: akibat adanya batu di Merangsang mediator nyeri
ureter ↓
Q: nyeri terasa seperti Tampak ekspresi wajah
cengkeram tegang, nadi dan TD
R: pada area pinggang kiri meningkat
S: skala nyeri 5 ↓
T: nyeri terasa hilang Nyeri Akut
timbul

DO:
- Wajah klien tampak
tegang

- Klien tampak
memegang area yang
nyeri
- Klien beberapa kali
mengubah posisi dari
terlentang menjadi
duduk
- TD: 150/80 mmHg
- Nadi: 110x/menit
- RR: 22x/menit
Pre Operasi Klien mengalami batu ureter
DS: ↓ Ansietas
- Pasien mengatakan Proses invasif
cemas dan takut ( Ureteroscopy)
Pasien mengatakan ↓
merasa cemas dan takut Kurang terpapar informasi
sejak 1 hari yang lalu mengenai prosedur
- Klien mengatakan pembedahan
sebelumnya belum ↓
pernah operasi Krisis situasional
↓
DO: Tampak ekspresi wajah
- Wajah klien tampak tegang, nadi dan TD
tegang meningkat

- Mata klien tampak ↓

berkaca-kaca Ansietas

- Klien selalu
menanyakan
pertanyaan yang sama
yaitu kapan operasi
dimulai dan kapan
dokter datang
- TD: 150/80 mmHg
- Nadi: 110x/menit
- RR: 22x/menit

Intra Operasi Klien mengalami batu ureter

DS: ↓
Proses invasif Resiko Perdarahan
DO: ( Ureteroscopy)
- Klien sedang dilakukan ↓
pembedahan/ tindakan Dimasukkan alat lewat uretra
 invasiv ureteroscopy ↓
- Kehilangan darah + Terputusnya pembuluh darah
25cc ↓
- RR : 28x /menit Perdarahan
- HR : 94 x/menit ↓

- TD : 190/88 mmHg Kehilangan darah + 25cc

- Urine 1800cc ↓
Resiko Perdarahan
- Warna urin kemerahan
- Spuling NS 2500cc
- Balance cairan 700
Post Operasi Klien mengalami batu ureter
DS: ↓ Nyeri Akut
- Klien mengatakan Proses invasif
perut mulai terasa nyeri ( Ureteroscopy)
setelah berada 30 menit ↓
di RR Efek anastesi
- P: akibat post ↓
ureterenoscopy Pasca pembedahan
- Q: nyeri terasa cenut-
cenut ↓
- R: pada area perut kiri Kontinuitas jaringan rusak
- S: skala nyeri 2
- T: nyeri terasa hilang ↓
timbul setelah post Pelepasan prostaglandin
ureterenoscopy
↓

DO: Nyeri di persepsikan

↓
- TD: 130/90 mmHg
Pasien mengatakan nyeri
- RR: 19x/menit
pada daerah operasi
- N: 88x/menit
↓
- Tampak meringis
Terpasang kateter
↓
Nyeri Akut
- Terpasang kateter
urin
DS:- Klien mengalami batu ureter
DO: ↓
- TD: 130/90 mmHg Proses invasif Resiko Perdarahan
- RR: 19x/menit ( Ureteroscopy)

- N: 88x/menit ↓

- Urin 600 cc Efek anastesi

- Warna kemerahan ↓

(pink) Pasca pembedahan

↓
- Cairan RL 500 cc
Terputusnya pembuluh darah
- Balance cairan
↓
-100
Perdarahan
↓
Warna urin kemerahan
↓
Resiko Perdarahan
DS: klien mengatakan Klien mengalami batu ureter
kakinya masih belum bisa ↓ Gangguan Mobilitas Fisik
digerakkan Proses invasif
( Ureteroscopy)
DO: ↓
- TD: 130/90 mmHg Efek anastesi
- RR: 19x/menit ↓

