LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.A DENGAN URETEROSCOPY DAN DJ-STENT DI

RUANG OPERASI RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG

Untuk Memenuhi Tugas Individu Profesi Departemen Surgikal di Ruang Operasi Rumah
Sakit Panti Nirmala Malang

Disusun Oleh :
MIFTAKHUL JANNAH
180070300111019
KELOMPOK 3A

PROGRAM PROFESI NERS

ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
 RENCANA KERJA MINGGUAN
DI RUANG OK RS PANTI NIRMALA MALANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Departemen Surgikal

Miftakhul Jannah
NIM. 180070300111019
Kelompok 3 A

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
 RENCANA KEGIATAN MINGGUAN

Nama Mahasiswa : Miftakhul Jannah Program : Ners

NIM : 180070300111019 Ruangan : OK RSPN
Kelompok :3A Minggu : ke - 7

A. Tujuan Instruksional Umum (TIU)

Setelah praktik di ruang OK RS Panti Nirmala selama enam hari (28 Januari- 02 Februari
2019), mahasiswa dapat memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan kasus operasi (pre
operasi, intra operasi dan post operasi) pada klien dengan

B. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)

1. Mampu melakukan pengkajian pre, intra, dan post op pada klien dengan
2. Mampu melakukan analisa data pre, intra, dan post op pada klien dengan
3. Mampu menetapkan diagnosa keperawatan pre, intra, dan post op pada klien dengan
4. Mampu menetapkan tujuan dan criteria hasil pre, intra, dan post op pada klien dengan
5. Mampu menetapkan intervensi sesuai dengan diagnose keperawatan pada klien dengan
6. Mampu melakukan implementasi sesuai dengan intervensi pada klien dengan
7. Mampu melakukan evaluasi dan dokumentasi pre, intra, dan post op pada klien dengan

C. Rencana Kegiatan
TIK Jenis Kegiatan Waktu Kriteria Hasil
1. Melakukan pengkajian pre, Hari ke-1 Data yang dikumpulkan dapat
intra, dan post op pada klien mewakili kondisi klien yang
dengan Anamnesa sesungguhnya
- Pengkajian fisik
- Data penunjang
2. Menganalisa data dari hasil Hari ke-1 Data dianalisa menjadi diagnose
pengkajian keperawatan
3. Menetapkan diagnosa dan Hari ke-1 Diagnose sesuai dengan kondisi
prioritas masalah keperawatan actual klien
4. Menetapkan tujuan dan kriteria Hari ke-1 Tujuan dan criteria hasil sesuai
hasil dengan harapan penyelesaian
masalah keperawatn
5. Mencari literature untuk Hari ke-1 Literature mewakili informasi
membuat intervensi
keperawatan
6. Melakukan implementasi Hari ke-1 –
ke-6
 1. Membantu memberikan 1. Sesuai dengan dosis yang
terapi cairan, medikasi IV, ditentukan
SC, IM 2. Persiapan operasi sesuai dengan
2. Membantu menyiapkan permintaan
klien untuk prosesdur 3. Operasi dilaksanakn dengan
operasi lancar tanpa komplikasi lebih
3. Membantu pelaksanaan lanjut
prosedur operasi 4. Klien terbebas dari komplikasi
4. Mengobservasi keadaan lebih lanjut
klien post op di Recovery
Room
7. Melakukan evaluasi tiap Hari ke-1 – Evaluasi dilakukan secara terus
tindakan yang dilakukan dan ke-6 menerus
evaluasi proses secara
keseluruhan

D. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

1. Struktur
- Mahasiswa siap dengan teori yang sesuai dengan kasus operasi pada klien Batu Ginjal
dengan URS
- Mahasiswa melakukan persiapan sebelum praktik klinik
2. Proses
- Tindakan yang dilakukan sesuai teori dan prosedur
- Tindakan yang dilakukan tidak menimbulkan komplikasi lebih lanjut
- Semua tindakan yang dilakukan sesuai dengan target yang telah ditetapkan
3. Hasil
- Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien Batu Ginjal dengan
URS
- Mahasiswa mampu melakukan kegiatan sesuai dengan rencana yang telah disusun
- Mahasiswa mampu memberikan cairan, obat sesuai indikasi
- Mahasiswa mampu mempersiapkan klien untuk prosedur operasi URS
- Mahasiswa mampu membantu pelaksanaan prosedur operasi URS
- Mahasiswa mampu mengobservasi klien post operasi URS
E. Rencana Tindak Lanjut
1. Mahasiswa harus banyak belajar tentang penanganan klien dengan kasus Batu Ginjal
dengan URS
2. Mahasiswa harus lebih banyak belajar tentang teori dan pelaksanaan prosedur URS.
3. Mahasiswa harus lebih banyak belajar mengenai peralatan yang digunakan selama
tidakan operasi

Mengetahui, Mahasiswa

Pembimbing Lahan R. OK RSPN

(…………………….……………..)
Miftakhul Jannah
NIP.
(…………………….……………..) NIM. 180070300111019

NIP.

(…………………….……………..)
Hayatus Sa’adah Ayu Lestari
NIP. 0610720052 NIM.180070300111015