- N: 88x/menit Pasca pembedahan

- Kaki pasien tampak ↓

berat untuk Bagian tubuh bawah

digerakkan mengalai kelemahan dan

belum bisa digerakkan
↓
Gangguan Mobilitas Fisik

DS : Klien mengalami batu ureter Defisiensi pengetahuan

- Pasien mengatakan ↓
tidak tahu apa yang Proses invasif
 harus dilakukan ( Ureteroscopy)
setelah operasi ↓
DO : Efek anastesi
- Pasien bertanya ↓
mengenai tindakan Pasca pembedahan
yang dilakukan ↓
Klien tidak tahu bahwa tidak
boleh mengangkat kepala
↓
Defisiensi pengetahuan

Prioritas Diagnosa Keperawatan

Pre Operasi
1. Nyeri akut b.d adanya batu di saluran ureter
2. Ansietas berhubungan dengan tindakan pembedahan
Intra Oprasi

1. Resiko perdarahan berhubungan dengan kehilangan darah saat tindakan invasive yaitu
URS
Post Operasi
1. Nyeri Akut berhubungan dengan tindakan post operatif ditandai dengan luka bekas insisi.
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan tindakan post operatif
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan efek anestesi
4. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan ketidaktahuan pasien mengenai hal yang
tidak boleh dilakukan pasca operasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama klien : Tn. F Tgl Pengkajian : 29-10-2019