0610720052
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

URETEROSCOPY DAN DJ STENT

Di Ruang OK RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners

Departemen Surgical

Oleh:
Miftakhul Jannah
180070300111019

PROGRAM PROFESI NERS

ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
 URS Dan DJ-STENT

A. DEFINISI
URS yaitu prosedur spesialistik dengan menggunakan alat endoskopi semirigid / fleksibel
berukuran kurang dari 30 mm yang dimasukkan melalui saluran kemih kedalam saluran ginjal
(ureter) kemudian batu dipecahkan dengan gelombang udara atau pemecah batu litotripsi.
Tindakan ini memerlukan pembiusan umum atau regional dan rawat inap dan memerlukan waktu
kira-kira 30 menit. Dengan menggunakan laser atau lithoclast, kita dapat melakukan kontak
langsung dengan batu untuk dipecahkan menjadi pecahan kecil-kecil . Alat ini dapat mencapai
batu dalam kaliks ginjal dan dapat diambil atau dihancurkan dengan sarana elektrohidraulik atau
laser.
Double–J stent merupakan alat untuk mempermudah aliran urin dari ginjal ke kandung
kemih yang terganggu akibat adanya obstruksi. Pemasangan DJ stent pada ureter, baik unilateral
maupun bilateral memiliki makna sebagai implantasi benda asing pada tubuh yang dapat
menimbulkan komplikasi, salah satunya adalah infeksi.
Fungsi dari benda ini adalah untuk mempermudah aliran kencing dari ginjal ke kandung
kencing, juga memudahkan terbawanya serpihan batu saluran kencing. Ketika ujung DJ stent
berada di sistema pelvikokaliks maka peristaltik ureter terhenti sehingga seluruh ureter dilatasi.
(Sumber peristaltik berada di kaliks minoris ginjal). Urine dari ginjal mengalir di dalam lubang DJ
stent dan juga antara DJ stent dengan ureter.
B. TUJUAN
1. Memecah batu yang berada disaluran kemih/ureter keluar bersama air seni
2. Melancarkan air seni yang tersumbat akibat adanya batu tersebut
3. Menghilangkan nyeri pada saat membuang air seni akibat sumbatan batu di dalam
saluran kemih.
C. INDIKASI
1. Indikasi URS:
1) Diagnosis
 Evaluasi adanya obstruksi pada radiologi
 Evaluasi adanya hematuria
  Surveillance pada terapi konservatif tumor traktus urinarius atas
2) Tindakan
a. Untuk batu-batu ureter atau ginjal : diambil dengan forceps atau dipecah
(lithotripsi)
- Adanya batu pada saluran kencing dengan besar >4mm sampai < 15mm
- Ukuran batu < 4 mm dilakukan bila gagal dengan terapi konservatif
- Batu pelvic ginjal yang simptomatik
- Lokasi batu yang terletak di bagian bawah ginjal
b. Biopsi tumor / polip ureter
c. Reseksi tumor
d. Pengambilan benda asing
2. Indikasi DJ-Stent
a. Menyambung ureter yang terputus.
b. Jika saat tindakan urs lapisan dalam ureter terluka.
c. Setelah operasi urs batu ureter distal, karena dikhawatirkan muara ureter bengkak
sehingga urine tidak dapat keluar.
d. Stenosis atau penyempitan ureter. Dj stent berfungsi agar setelah dipasang
penyempitan tersebut menjadi longgar.
e. Setelah urs dengan batu ureter tertanam, sehingga saat selesai urs lapisan dalam ureter
kurang baik.
f. Operasi batu ginjal yang jumlahnya banyak dan terdapat kemungkinan batu sisa. Jika
tidak dipasang dapat terjadi bocor urine berkepanjangan.
g. Batu ginjal yang besar dan direncanakan eswl. Seandainya tidak dipasang maka
serpihan batu dapat menimbulkan rasa nyeri.
h. Untuk mengamankan saluran kencing pada pasien kanker cervix.
i. Untuk mengamankan ginjal saat kedua ginjal/ureter tersumbat dan baru dapat diterapi
pada 1 sisi saja. Maka sisi yang lain dipasang DJ stent.
j. Pada pasien gagal ginjal karena sumbatan kencing, (jika tidak dapat dilakukan
nefrostomi karena hidronefrosis kecil).
D. KONTRAINDIKASI
 Obesitas akan mengurangi daya transmisi energi ke batu sehingga mengurangi daya
fragmentasi batu
 Kelainan pembekuan darah
 Infeksi saluran kemih yang aktif atau sepsis
 Kehamilan
 Aneurisma aorta atau arteri renalis
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- USG abdomen
- Foto rontgen
- Cek darah lengkap
- EKG
F. TEKNIK OPERASI
1. Anestesi umum atau regional
2. Posisi pasien tergantung letak batu biasanya litotomi
3. Dilakukan retrograde pyelografi untuk melihat anatomi ureter
4. Bila perlu dilatasi muara ureter
5. Masukkan alat URS secara avue dan bantuan fluoroskopi
6. Lakukan tindakan yang diperlukan
7. Bila batu perlu dihancurkan dipakai transducer Elektro Hidrolik atau Lithoclast
(Pneumatik) atau sarana lainnya
8. Bila perlu pemasangan ureter kateter/DJ stent
9. Kateter uretra dipasang bila perlu

Flexible Uteroscopy
 Semi rigid Uteroscopy

G. KOMPLIKASI
1. Intraoperatif
a. Perdarahan
Perforasi di ureter. Jika hal ini terjadi, adanya kebocoran urin dan ada nyeri sehingga
dipasang double J-stent selama 2-6 minggu agar batu dapat lewat, jika terjadi luka pada
dinding saluran ginjal atau terjadi pembengkakan pada ginjal untuk mencegah
kebocoran atau memperkuat proses penyembuhan saluran ginjal.
b. Injuri mukosa
c. Infeksi
d. Impacted stoneMigration ( Batu berpindah tempat), karena menggunakan air yang
bertekanan untuk memperjelas saluran ginjal dan batu terkadang tekanan tersebut
mendorong batu lebih jauh dari jangkauan ureteroscope.
2. Postoperatif
a. Darah pada urine akan hilang setelah beberapa hari
b. Demam
c. UTI
d. Keruskan ureter, pergerakan ureteroscope sepanjang ureter dapat menyebabkan jaringan
parut. Hal ini dapat menyebabkan penyempitan atau penyumbatan ureter yang mungkin
perlu perawatan lebih lanjut
e. Emboli pulmonal
f. CVA
g. Sepsis
 Sepsis adalah masuknya kuma kedalam aliran darah. Biasanya gejala dari sepsis berupa
demam tinggi, atau suhu tubuh menurun, denyut nadi sangat cepat dan tekan darah
turun.
h. Nyeri
i. Retensi Urine
j. Stent bergeser
H. TINDAK LANJUT SETELAH OPERASI
a. Menghindari dehidrasi dengan minum yang cukup agar produksi urin kurang lebih 2
liter/hari
b. Mengurangi konsumsi bahan makanan yang banyak mengandung zat-zat pembentuk batu.
Mengurangi susu (batu kalsium), batu oksalat mengurangi bayam. Mengurangi konsumsi
jeroan untuk menghindari kandungan asam urat
c. Koreksi gangguan metabolic
d. Mencegah infeksi saluran kemih yang ada
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diagnosa pre Operasi
1) Diagnosa I: ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan.
a. Tujuan dan criteria hasil:
Dalam perawatan pre operatif klien diharapkan:
- Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas.
- Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas.
- Vital sign dalam batas normal
- Postur tubuh, ekspresi wajah bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
b. Intervensi
- Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur.
- Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan.
- Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan persepsi.
- Intruksikan untuk menggunakan teknik relaksasi
- Berikan obat untuk mengurangi kecemasan.
2. Diagnosa Intraoperasi
Diagnosa I : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif (perdarahan).
a. Tujuan dan kriteria hasil :
Dalam perawatan intra operatif klien diharapkan :
- Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
- Tidak ada tanda-tanda sianosis
b. Intervensi
- Monitor vital sign
- Hentikan perdarahan
- Persiapan untuk transfuse

Diagnosa II : Hipotermi berhubungan dengan pemajanan lingkungan yang dingin

a. Tujuan dan kriteria hasil
- Suhu tubuh dalam rentang normal
- Nadi/RR dalam rentang normal
b. Intervensi
- Monitor suhu tubuh klien saat operasi
- Kolaborasi pemberian obat dengan medis
3. Diagnosa Postoperasi
Diagnosa I : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan secret yang
berlebihan
a. Tujuan dan kriteria hasil :
- Menunjukkan jalan napas yang paten (tidak dada suara napas abnormal)
- Mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan napas
b. Intervensi
- Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning
- Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning
- Monitor status oksigen pasien
 - Monitor respirasi dan status O2
Diagnosa II : Resiko Jatuh berhubungan dengan pemulihan status kesehatan
a. Tujuan dan kriteria hasil :
- Meminimalkan faktor resiko yang dapat memicu jatuh dilingkungan
individu seperti pemasangan pagar pada bed klien
- Tidak terjadi jatuh/resiko jatuh berkurang
b. Intervensi
- Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko jatuh
- Gunakan rel sisi Panjang yang sesuai agar mencegah jatuh dari bed klien
- Memberikan pengawasan ketat
 DAFTAR PUSTAKA