No. Reg : Diagnosa Medis : Ureterenoscopy

No Tgl Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

Keperawatan
29 Preoperatif 1. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 30 NIC : Anxiety reduction
oktober
menit kecemasan yang dirasakan klien berkurang 1. Menjelaskan prosedur
2019 Ansietas
Kriteria Hasil : Sesuai indikator NOC mencakup apa yang akan
NOC: Anxiety level dirasakan selama tindakan
No Indikator 1 2 3 4 5 2. Dorong pasien
1 Perasaan gelisah mengungkapkan perasaan
2 Rasa cemas yang
yang dialami
disampaikan secara lisan
3. Bantu pasien menggunakan
Indikator:
teknik relaksasi
1. 1 = pasien tampak mondar-mandir
4. Kaji tanda kecemasan verbal
2 = pasien tampak menangis
dan non verbal pasien
3 = pasien tampak mengepalkan kedua tangannya
dan berkaca-kaca
4 = pasien tampak berkeringat
5 = tidak gelisah
2. 1 = selalu disampaikan
2 = sering disampaikan
 3 = kadang-kadang disampaikan
4 = jarang disampaikan
5 = tidak pernah disampaikan
Nyeri Akut Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Pain Management
1x30 menit nyeri yang diarasakan klien dapat berkurang 1. Minta pasien untuk menilai
Kriteria Hasil: Sesuai Indikator NOC nyeri dengan skala 0-10
NOC: Pain Level 2. Melakukan pengkajian nyeri
no Indicator 1 2 3 4 5 secara komprehensif meliputi
1 Melaporkan nyeri lokasi, karakteristik, awitan
dan durasi, frekuensi,
2 Ekspresi nyeri pada kualitas, intensitas atau
wajah keparahan nyeri dan faktor
3 Durasi episode presipitasi.
nyeri 3. Ajarkan penggunaan teknik
Keterangan:
nonfarmakologi (relaksai,
1. 1 = > 5x melaporkan nyeri
distraksi, terapi)
2 = 4x melaporkan nyeri
3 = 3x melaporkan nyeri
4 = 1-2 x melaporkan nyeri
5 = Tidak melaporkan nyeri
2. 1 = Skala 7-10
2 = Skala 4-6
 3 = Skala 2-3
4 = Skala 1
5 = Tidak ada nyeri
3. 1 = > 1 jam
2 = ± 30 menit
3 = ± 15 menit
4 = ± 5 menit
5 = Tidak ada nyeri
2 29 IntraOperatif Tujuan: Setelah diilakukan tindakan keperawatan 1x 3 jam NIC: Bleeding Precaution
oktober
resiko perdarahan dapat di minimalkan 1. Monitor dengan ketat
2019 Resiko
Perdarahan KH: Sesuai indicator NOC perdarahan pada pasien
NOC: Blood Loss Severity 2. Monitor tanda-tanda vital
no Indicator 1 2 3 4 5 terutama tekanan darah
1 Kehilangan darah 3. Monitor status cairan
yang terlihat termasuk intake dan output
2 Perdarahan pasca v
pembedahan
3 Penurunan Tekan
Darah:
Systole
Diastole
Keterangan:
 1 1 = > 50 cc
2 = 40 – 50 cc
3 = 30 – 40 cc
4 = 20 – 30 cc
5 = tidak terlihat
2 1 = > 50 cc
2 = 40 – 50 cc
3 = 30 – 40 cc
4 = 20 – 30 cc
5 = tidak terlihat
3 1 = systole > 140, diastole > 100 mmHg
2 = systole 131 -140, diastole 91 – 100 mmHg
3 = systole 121 – 130, diastole 81 – 90 mmHg
4 = systole 110 -120, diatole 70 – 80 mmHg
5 = systole < 110, diastole < 70 mmHg
3 28 Post Operatif Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Pain Management
Januari
2x30 menit nyeri yang diarasakan klien dapat berkurang 4. Minta pasien untuk menilai
2019 Nyeri Akut
Kriteria Hasil: Sesuai Indikator NOC nyeri dengan skala 0-10
NOC: Pain Level 5. Melakukan pengkajian nyeri
no Indicator 1 2 3 4 5 secara komprehensif meliputi
1 Melaporkan nyeri lokasi, karakteristik, awitan
dan durasi, frekuensi,
 2 Ekspresi nyeri pada kualitas, intensitas atau
wajah keparahan nyeri dan faktor
3 Durasi episode presipitasi.
nyeri 6. Ajarkan penggunaan teknik
Keterangan: nonfarmakologi (relaksai,
4. 1 = > 5x melaporkan nyeri distraksi, terapi)
2 = 4x melaporkan nyeri
3 = 3x melaporkan nyeri
4 = 1-2 x melaporkan nyeri
5 = Tidak melaporkan nyeri
5. 1 = Skala 7-10
2 = Skala 4-6
3 = Skala 2-3
4 = Skala 1
5 = Tidak ada nyeri
6. 1 = > 1 jam
2 = ± 30 menit
3 = ± 15 menit
4 = ± 5 menit
5 = Tidak ada nyeri
Resiko Tujuan: Setelah diilakukan tindakan keperawatan 1x 3 jam NIC: Bleeding Precaution
Perdarahan
resiko perdarahan dapat di minimalkan 1 Monitor dengan ketat
 KH: Sesuai indicator NOC perdarahan pada pasien
NOC: Blood Loss Severity 2 Monitor tanda-tanda vital
No Indicator 1 2 3 4 5 terutama tekanan darah
1 Perdarahan pasca v 3 Monitor status cairan termasuk
pembedahan intake dan output
2 Penurunan Tekan
Darah:
Systole
Diastole
Keterangan:
1 1 = > 50 cc
2 = 40 – 50 cc
3 = 30 – 40 cc
4 = 20 – 30 cc
5 = tidak terlihat
2 1 = systole > 140, diastole > 100 mmHg
2 = systole 131 -140, diastole 91 – 100 mmHg
3 = systole 121 – 130, diastole 81 – 90 mmHg
4 = systole 110 -120, diatole 70 – 80 mmHg
5 = systole < 110, diastole < 70 mmHg
Gangguan Tujuan: Setelah diilakukan tindakan keperawatan 1x 3 jam NIC: Terapi Latihan: Mobiitas
mobilitas fisik
kaki klien dapat digerakkan Sendi
 KH: Sesuai indicator NOC
NOC: Pergerakan Sendi: Pasif
No Indicator
1 Panggul
2 Pergelangan kaki
3 Jari kaki
4 Lutut
1. Memberikan pasien pakaian
longgar
1 2 3 4 5 2. Melakukan Passive Range of
Motion (PROM) pada pasien
3. Mengedukasi kepada keluarga
tentang ROM

1 1 = Tidak dapat digerakan sama sekali

2 = Dapat digerakkan tetapi hanya keatas + 150
3 = Dapat digerakkan tetapi hanya keatas + 300
4 = Dapat digerakkan tetapi hanya keatas + 450
4 = Dapat digerakan dengan bebas
2 1 = Tidak dapat digerakan sama sekali
2 = Hanya ekstensi saja
3 = Hanya fleksi saja
4 = Dapat difleksi dan ekstensikan
5 = Dapat digerakan dengan bebas
3 1 = Tidak dapat digerakan sama sekali
2 = Hanya menggerakkan 3 jari saja
4 = Hanya menggerakkan kelima jari saja
4 = Dapat menggenggam saja 450
5 = Dapat digerakkan dengan bebas
 4 1 = Tidak dapat digerakan sama sekali
2 = Hanya ekstensi saja
3 = Hanya fleksi saja
4 = Dapat difleksi dan ekstensikan
5 = Dapat digerakan dengan bebas
Defisiensi Tujuan: Setelah diilakukan tindakan keperawatan 1x 15 NIC: Teaching : Disease
pengetahuan
menit pasien mengerti mengenai apa yang harus dilakukan Process
pasca pembedahan 1. Mengkaji tingkat
KH: Sesuai indicator NOC pengetahuan pasien pada
NOC: Knowledge: Disease Process operasi yang dialami
No Indicator 1 2 3 4 5 2. Menjelaskan proses
1 Karakteristik penyembuhan pasca operasi
anastesi pada pasien (tidak boleh
2 Penyebab dan
mengangkat kepala selama
faktor risiko
1x24 jam)
3 Tanda dan Gejala
4 Strategi untuk 3. Menjelaskan faktor risiko
mengurangi yang terjadi jika pasien
progresi anastesi mengangkat kepala sebelum
efek anatesi berakhir
2 1 = Tidak tahu sama sekali 4. Menjelaskan tanda gejala
2 = Pengetahuan terbatas dan tidak dapat menjelaskan yang terjadi akibat efek
sama sekali anastesi
3 = Pengetahuan terbatas dan dapat menjelaskan 5. Menjelaskan manfaat
sebagian kecil materi <50% tindakan/ terapi yang
4 = Mengetahui dan dapat menjelaskan sebagian diberikan pasca operasi
50% 6. Melakukan pengulangan
5 = Mengetahui dengan detail dan dapat menjelaskan terhadap pengetahuan yang
kembali secara utuh sudah didapatkan oleh pasien.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien : Tn. F
No. Reg :

No Tgl Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Hasil

Keperawatan
1. 29 Preoperatif 1. Jelaskan prosedur mencakup apa yang akan S:
oktober dirasakan selama tindakan klien mengatakan cemas
2019 Ansietas 2. Dorong pasien mengungkapkan perasaan berkurang setelah mengetahui
yang dialami prosedur operasi yang akan
3. Bantu pasien menggunakan teknik relaksasi dilaksanakan
4. Kaji tanda kecemasan verbal dan non verbal
pasien O:
Wajah klien tampak lebih
tenang

A:
Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervansi
- Observasi kecemasan klien
hingga sebelum prosedur
operasi dimulai
Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S:
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,  P : Nyeri akibat batu oreter
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor  Q : Nyeri terasa di
presipitasi cengkeram
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari  R : Nyeri terlokalisir pada
ketidaknyamanan area perut dan menjalar ke
 3. Memonitor vital sign klien meliputi TD, belakang
nadi, RR, dan suhu  S: Nyeri skala 7
4. Mengajarkan klien teknik distraksi (napas  T: Nyeri terasa hilang
dalam) timbul

O:
TD = 140/100 mmHg,
RR = 19x/mnt,
N = 19x/mnt.