Mitra Medikasi.com, diakses pada 14 Januari 2017

Sarwendah. S“ ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN MASALAH UROLOGI.” Erlangga, 2015
Nurarif.A.H. ”Asuhan Keperawatan Berdsarkan Diagnosa Medis & Nanda Nic Noc”. Medication
Publishing, 2015
PATHWAY
Batu ureter
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Jurusan Keperawatan FK Universitas Brawijaya
Jl. Veteran
Malang
PENGKAJIAN PREOPERATIF
Nama : Tn. AW Diagnosis : Batu ureter No. RM : 341965
Tgl Lahir : 58 tahun L/P Tgl. Operasi : 28/01/2019 Dr. Bedah : dr.Penta,Sp.U
Alamat : Pujiarjo, Malang Perseptor Klinik : Suster Edite Dr. Anastesi : dr.Eriza, Sp.An
Perseptor Akademik : Ns.Efris Mahasiswa : Miftakhul Jannah
Data Pengecekan : R. Tunggu OK Keterangan
Gelang Identitas : ada
Informed Consent : ada
Penyuluhan, Dr. Bedah : dr.Penta,
Dr. Anastesi : dr.Eriza
Perawat
Ruangan : Dita
Penandaan lokasi operasi : Tidak ada
Persiapan kulit / cukur : ada
Makan terakhir pukul : 20.00
Minum terakhir pukul : 05.00
Gigi Palsu / perhiasan : Tidak ada
Kaca mata / Contak lensa : Tidak ada
Implant / Protese : Tidak ada
Hasil laboraturium, Golongan Darah :
Leuko : 8,9 SGOT/PT : 15,3/ 13,9
Ureum : 31 Creatinin : 1,45
HBs.Ag. :- Kalium : -
Hb : 14,8 Na : - PCO2 :-
PT/APT : 10,9/ 28,2 K : - PO2 :-
GDP/GDS : 126 Alb : - BE :-
GD 2 JPP :- PH : - lain-lain :-
Hasil Pemeriksaan Lain: (Xray, ECG, ECHO, CT Scan, MRI, IVP)

Cairan Masuk Pre Operasi: 700 cc

Persiapan Darah : Whole Blood : tidak diberikan labu, Persendiaan / Diambil
Packed Cell : tidak diberikan labu, Persediaan / Diambil
Riwayat Penyakit : 0 Hepatitis 0 Gastritis
0 Hipertensi 0 Asma
0 Hyperthyroid 0 PJK
0 PenyakitGinjal 0 Stroke
0 DM
0 Lain-lain, sebutkan…………………………………………..
Keterangan riwayat penyakit : Klien mengatakan baru
mengetahui sakit batu ginjal + 1 minggu yang lalu.
Keluhan klien pada saat MRS yaitu perut sakit dan
tidak bisa BAB. Klien dioperasi karena perutnya sakit
semakin bertambah dan batu semakin membesar.
Tidak ada riwayat penyakit yang sama di keluarga.
Klien tidak pernah menjalani prosedur operasi
sebelumnya

Status Kesehatan Saat ini :

a. Keluhan Utama : klien
mengeluh takut saat akan
dlakukan tindakan operasi
 b. Lama Keluhan : satu hari
yang lalu
c. Kualitas Keluhan : sedang
d. Faktor Pencetus : akan
dilakukan tindakan operasi
e. Faktor Pemberat : -
f. Upaya yang telah dilakukan :
berdoa dan Tarik nafas dalam
Mengetahui
Perseptor Klinik Perawat Ruang Tunggu Kamar Operasi Waktu Serah Terima

(Suster Edite) (Dita) Jam : 14.50

 PENGKAJIAN INTRAOPERATIF
Beri tanda "X" di dalam 

Nama : Tn. AW……………………………………………………………………… Tgl. Operasi : 28/01/2019 No. RM : 341965

Tindakan Operasi : Ureterenoscopy…………………………………………………… Dr. Bedah : dr.Penta, Sp.U Dr. Anastesi :dr.Eriza Sp A

Persiapan
Anastesi
Evaluasi Jalan Nafas Jenis Anastesi : Regional
Bebas : Ya / Tidak Rencana Premedikasi : Gentamycin
Buka Mulut : Lebih dari 3 Jari / Tidak Penyulit : Tidak ada
Malampathv :1 2 3 4 5
Jarak Mentohyoid : Lebih dari 4 jari / Tidak Antisipasi : Resiko Perdarahan
Leher : Pendek / Tidak ASA : 1/2/3/4/5/D
Gerak Leher : Bebas / Tidak
Gigi Palsu : Ada / Tidak
Lain-lain : .........................................

1.Jenis Operasi  Bersih  Bersih Kontaminasi  Kontaminasi  Kotor

2. Premedikasi  Ya  Tidak
3. Lokasi Kanul IV  Ta ka/ki oleh……………………….  Ka. Ka/ki  CVP
 CVP
 Arteri line di ……………………… di………………..
4. Posisi Operasi  Telentang  Tengkurap  Lithotomy
 Lateral ka/ki  Lain-lain………………………………
5. Posisi Lengan  Telentang ka/ki  Samping ka/ki  Lain-lain
6. Alat Bantu  Donat  Bantal  Penyangga L
 Kantong Pasir  Lain-lain……………………
7. Alat Penghangat  Infant Warmer pukul………….  Patient Warmer pukul……….
8. Alat Pelindung  Siku  Mata  Lutut
  Pergelangan / Tumit  Lain-lain……………………………..
9. Kateter Urine  Ya  Tidak Oleh………………
 Tipe  Ukuran………………………………..  Fixasi

10. Diathermy lokasi electroda  Tidak  Monopolar Bipolar
 Bokong ka/ki  Paha ka/ki  Betis
 Lain-lain………………………………  Dipasang oleh…………………….
Keadaan kulit sekitar area operasi  Baik  Merah/Terbakar  Gelembung
 Lain-lain………………………………
Pengkajian luka operasi ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
11. Tourniqueiet 1…………….mulai pukul…………… selesai pukul…………tekanan……………………
Diawasi oleh 2…………….mulai pukul…………… selesai pukul…………tekanan……………………
12. Antiseptik  Isodine/Alkohol 70%  Iodium Tinctuur  Chlorhexidin
 Savlon………………….%  Hibiscrub………%  Lain-lain………
13. Drain  Polymed  Redon/Rectal Tube  Blood Set
 Thoraks  Tekanan  Lain-lain………
14. Tampon  Tidak Ada  Ada di……………………………………………..
15. Cairan Irigasi  Antibiotik  Dosis
 NaCl 0,9 %  H2O2  Water for iri
 Lain-lain……………………………. Jumlah………….
16. Implant Jenis DJ-Stent Jumlah ……………………………………………………
17. Sinar X  C.ARM Lamanya………………………………………………….
 Jenis Kontras…………………….. Jumlah……………………………………………………
18. Dressing  Kassa…………………………………. Jumlah……………………………………………………
 Primary dressing.……………………………….  Secondery dressing.……………………………….
19. Area operasi terkontaminasi dengan  Faeces  Urine  Pus
20. Defekasi di OK  Ya  Tidak
21. Spesimen  Histologi/PA  Cytologi  Kultur
 Lain-lain batu di serahkan
keluarga ……………………………..
22. Kehilangan Darah + 25cc
Keterangan
Mengetahui
Perseptor Klinik

(Sr. Edite YY CP.)