A:
Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Monitoring keluhan nyeri
klien,
- Monitoring nadi dan RR,
- Posisikan klien senyaman
mungkin
- Observasi keluhan nyeri non
verbal klien

2. 29 IntraOperatif 1. Monitor dengan ketat perdarahan pada S: -

oktober pasien
2019 Resiko 2. Monitor tanda-tanda vital terutama tekanan O:
Perdarahan darah Perdarahan terjadi selama
3. Monitor status cairan termasuk intake dan dilakukan tindakan operatif +
output 25cc
 A:
Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Monitor adanya perdarahan

3. 29 Post Operatif 5. Melakukan pengkajian nyeri secara S:

oktober komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,  P : Nyeri akibat bekas luka
2019 Nyeri Akut durasi, frekuensi, kualitas dan faktor operasi
presipitasi  Q : Nyeri terasa cenut-cenut
6. Mengobservasi reaksi nonverbal dari  R : Nyeri terlokalisir pada
ketidaknyamanan area perut
7. Memonitor vital sign klien meliputi TD,  S: Nyeri skala 7
nadi, RR, dan suhu  T: Nyeri terasa hilang
8. Mengajarkan klien teknik distraksi (napas timbul
dalam)
O:
TD = 130/90 mmHg,
RR = 19x/mnt,
N = 19x/mnt.
Kassa bersih tidak merembes

A:
Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Monitoring keluhan nyeri
 klien,
- Monitoring nadi dan RR,
- Posisikan klien senyaman
mungkin
- Observasi keluhan nyeri non
verbal klien

Resiko 1. Monitor dengan ketat perdarahan pada S: -

Perdarahan pasien
2. Monitor tanda-tanda vital terutama tekanan O:
darah - TD: 130/90 mmHg
3. Monitor status cairan termasuk intake dan
- RR: 19x/menit
output
- N: 88x/menit
- Urin 600 cc
- Warna kemerahan
- Cairan RL 500 cc
- Balance cairan -100
A:
Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Monitor adanya perdarahan
- Monitor warna urin dan
output urin
Hambatan 1. Memberikan pasien pakaian longgar S: klien mengatakan kakinya
Mobilitas Fisik 2. Melakukan Passive Range of Motion masih belum bisa digerakkan
(PROM) pada pasien
O:
3. Mengedukasi kepada keluarga tentang ROM
- TD: 130/90mmHg
- RR: 19x/menit
- N: 88x/menit
- Kaki pasien tampak
berat untuk digerakkan
A:
Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Melakukan Passive Range of
Motion (PROM) pada
pasien
- Mengedukasi kepada
keluarga tentang ROM
Defisit - Menanyakan dan mengkaji tingkat S: klien mengatakan sudah
pengetahuan pengetahuan pasien dan keluarga terkait paham mengenai penjelasan
yang diberika pasca operasi
dengan perawatan post op
- Menjelaskan proses karakteristik anastesi O:
- Menjelaskan penatalaksanaan yang - Klien dapat menjelaskan

diberikan (tidak boleh mengangkat kepala kembali mengenai

selama 1x24 jam) penjelasan yang telah

- Menjelaskan terapi yang akan di jalani dijelaskan
pasien. A:
- Menjelaskan setiap tindakan yang dilakukan Masalah teratasi seluruhnya
kepada pasien
P: lanjutkan intervensi untuk
- Menjelaskan keuntungan tindakan yang mengingatkan klien di ruangan
diberikan
 RESUME
Nama klien : Ny.N Tanggal : 28/ 10/ 2019
Dilakukan Tindakan : odontectomy Diagnosa medis : periodontitis ec impaksi
Dx. Kep S O A P I E
PRE OPRASI Intervensi NIC : S: klien
Ansietas Klien Wajah Ansietas Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Anxiety reduction mengatakan
mengatakan tampak keperawatan 30 menit kecemasan 1. Menjelaskan cemas berkurang
deg deg an tegang dan yang dirasakan klien berkurang prosedur setelah
karena mau ketakutan, KH: Sesuai indicator NOC mencakup apa mengetahui
operasi HR: 110 NOC: Anxiety level yang akan prosedur operasi
x/menit No Indikator 1 2 3 4 5 dirasakan selama yang akan
TD : 132/81 . tindakan dilaksanakan
RR : 35 2. Perasaan 2. Dorong pasien
x/menit gelisah mengungkapkan O:
3. Rasa cemas
Akral dingin perasaan yang Wajah klien
yang
dialami tampak lebih
disampaoika
3. Bantu pasien tenang namun
n secara
menggunakan masih ketakutan
lisan
Keterangan teknik relaksasi
1 : berat 4. Kaji tanda A: masalah
2 : cukup berat kecemasan ansietas teratasi
3 : sedang verbal dan non sebagian
4 : ringan verbal pasien
 5 : tidak ada

INTRA
OPRASI Dilakukan Risiko Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Bleeding S: -
Risiko - tindakan perdarahan keperawatan 1 jam perdarahan Precaution O:
perdarahan odontectom dapat diminimalkan 1. Monitor Perdarahan
berhubungan y 2 gigi Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC dengan ketat berkurang
dengan NOC : Blood loss severity perdarahan pada dengan dilakukan
tindakan Indikator 1 2 3 4 5 pasien dep bagian
invasive dan Kehilangan 2. Monitor tanda- perdarahan
pencabutan darah yang tanda vital dengan kassa
gigi terlihat terutama tekanan A;
Perdarahan
darah Masalah
pasca
3. Gunakan perdarahan
pembedahan
Penurunan kassa untuk deep teratasi sebagian

tekanan bagian yang P:

darah: perdarahan Lanjutkan

Systole intervensi dnegan

Diastole tetap monitor

Keterangan: risiko perdarahan
1: Tidak Ada klien
2: Terbatas
3: Sedang
4: Besar
 5: Sangat Besar
POST
OPRASI
Nyeri Akut b.d. - Pasien - pasien Nyeri akut Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Manajemen S:
proses mengeluh tampak keprawatan 1-2 jam maka nyeri yang nyeri Klien mengatakan
pembedahan nyeri memegang dirsakan klien berkurag 1. Lakukan masih nyeri
- Skala nyeri daerah KH: pengkajian nyeri O:
3 bekas NOC: Kontrol Nyeri secara - Skala nyeri 2
operasi komprehensif - Pasien sudah
indikator 1 2 3 4 5
- RR: meliputi lokasi, mulai tenang
22x/menit Melaporkan karakteristik,
- HR: nyeri onset/durasi, A: Masalah nyeri
113x/menit terkontrol frekuensi, kualitas, teratasi sebagian
- TD Ekspresi intensitas atau
103/70 wajah nyeri beratnya nyeri dan P: lanjutkan
Tekanan faktor pencetus intervensi untuk
darah: 2. Observasi mengontrol nyeri
Systole tanda-tanda non
Diastole verbal klien seperti
mengernyit atau
Keterangan: meringis kesakitan
1 : berat 3. Berikan klien
2 : cukup berat lingkungan yang
3 : sedang
 4 : ringan nyaman
5 : tidak ada 4. Ajarkan klien
dan keluarga
tekhnik penurunan
nyeri secara
nonfarmakologi
seperti tekhnik
relaksasi nafas
dalam dan
distraksi dengan
pijat di kaki