ttd & nama jelas
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala & Leher
a. Kepala: terpasang cap
b. Mata: bulat, tidak anemis, tidak ikterik
c. Hidung : tidak keluar cairan
d. Mulut & tenggorokan: tidak terkaji
e. Telinga : tidak keluar cairani
f. Leher: tidak terkaji
2. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: tidak terkaji
- Palpasi: tidak terkaji
- Perkusi: tidak terkaji
- Auskultasi: tidak terkaji
 Paru
- Inspeksi: tidak terkaji
- Palpasi: tidak terkaji
- Perkusi: tidak terkaji
- Auskultasi:tidak terkaji
3. Payudara & Ketiak tidak terkaji
4. Punggung & Tulang Belakang : terdapat luka anastesi
5. Abdomen
 Inspeksi: tidak terkaji
 Palpasi: tidak terkaji
 Perkusi: tidak terkaji
 Auskultasi: tidak terkaji
6. Genetalia & Anus
 Inspeksi: tidak ada pembesaran pada penis dan terlihat bersih
 Palpasi: tidak terkaji
7. Ekstermitas
 Atas:tidak terkaji
 Bawah: tidak terkaji
8. Sistem Neorologi : pasien dalam anastesia
10. Kulit & Kuku
 Kulit: tidak terkaji
 Kuku: tidak terkaji
 MONITORING INTRAOPERASI
Jam:14.50 15.15 15.3 15.45 16 16.15 16.3 16.45 17 Kolaborasi Persiapan Post Operasi
Obat :
1. Fortanest 2,5 mg/IV 6. Morphin 5 mg 11 1 5 8 KONTROL
2. Fentanyl 100 mg 7 Notrixum Sp 12 2 6 9
3. Fresofol 100 mg 8 Fentanyl 50 mg 13 3 7 10 Tensi, nadi, napas, suhu tiap : 15 meni t
4 Notrixum 30 mg 9 Paracetamol 1 gr 14 4
5. Corvidex 10 mg 10 santagesik 1 amp 15
CAIRAN IV
RL 150 cc

Pre Induksi Keadaan saat tiba di IKO :

260
RR : 22 Nadi : #
240
Cairan Infus / Transfusi : RL 500 cc
SPO2 : ………………….. % Tensi : 150/80
220
Temp : 36,5
200
Kesadaran : Sadar baik
180
Bereaksi terhadap panggilan Antibiotik :
160
Bereaksi hanya terhadap rangsang nyeri
140
Tidak bereaksi
120
Keterangan
GCS : ……. - ……. - …….. : Nadi Obat-obatan lain :
100
- Induksi : Sistole 1. Ceftriaxon 1gr 2x1 selama dirawat di Rumah Sakit
80
1 GENERAL ANESTESI : Diastole
- Intubasi : Awake / Non Apnea / Apnea
60
- Jalan Nafas :
40
- ETT No. : ……………………… Cuffed : …………………….cm H2 C
20
Kink / Nonkink Oral / Nasal Minum makan :

Tampon Mayo di et renda h l ema k da n ga ra m

CVP

- LMA No. : ……………………… Cuffed : ……………………..cm H2C

MAP

- Masker Ketat / Nasal Canula : Nasal canule 2 lpm

IBP
Urine : Ka teter
- Trakeostomy
SpO2
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
- Jackson Rees
EtCO2

- Inhalasi dengan :
Suhu
Bila kesakitan : Pa i n s core
- TIVA dengan :
Perdarahan

- O2 / N2O : ……………………
2 / …………………..Lt / menit
Urine

- Respirasi : Spontan / Control

Tourniquet on/off

- Respirator, VT : ……………… cc, F : ………………. X/mnt Lain-lain :

Masalah / Penyakit Bayi Lahir : ………………………………………………
I : E =……………. : ………….. PEEP = ……….. √ Tidak Ada Jam : ……………………………………………… Kondi s i ba i k
Jenis Kelamin : L/P
2 REGIONAL ANESTESI Ada IDT : ………………………………………………
- Airway : …………………………………………………………………….. AS Menit 1 : ………………………………………………
- SAB / Peridural / Caudal / Lain-lain AS Menit 5 : ………………………………………………
- Jenis Jarum : ……………………….. # : …………………………
- Insersi Setinggi : ……………
L2 LCS: ………….. Barbotage : …………. LOR : ……………. KESEIMBANGAN
- Blok Setinggi : ……………………………………………………………………………………………….
Abdomen kebawah CAIRAN MASUK : CAIRAN KELUAR :
- Obat : ……………………………………………………………………………………………………………….. Pre op RL 500 CC
Intra Op : URINE : …………………………………………………………cc
JALUR INTRAVENA KRISTALOID : RL 150 cc DARAH : …………………………………………………………cc Mengetahui Perseptor Klinik
Perifer # : abb 20 KOLOID : …………………………………………………………cc C.LAMBUNG : …………………………………………………………cc
Sentral # : ……………………………………………………………………………………………….. DARAH : …………………………………………………………cc LAIN-LAIN : …………………………………………………………cc
IBP : Radialis / Femoralis / Lain-lain : # …………………………………………………. LAIN-LAIN : …………………………………………………………cc TOTAL : …………………………………………………………cc
Posisi Pasien : ……………………………………………………………………………………………………….. TOTAL : RL 600 cc DEFISIT / EKSES : …………………………………………………………cc (………………………………………………)

Nama / Macam Operasi : ……………………………………………………………………………………

 PENGKAJIAN POST OPERATIF

Diisi oleh Mahasiswa yang praktek di ruang RR

Beri tanda "x" di dalam □

No. RM :
341965
Nama : Tn. AW - -
Tgl
Diagnosis Post Operasi : Batu Ureter : 28 /01 / 2019 Dr. Anestesi :
Operasi
Tindakan Operasi : URS Dr. Bedah : dr.Penta Dr.Eriza.

Data Pengecekan ada Intra Operasi RR Keterangan

Informed Consent ada

Laporan Bedah ada

Laporan Anestesi ada

Hasil penunjang yang diserahkan : ECG / ECHO / USG / F. Thorax

IVP / MRI / CT.Scan / BNO / Lab /
...........................................................................
Resep dr Penta □ Ada □ Tidak Ada
Obat & Dosis:
- Cephaflox (antibiotic) 2x1 gr,
Lasix (diuretic) 2x1 gr, Concor
(antihipertensi) 2x1 gr, NSAID
(antinyeri) 1x5 mg

Gigi palsu atau benda berharga lainnya, berupa : tidak ada

Sisa obat yang diserahkan ................................................................................................

Jaringan tubuh/sisa spesimen : □ Ada □ Tidak Ada

Darah yang tersisa di Bank Darah □ ........... Labu, jenis
.............................

................................................. □ ........... Labu, jenis

.............................
Penjelasan tentang Operasi yang dilakukan dan jenis anestesi □ Ada □ Tidak Ada
Pengiriman jaringan ke Laboratorium PA □ Ada □ Tidak Ada
Pengiriman Kultur / pus / darah / cairan

Pemeriksaan Lab di RR : □ Hb □ Gula Darah

□ DL □ Lain-lain
Komplikasi Selama Operasi □ Ada □ Tidak Ada Keterangan : .....................

Peralatan medis yang sedang dipakai :

□ IV Perifer □ IV Sentral □ Catheter

□ NGT □ Drain □ Lain-lain

Penjelasan tentang KU / Kelainan pasien selama di RR

□ Ya □ Tidak
Keterangan: pasien mengatakan
nyeri dibagian perut sebelah kiri,
nyeri dirasa cenut-cenut, pasien
mengatakan skala nyeri 8, pasien
tidak boleh mengangkat kepala 1 x
24 jam setelah operasi dan batuk
dengan keras
Kolaborasi Post operasi dokter anestesi

Kolaborasi Post operasi dokter bedah

Aldrete Score 9

Yang menyerahkan, jam 14.50 Yang menerima, Yang menerima,

Nama Perawat Intra Operasi Perawat RR Perawat ruangan / ICU Waktu serah
terima,

Jam : 14.50
Dita Setyo
MONITORING POSTOPERASI

Perawat yang menyerahkan : Dita Observasi Dasar

Perawat yang menerima : Setyo Suhu : ………...°C TD : 150/100
Jenis Anestesi : Regional Nadi : ## RR : ##
Jam Datang : ## Alergi : tidak ada
Jam Keluar : ## ##