RESUME
Nama klien : Ny. S Tanggal : 28 / 10/ 2019
Dilakukan Tindakan : Excisi Tu Mammae D/S Diagnosa medis : Tumor mammae
Dx. Kep S O A P I E
PRE OPRASI Intervensi NIC : S: klien
Ansietas Klien Wajah Ansietas Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Anxiety reduction mengatakan
mengatakan tampak keperawatan 1 jam kecemasan yang 1. Menjelaskan cemas berkurang
takut akan tegang dan dirasakan klien berkurang prosedur setelah
dilakukan ketakutan KH: Sesuai indicator NOC mencakup apa mengetahui
tindakan TD: 150/90 NOC: Anxiety level yang akan prosedur operasi
operasi mmHg No Indikator 1 2 3 4 5 dirasakan selama yang akan
HR: 82 . tindakan dilaksanakan
Klien x/menit 2. Perasaan 2. Dorong pasien
mengatakan ii RR : 22 gelisah mengungkapkan O:
3. Rasa cemas
adalah operasi x/menit perasaan yang Wajah klien
yang
pertama ag Suhu 360C dialami tampak lebih
disampaoika
dilakukan klien 3. Bantu pasien tenang namun
n secara
menggunakan masih ketakutan
lisan
Keterangan teknik relaksasi
1. : berat 4. Kaji tanda A: masalah
2. : cukup berat kecemasan verbal ansietas teratasi
3. : sedang dan non verbal sebagian
4. : ringan pasien
5. : tidak ada

INTRA
OPRASI
Risiko - Dilakukan Risiko Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Bleeding S: -
perdarahan tindakan perdarahan keperawatan 1-2 jam perdarahan Precaution O:
berhubungan excise tu dapat diminimalkan 1. Monitor dengan Perdarahan
dengan mammae Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC ketat perdarahan berkurang
tindakan NOC : Blood loss severity pada pasien dengan dilakukan
invasif Indikator 1 2 3 4 5 2. Monitor tanda- tindakan reseksi
Kehilangan tanda vital menggunakan
darah yang terutama tekanan pemotong elektrik
terlihat darah A;
Perdarahan
3. Gunakan Masalah
pasca
pemotong elektrik perdarahan
pembedahan
Penurunan 4. Monitor status teratasi sebagian

tekanan cairan termasuk P:

darah: intake dan output Lanjutkan

Systole intervensi dnegan

Diastole tetap monitor

Keterangan: risiko perdarahan
1: Tidak Ada klien
2: Terbatas
3: Sedang
4: Besar
5: Sangat Besar
POST
OPRASI
Nyeri Akut b.d. - Pasien - Pasien Nyeri akut Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Manajemen S:
proses mengeluh Terlihat keprawatan 1-2 jam maka nyeri yang nyeri Klien mengatakan
pembedahan pusing sesekali dirsakan klien berkurag 1. Lakukan masih pusing
setelah mengerinyit KH: pengkajian nyeri O:
operasi - RR: NOC: Kontrol Nyeri secara - Wajah tampak
- Skala nyeri 20x/menit komprehensif merintih
indikator 1 2 3 4 5
2 - HR: meliputi lokasi, - Skala nyeri 2
100x/menit Melaporkan karakteristik,
TD : 142/73 nyeri onset/durasi, A: Masalah nyeri
Pasien terkontrol frekuensi, kualitas, teratasi sebagian
diberikan Ekspresi intensitas atau
O2 NC 2 wajah nyeri beratnya nyeri dan P: lanjutkan
lpm Tekanan faktor pencetus intervensi untuk
darah: 2. Observasi tanda- mengontrol nyeri
Systole tanda non verbal
Diastole klien seperti
mengernyit atau
Keterangan: meringis kesakitan
1 : berat 3. Berikan klien
2 : cukup berat lingkungan yang
3 : sedang nyaman
4 : ringan 4. Ajarkan klien dan
5 : tidak ada keluarga tekhnik
penurunan nyeri
secara
nonfarmakologi
 seperti tekhnik
relaksasi nafas
dalam dan
distraksi dnegn
pijat di kaki