TENSI / JAM 15.15 15,45 16 16.15 16.3 16.45 17

8
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
1. AKTIVITAS : 4 anggota gerak : 2
(mampu bergerak atas kemauan 2 anggota gerak : 1
sendiri atau atas perintah 0 anggota gerak : 0 1 1 1 1 1 1 1 1
2.PERNAFASAN Tidak Sesak : 2
A (mampu menarik nafas Nafas dangkal & pendek-pendek : 1
L dalam dan batuk spontan Tak bernafas atau Apneic : 0 2 2 2 2 2 2 2 2
D 3. SIRKULASI :
R Tek.Darah berbeda ± 20 mmHg dibandingkan sebelum anastesi :2
E Tek.Darah berbeda ± 20-50 mmHg dibandingkan sebelum anastesi :1
T Tek.Darah berbeda ± 50 mmHg dibandingkan sebelum anastesi :0 2 2 2 2 2 2 2 2
E 4. KESADARAN : Sabar baik :2
Berespon bila dipanggil :1
Tidak ada respon :0 2 2 2 2 2 2 2 2
S
5. SATURASI OKSIGEN :
C
Saturasi mampu bertahan >92% pada udara kamar :2
O Perlu bantuan O2 inhalasi untuk mempetahankan Saturasi >90% :1
R Saturasi O2 tetap <90% meskipun mendapat bantuan O2 inhalasi :0 2 2 2 2 2 2 2 2
E TOTAL 9 9 9 9 9 9 9 9
1.Pulih sadar sempurna bila skor Aldrete 10
2.Koma bila skor Aldrete 0
3.Diulang setiap 15 menit
4.P asien bisa dikeluarkan (discharge) dari Ruang P ulih Sadar bila didapatkan sko r >9
Skor Nyeri 7 7 7 7 7 7 7 7
Tanda Tangan
Infus RL 500 RL 500 RL 500 RL 500 RL 500 RL 500 RL 500 RL 500

Terapi O2 2 lpm 2 lpm 2 lpm 2 lpm 2 lpm 2 lpm 2 lpm 2 lpm

Pembalut Luka
Perdarahan - - - - - - - -
Drainase - - - - - - - -
Muntah - - - - - - - -
Urine 600 - - - - - - 900cc
Obat-obatan Dosis Jam TT Hal Khusus

NSAID 5 mg, Cephaflox (antibiotic) 2x1 gr, Lasix (diuretic) 2x1 gr, Concor (antihipertensi) 2x1 gr, NSAID (antinyeri) 1x5 mg

Perawat yg menyerahkan : Perawat RR

Dita
Perawat yg menerima : Perawat Ruangan
Setyo

Keluar RR Ke : √ Ruangan IPI Pulang Malang , …………………………………………

28 Januari 2019

Keterangan: sistol diastol HR 4 ………………………………………………………...

 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Pre Operasi Klien mengalami batu ureter
DS: ↓ Ansietas
- Pasien mengatakan Proses invasif
cemas dan takut ( Ureteroscopy)
Pasien mengatakan ↓
merasa cemas dan takut Kurang terpapar informasi
sejak 1 hari yang lalu mengenai prosedur
- Klien mengatakan pembedahan
sebelumnya belum ↓
pernah operasi Krisis situasional
↓
DO: Tampak ekspresi wajah
- Wajah klien tampak tegang, nadi dan TD
tegang meningkat

- Mata klien tampak ↓

berkaca-kaca Ansietas

- Klien selalu
menanyakan
pertanyaan yang sama
yaitu kapan operasi
dimulai dan kapan
dokter datang
- TD: 150/80 mmHg
- Nadi: 110x/menit
- RR: 22x/menit
Intra Operasi Klien mengalami batu ureter
DS: ↓
Proses invasif Resiko Perdarahan
DO: ( Ureteroscopy)
- Klien sedang dilakukan ↓
pembedahan/ tindakan Dimasukkan alat lewat uretra
invasiv ureteroscopy ↓
- Kehilangan darah + Terputusnya pembuluh darah
25cc ↓
- RR : 28x /menit Perdarahan

- HR : 94 x/menit ↓

- TD : 190/88 mmHg Kehilangan darah + 25cc

- Urine 1800cc ↓
Resiko Perdarahan
- Warna urin kemerahan
- Spuling NS 2500cc
- Balance cairan 700
Post Operasi Klien mengalami batu ureter
DS: ↓ Nyeri Akut
- Klien mengatakan Proses invasif
perut mulai terasa nyeri ( Ureteroscopy)
setelah berada 30 menit ↓
di RR Efek anastesi
- P: akibat post ↓
ureterenoscopy Pasca pembedahan
- Q: nyeri terasa cenut-
cenut ↓
- R: pada area perut kiri Kontinuitas jaringan rusak
- S: skala nyeri 7
- T: nyeri terasa hilang ↓
timbul setelah post Pelepasan prostaglandin
ureterenoscopy
↓
Nyeri di persepsikan
DO: ↓
- TD: 150/100 Pasien mengatakan nyeri
mmHg pada daerah operasi
- RR: 19x/menit ↓
- N: 88x/menit
Terpasang kateter
- Tampak meringis ↓
Nyeri Akut

- Terpasang kateter
urin
DS:- Klien mengalami batu ureter
DO: ↓
- TD: 150/100 Proses invasif Resiko Perdarahan
mmHg ( Ureteroscopy)
- RR: 19x/menit ↓
- N: 88x/menit Efek anastesi

- Urin 600 cc ↓

- Warna kemerahan Pasca pembedahan

- Cairan RL 500 cc ↓
Terputusnya pembuluh darah
- Balance cairan -
↓
100
Perdarahan
↓
Warna urin kemerahan
↓
Resiko Perdarahan
 DS: klien mengatakan Klien mengalami batu ureter
kakinya masih belum bisa ↓ Gangguan Mobilitas Fisik
digerakkan Proses invasif
( Ureteroscopy)
DO: ↓
- TD: 150/100 Efek anastesi
mmHg ↓
- RR: 19x/menit Pasca pembedahan
- N: 88x/menit ↓

- Kaki pasien tampak Bagian tubuh bawah

berat untuk mengalai kelemahan dan

digerakkan belum bisa digerakkan

↓
Gangguan Mobilitas Fisik

Prioritas Diagnosa Keperawatan

Pre Operasi
1. Ansietas berhubungan dengan tindakan pembedahan
Intra Oprasi
1. Resiko perdarahan berhubungan dengan kehilangan darah saat tindakan invasive yaitu URS
Post Operasi
1. Nyeri Akut berhubungan dengan tindakan post operatif ditandai dengan luka bekas insisi.
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan tindakan post operatif
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan efek anestesi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama klien : Tn. AW Tgl Pengkajian : 28-01-2019