RESUME
Nama klien : Ny. E Tanggal : 29/10/ 2019
Dilakukan Tindakan : Sectio Caesarea Diagnosa medis : G1P000Ab0 UK 40-41 dg kala II lama
Dx. Kep S O A P I E
PRE OPRASI Intervensi NIC : S: klien
Ansietas Klien Wajah Ansietas Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Anxiety reduction mengatakan
menagtakan tampak keperawatan 1 jam kecemasan yang 5. Menjelaskan cemas berkurang
takut akan tegang dan dirasakan klien berkurang prosedur
setelah
dilakukan klien KH: Sesuai indicator NOC mencakup apa
mengetahui
tindakan tampak NOC: Anxiety level yang akan
prosedur operasi
operasi banyak dirasakan selama
 berdoa No. Indikator 1 2 3 4 5 tindakan yang akan
TD: 127/76 2. Perasaan 6. Dorong pasien dilaksanakan
mmHg gelisah mengungkapkan
3. Rasa cemas
HR: 95 perasaan yang
yang O:
x/menit dialami
disampaoikan Wajah klien
RR : 24 secara lisan 7. Bantu pasien
tampak lebih
x/menit Keterangan menggunakan
tenang
6 : berat teknik relaksasi
7 : cukup berat 8. Kaji tanda
8 : sedang kecemasan A: masalah
9 : ringan verbal dan non ansietas teratasi
10 : tidak ada verbal pasien sebagian

INTRA
OPRASI
Risiko - Dilakukan Risiko Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Bleeding S: -
perdarahan - tindakan perdarahan keperawatan 1-2 jam perdarahan Precaution O:
berhubungan SCTP dapat diminimalkan 4. Monitor Perdarahan
dengan (Sectio Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC dengan ketat berkurang
tindakan Caesarea NOC : Blood loss severity perdarahan pada dengan dilakukan
invasif Transperito Indikator 1 2 3 4 5 pasien tindakan reseksi
nealis) Kehilangan 5. Monitor tanda- menggunakan
darah yang
Kehilangan tanda vital pemotong elektrik
terlihat
darah Perdarahan terutama tekanan A;
 300cc pasca darah Masalah
pembedahan 6. Gunakan perdarahan
Penurunan
pemotong elektrik teratasi sebagian
tekanan darah:
7. Monitor status P:
Systole
Diastole cairan termasuk Lanjutkan
Keterangan: intake dan output intervensi dengan
1: Tidak Ada tetap monitor
2: Terbatas risiko perdarahan
3: Sedang klien
4: Besar
5: Sangat Besar

POST
OPRASI
Nyeri Akut b.d. - Pasien - Pasien Nyeri akut Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Manajemen S:
proses mengeluh Terlihat keprawatan 1-2 jam maka nyeri yang nyeri Klien mengatakan
pembedahan nyeri merintih dirsakan klien berkurag 5. Lakukan masih nyeri
bagian kesakitan KH: pengkajian nyeri O:
perut - RR: NOC: Kontrol Nyeri secara - Wajah tampak
bawah 17x/menit komprehensif merintih
indikator 1 2 3 4 5
- Skala nyeri - HR: meliputi lokasi, - Skala nyeri 2
63x/menit Melaporkan karakteristik,
3 A: Masalah nyeri
nyeri
TD : 122/70 onset/durasi, teratasi sebagian
terkontrol
frekuensi, kualitas, P: lanjutkan
Ekspresi intensitas atau intervensi untuk
wajah nyeri beratnya nyeri dan mengontrol nyeri,
Tekanan faktor pencetus Kolaborasi
darah: 6. Observasi pemberian
Systole tanda-tanda non analgetik .
Diastole verbal klien seperti
mengernyit atau
Keterangan:
meringis kesakitan
6 : berat
7. Berikan klien
7 : cukup berat
lingkungan yang
8 : sedang
nyaman
9 : ringan
8. Ajarkan klien
10 : tidak ada
dan keluarga
tekhnik penurunan
nyeri secara
nonfarmakologi
seperti tekhnik
relaksasi nafas
dalam dan
distraksi dnegn
pijat di kaki