No. Reg : Diagnosa Medis : Ureterenoscopy

No Tgl Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

Keperawatan
28 Preoperatif 1. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 30 NIC : Anxiety reduction
Januari menit kecemasan yang dirasakan klien berkurang 1. Menjelaskan prosedur
2019 Ansietas
Kriteria Hasil : Sesuai indikator NOC mencakup apa yang akan
NOC: Anxiety level dirasakan selama tindakan
No Indikator 1 2 3 4 5 2. Dorong pasien
1 Perasaan gelisah mengungkapkan perasaan
2 Rasa cemas yang yang dialami
disampaikan secara lisan 3. Bantu pasien menggunakan
Indikator: teknik relaksasi
1. 1 = pasien tampak mondar-mandir 4. Kaji tanda kecemasan verbal
2 = pasien tampak menangis dan non verbal pasien
3 = pasien tampak mengepalkan kedua tangannya
dan berkaca-kaca
4 = pasien tampak berkeringat
5 = tidak gelisah
2. 1 = selalu disampaikan
2 = sering disampaikan
 3 = kadang-kadang disampaikan
4 = jarang disampaikan
5 = tidak pernah disampaikan
2 28 IntraOperatif Tujuan: Setelah diilakukan tindakan keperawatan 1x 3 jam NIC: Bleeding Precaution
Januari resiko perdarahan dapat di minimalkan 1. Monitor dengan ketat
2019 Resiko
KH: Sesuai indicator NOC perdarahan pada pasien
Perdarahan
NOC: Blood Loss Severity 2. Monitor tanda-tanda vital
no Indicator 1 2 3 4 5 terutama tekanan darah
1 Kehilangan darah 3. Monitor status cairan
yang terlihat termasuk intake dan output
2 Perdarahan pasca v
pembedahan
3 Penurunan Tekan
Darah:
Systole
Diastole
Keterangan:
1 1 = > 50 cc
2 = 40 – 50 cc
3 = 30 – 40 cc
4 = 20 – 30 cc
5 = tidak terlihat
 2 1 = > 50 cc
2 = 40 – 50 cc
3 = 30 – 40 cc
4 = 20 – 30 cc
5 = tidak terlihat
3 1 = systole > 140, diastole > 100 mmHg
2 = systole 131 -140, diastole 91 – 100 mmHg
3 = systole 121 – 130, diastole 81 – 90 mmHg
4 = systole 110 -120, diatole 70 – 80 mmHg
5 = systole < 110, diastole < 70 mmHg
3 28 Post Operatif Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Pain Management
Januari 2x30 menit nyeri yang diarasakan klien dapat berkurang 1. Minta pasien untuk menilai
2019 Nyeri Akut
Kriteria Hasil: Sesuai Indikator NOC nyeri dengan skala 0-10
NOC: Pain Level 2. Melakukan pengkajian nyeri
no Indicator 1 2 3 4 5 secara komprehensif meliputi
1 Melaporkan nyeri lokasi, karakteristik, awitan
dan durasi, frekuensi,
2 Ekspresi nyeri pada kualitas, intensitas atau
wajah keparahan nyeri dan faktor
3 Durasi episode presipitasi.
nyeri
 Keterangan: 3. Ajarkan penggunaan teknik
1. 1 = > 5x melaporkan nyeri nonfarmakologi (relaksai,
2 = 4x melaporkan nyeri distraksi, terapi)
3 = 3x melaporkan nyeri
4 = 1-2 x melaporkan nyeri
5 = Tidak melaporkan nyeri
2. 1 = Skala 7-10
2 = Skala 4-6
3 = Skala 2-3
4 = Skala 1
5 = Tidak ada nyeri
3. 1 = > 1 jam
2 = ± 30 menit
3 = ± 15 menit
4 = ± 5 menit
5 = Tidak ada nyeri
Resiko Tujuan: Setelah diilakukan tindakan keperawatan 1x 3 jam NIC: Bleeding Precaution
Perdarahan resiko perdarahan dapat di minimalkan 1 Monitor dengan ketat
KH: Sesuai indicator NOC perdarahan pada pasien
NOC: Blood Loss Severity 2 Monitor tanda-tanda vital
No Indicator 1 2 3 4 5 terutama tekanan darah
 1 Perdarahan pasca v 3 Monitor status cairan termasuk
pembedahan intake dan output
2 Penurunan Tekan
Darah:
Systole
Diastole
Keterangan:
1 1 = > 50 cc
2 = 40 – 50 cc
3 = 30 – 40 cc
4 = 20 – 30 cc
5 = tidak terlihat
2 1 = systole > 140, diastole > 100 mmHg
2 = systole 131 -140, diastole 91 – 100 mmHg
3 = systole 121 – 130, diastole 81 – 90 mmHg
4 = systole 110 -120, diatole 70 – 80 mmHg
5 = systole < 110, diastole < 70 mmHg
Tujuan: Setelah diilakukan tindakan keperawatan 1x 3 jam NIC: Terapi Latihan: Mobiitas
kaki klien dapat digerakkan Sendi
1. Memberikan pasien pakaian
KH: Sesuai indicator NOC
longgar
NOC: Pergerakan Sendi: Pasif
 No Indicator 1 2 3 4 5 2. Melakukan Passive Range of
1 Panggul Motion (PROM) pada pasien
2 Pergelangan kaki 3. Mengedukasi kepada keluarga
3 Jari kaki tentang ROM
4 Lutut

1 1 = Tidak dapat digerakan sama sekali

2 = Dapat digerakkan tetapi hanya keatas + 150
3 = Dapat digerakkan tetapi hanya keatas + 300
4 = Dapat digerakkan tetapi hanya keatas + 450
4 = Dapat digerakan dengan bebas
2 1 = Tidak dapat digerakan sama sekali
2 = Hanya ekstensi saja
3 = Hanya fleksi saja
4 = Dapat difleksi dan ekstensikan
5 = Dapat digerakan dengan bebas
3 1 = Tidak dapat digerakan sama sekali
2 = Hanya menggerakkan 3 jari saja
4
= Hanya menggerakkan kelima jari saja
4 = Dapat menggenggam saja 450
5 = Dapat digerakkan dengan bebas
4 1 = Tidak dapat digerakan sama sekali
2 = Hanya ekstensi saja
3 = Hanya fleksi saja
4 = Dapat difleksi dan ekstensikan
5 = Dapat digerakan dengan bebas
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien : Tn. AW
No. Reg :

No Tgl Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Hasil

Keperawatan
1. 28 Preoperatif 1. Jelaskan prosedur mencakup apa yang akan S:
Januari dirasakan selama tindakan klien mengatakan cemas
2019 Ansietas 2. Dorong pasien mengungkapkan perasaan yang berkurang setelah mengetahui
dialami prosedur operasi yang akan
3. Bantu pasien menggunakan teknik relaksasi dilaksanakan
4. Kaji tanda kecemasan verbal dan non verbal
pasien O:
Wajah klien tampak lebih
tenang

A:
Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervansi
- Observasi kecemasan klien
hingga sebelum prosedur
operasi dimulai
2. 28 IntraOperatif 1. Monitor dengan ketat perdarahan pada S: -
Januari pasien
2019 Resiko 2. Monitor tanda-tanda vital terutama tekanan O:
Perdarahan darah
 3. Monitor status cairan termasuk intake dan Perdarahan terjadi selama
output dilakukan tindakan operatif +
25cc

A:
Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Monitor adanya perdarahan

3. 28 Post Operatif 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S:

Januari komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,  P : Nyeri akibat bekas luka
2019 Nyeri Akut durasi, frekuensi, kualitas dan faktor operasi
presipitasi  Q : Nyeri terasa cenut-cenut
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari  R : Nyeri terlokalisir pada
ketidaknyamanan area perut
3. Memonitor vital sign klien meliputi TD, nadi,  S: Nyeri skala 7
RR, dan suhu  T: Nyeri terasa hilang
4. Mengajarkan klien teknik distraksi (napas timbul
dalam)
O:
TD = 150/100 mmHg,
RR = 19x/mnt,
N = 19x/mnt.
Kassa bersih tidak merembes
 A:
Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Monitoring keluhan nyeri
klien,
- Monitoring nadi dan RR,
- Posisikan klien senyaman
mungkin
- Observasi keluhan nyeri non
verbal klien

Resiko 1. Monitor dengan ketat perdarahan pada S: -

Perdarahan pasien
2. Monitor tanda-tanda vital terutama tekanan O:
darah - TD: 150/100 mmHg
3. Monitor status cairan termasuk intake dan
- RR: 19x/menit
output
- N: 88x/menit
- Urin 600 cc
- Warna kemerahan
- Cairan RL 500 cc
- Balance cairan -100
A:
Masalah teratasi sebagian
 P: lanjutkan intervensi
- Monitor adanya perdarahan
- Monitor warna urin dan
output urin
Hambatan 1. Memberikan pasien pakaian longgar S: klien mengatakan kakinya
Mobilitas Fisik 2. Melakukan Passive Range of Motion masih belum bisa digerakkan

(PROM) pada pasien

O:
3. Mengedukasi kepada keluarga tentang ROM - TD: 150/100 mmHg
- RR: 19x/menit
- N: 88x/menit
- Kaki pasien tampak
berat untuk digerakkan
A:
Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Melakukan Passive Range of
Motion (PROM) pada
pasien
- Mengedukasi kepada
keluarga tentang ROM
 DAFTAR PEMAKAIAN KASA DAN INSTRUMENT

Nama : Tn. AW Tgl. Op. : 28 Januari 2019 Dr. Bedah : dr.Penta

Tgl. Lahir : Gol Op : ............................... Dr. Bius : dr. Eriza
RM : Ruang : ............................... Ast. Bedah : Surya
Diagnosa : Batu ureter Instrumen : ............................... Ast. Bius : Dita

Tindakan Operasi :
Nama Alat
Jml Pre Jml Post Jml Pre Jml Post
No. Set Dasar : 1/2/3/4/5/6 Tambahan No. Nama Alat Tambahan
Op Op Op Op
Set : K/HD/HA/Onko/Struma/Plastik
1 Bacbkok 36 S Haak
2 Canula Suction 37 Sonde Beralur
3 Doek Klem 5 5 38 Sonde Wire
4 Elis Klem 39 Jarum:
5 Gunting Benang Lancip 16 cm Round
6 Gunting Benang Tumpul 16 cm 1 1 Scherpe
7 Gunting Jaringan Tambahan Alat:
8 Gunting Metzenbaum
9 Haak Tajam
10 Haak Tajam gigi 2
11 Haak Tajam gigi 3
12 Handvat Mes No.3
13 Handvat Mes No.4 1 1
14 Kerokan
15 Klem Bengkok 16 cm
16 Klem bengkok 20 cm /Appendiks
17 Klem lurus 16 cm / Onderbending
 18 Klem lurus 20 cm / Disinfeksi 1 1
19 Klem Sirkumsisi
20 Kocher Bengkok 12 cm
21 Kocher lurus 12 cm
22 Kocher bengkok 16 cm
Kocher bengkok 20 cm /
23 steelseppers
24 Kocher lurus 16 cm
25 Krop sonde
26 Langenbeck tumpul B/K
27 Mosquito bengkok 12 cm
28 Mosquito lurus 12 cm
29 Naald Voerder Panjang/Pendek
30 Peritoneum Klem
31 Pinset Anatomis 14 cm 1 1
32 Pinset Anatomis 20 cm
33 Pinset Anatomis ujung lancip 20 cm
34 Pinset Chirurgis 14 cm
35 Pinset Chirurgis 20 cm
Penata Instrumen : Jarum :
Perseptor Klinik
Packing : Instrumen :

Sirkuler :

(Tanda tangan & Nama Jelas)

 PEMAKAIAN KASA

NO. JENIS BUNGKUS ISI TERPAKAI TIDAK TERPAKAI JUMLAH

1 Kasa besar Raytex isi 5

2 Kasa Besar Raytex isi 3
3 Kasa Besar biasa isi 5
4 Kasa besar biasa isi 3
5 Kasa sedang Raytex isi 10
6 Kasa sedang biasa isi 10 1 10 10 - 10
7 Kasa kecil isi 10
8 Kasa kecil isi 5
9 Deppers Besar Raytex isi 10
10 Deppers besar biasa isi 10 1 10 10 - 10
11 Depper sedang THT isi 10
12 Depper mini / kacang isi 10
13 Kasa tampon rol isi 1
14 Kasa hidrofil isi 1
15 Kapas savlon isi 5
16 Kapas lidi
17 Cotton bud + tusuk gigi
Sirkuler Instrumen

Nama Jelas (Nama Jelas)

 PEMAKAIAN KASA

NO. JENIS BUNGKUS ISI TERPAKAI TIDAK TERPAKAI JUMLAH

1 Kasa besar Raytex isi 5

2 Kasa Besar Raytex isi 3
3 Kasa Besar biasa isi 5
4 Kasa besar biasa isi 3
5 Kasa sedang Raytex isi 10
6 Kasa sedang biasa isi 10
7 Kasa kecil isi 10
8 Kasa kecil isi 5
9 Deppers Besar Raytex isi 10
10 Deppers besar biasa isi 10
11 Depper sedang THT isi 10
12 Depper mini / kacang isi 10
13 Kasa tampon rol isi 1
14 Kasa hidrofil isi 1
15 Kapas savlon isi 5
16 Kapas lidi
17 Cotton bud + tusuk gigi
Sirkuler Instrumen

Nama Jelas (Nama Jelas)

 RESUME
Nama klien : Tn. JNT Tanggal : 28/ 01/ 2018

Dx. Kep S O A P I E
PREOPERASI Klien Wajah Ansietas Setelah dilakukan tindakan Intervensi NIC : S:
Ansietas b.d mengatakan tampak keperawatan 1 jam kecemasan pasien Pengurangan Klien mengatakan
kurang takut akan tegang dan berkurang Kecemasan cemas berkurang
pengetahuan dilakukan klien KH: Sesuai indicator NOC 1. Menjelaskan setelah
tentang prosedur tindakan tampak NOC: Tingkat Kecemasan prosedur mencakup mengetahui
pembedahan operasi banyak No Indikator 1 2 3 4 5 apa yang akan prosedur operasi
berdoa . dirasakan selama yang akan
TD: 130/70 2. Perasaan operasi dilaksanakan
mmHg gelisah 2. Dorong pasien O:
HR: 100 3. Rasa cemas mengungkapkan Wajah klien
x/menit yang perasaannya tampak lebih
RR : 21 disampaoika 3. Bantu pasien teknik tenang
x/menit n secara relaksasi A:
lisan 4. Kaji tanda verbal Maslaah
Keterangan dan non verbal kecemasan
1 : berat terkait kecemasan teratasi sebagian
 2 : cukup berat 5. Edukasi keluarga
3 : sedang dan keluarga terkait P: lanjutkan
4 : ringan penyakit yang intervensi dengan
5 : tidak ada dialami kien tetap kontrol
6. Bantu keluarga kecemasan pasien
mengidentifikasi
situasi yang
memicu kecemasan
7. Instruksikan
keluarga untuk
menggunakan
teknik relaksasi
INTRAOPERASI - Dilakukan Resiko Tujuan: Setelah diilakukan tindakan NIC: Pencegahan S: -
Resiko Perdarahan tindakan perdarahan keperawatan 1 jam resiko perdarahan Perdarahan O:
berhubungan eksisi soft dapat di minimalkan 4. Monitor dengan Perdarahan
dengan tindakan tisu tumor KH: Sesuai indicator NOC ketat risiko berkurang dengan
invasiv NOC: Blood Loss severity terjadinya dilakukan
no Indicator 1 2 3 4 5 perdarahan pada tindakan reseksi
1 Kehilangan pasien menggunakan
darah yang 5. Monitor tanda- pemotong elektrik
terlihat tanda vital
 2 Perdarahan terutama tekanan
pasca darah A:
pembedaha 6. Gunakan Masalah
n pemototng elektrik perdarahan
3 Penurunan 7. Monitor status teratasi sebagian
Tekan cairan termasuk P: lanjutkan
Darah intake dan output intervensi dengan
Systole tetap monitor
Diastole risiko perdarahan
klien
Keterangan:
1: Berat
2: Cukup
3: Sedang
4: Ringan
5: Tidak ada
POSTOPERASI Klien Klien Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan NIC: Manajemen S: Klien
Nyeri akut mengatakan tampak keperawatan 1-2 jam nyeri yang nyeri mengatakan nyeri
area operasi merintih dilakukan klien berkurang 1. Lakukan sudah berkurang
terasa nyeri kesakitan KH: pengkajian nyeri O:
Skala nyeri 2 NOC: tingkat nyeri secara
 RR: 17 indikator 1 2 3 4 5 komprehensif Klien sudah
xmenit Nyeri meliputi lokasi, tenang
N: 82 yang karakteristik, Skala nyeri 1
x/menit dilaporkan onset/durasi, A:
TD 130/70 Ekspresi frekuensi, kualitas, Masalah nyeri
mmHg wajah intensitas atau sebagian teratasi
O2 NC 3 beratnya nyeri dan P: intervensi tetap
lpm Keterangan: faktor pencetus monitoring ttv
1 :deviasi berat dari kisaran normal 2. Observasi tanda- dilanjutkan
2 :deviasi yang cukup berat dari tanda non verbal
kisaran normal klien seperti
3 :deviasi sedang dari kisaran mengernyit atau
normal meringis kesakitan
4 :deviasi ringan dari kisaran 3. Ajarkan klien dan
normal keluarga tekhnik
5 :tidak ada deviasi dari kisaran relaksasi nafas
normal dalam

Dilakukan Tindakan : Excisi of Lession Diagnosa medis : Benigna Neoplasma

 RESUME
Nama klien : Tn. H Tanggal : 31/01/ 2019
Tindakan : TUR-P Diagnosa medis : BPH

Dx. Kep S O A P I E
PRE Klien mengatakan Wajah Ansietas Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Intervensi NIC : S: klien mengatakan tetap
OPERAS takut akan tampak keperawatan 1 jam kecemasan yang Anxiety reduction merasa cemas saat akan
I dilakukan tegang dan dirasakan klien berkurang 1. Menjelaskan masuk ke prosedur operasi
Ansietas tindakan operasi ketakutan. KH: Sesuai indicator NOC prosedur yang akan dilaksanakan
karena belum Klien NOC: Anxiety level mencakup apa
yang akan
pernah melakukan beberapa kali No Indikator 1 2 3 4 5 O:
dirasakan selama
operasi menanyakan . tindakan Wajah klien tampak gelisah
sebelumnya tentang 1. Perasaan 2. Dorong pasien dan cemas
prosedur gelisah mengungkapkan Indikator A T Akhir
operasinya 2. Rasa cemas perasaan yang w r
TD: 121/79 yang dialami a g
mmHg 3. Bantu pasien l t
disampaikan
menggunakan
HR: 62 x/mnt secara lisan Perasaan 4 5 4
teknik relaksasi
RR : 20 Keterangan: 4. Kaji tanda gelisah
kecemasan verbal Rasa 4 5 4
Gelisah Rasa cemas
dan non verbal cemas
1 Insomnia Disampaikan pasien
dengan
A: masalah ansietas belum
menangis
teratasi
 2 Mengungkapk Disampaikan
an kalimat setiap 5 menit P: Intervensi tetap
yang dilanjutkan karena klien
aneh/tidak merasa cemas
wajar
3 Menangis Disampaikan
selalu setiap 15
menit
4 Tidak tenang/ Disampaikan
selalu bertanya 1-2 kata
5 Tidak gelisah Tidak ada
INTRA - Perdarahan ± Risiko Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Bleeding S: -
OPRASI 50cc perdarah keperawatan 1-2 jam perdarahan dapat Precaution O:
Risiko an diminimalkan 1. Monitor dengan Perdarahan berkurang
perdaraha Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC ketat perdarahan dengan penekanan dan
n NOC : Blood loss severity pada pasien fiksasi di luar bola mata
2. Monitor tanda-
berhubung No Indikator 1 2 3 4 5 dengan plester
tanda vital
an dengan . terutama tekanan Indikator A T Akhir
tindakan 1. Kehilangan darah w r
invasive darah yang 3. Gunakan a g
terlihat pemotong elektrik l t
2 Perdarahan 4. Monitor status Kehilang 1 5 5
cairan termasuk
pasca bedah an darah
intake dan output
yang
Keterangan: terlihat
Kehilangan darah dan
perdarahan pasca bedah:
 1: >50 cc Perdarah 5 5 5
2: 50-25 cc an pasca
3: 10-25 cc bedah
4: 5-10cc
5: <5 cc A;
Masalah perdarahan teratasi
sebagian

P:
Lanjutkan intervensi dnegan
tetap monitor risiko
perdarahan klien

POST - Klien - Klien Nyeri Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Manajemen S:
OPERAS mengatakan nampak akut keperawatan 1-2 jam nyeri dapat nyeri Klien mengatakan masih
I terasa nyeri grimace berkurang 1. Observasi tanda- nyeri pada mata sebelah kiri
Nyeri - Skala nyeri 3 - RR: Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC tanda non verbal O:
Akut b.d. - Nyeri yang
18x/menit klien seperti - Wajah tampak merintih
dirasakan pada - HR: meringis
proses - Skala nyeri 3
area luka post 89x/menit kesakitan
pembedah operasi Indikator A T Akhir
- TD : 159/78 2. Ajarkan klien dan
an mmHg keluarga tekhnik w r
- Wong Baker NOC: Pain Level penurunan nyeri a g
Scale No Indikator 1 2 3 4 5 secara non l t
. farmakologi Skala 4 5 4
seperti teknik nyeri
1. Skala nyeri
relaksasi nafas
Ekspresi 4 5 4
2 Ekspresi dalam dan
distraksi dengan wajah
wajah
pijat di kaki
 3. Kolaborasi A: Masalah nyeri teratasi
Keterangan: pemberian terapi sebagian
Skala nyeri farmakologi
(analgesic) untuk
1: skala 1- 10 P: lanjutkan intervensi
mengurangi nyeri
2: skala 7 – 8 untuk mengontrol nyeri
3: skala 4 – 6
4: skala 2 – 3
5: skala 0 – 1

Ekspresi wajah

5 4 3 2 1
 RESUME
Nama klien : Ny. Me Tanggal : 31/01/ 2019
RM : 077721 Diagnosa medis : Pteregium

Dx. Kep S O A P I E
PRE Klien Wajah Ansietas Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Intervensi NIC : S: klien mengatakan tetap
OPERASI mengatakan tampak keperawatan 1 jam kecemasan yang Anxiety reduction merasa cemas saat akan
Ansietas takut akan tegang dan dirasakan klien berkurang 1. Menjelaskan masuk ke prosedur operasi
prosedur
dilakukan ketakutan. KH: Sesuai indicator NOC mencakup yang akan dilaksanakan
tindakan operasi Klien NOC: Anxiety level apa yang akan
karena
belum beberapa No Indikator 1 2 3 4 5 dirasakan selama O:
Wajah klien tampak
pernah kali . tindakan gelisah
melakukan menanyakan 1. Perasaan 2. Dorong pasien dan cemas
operasi tentang gelisah mengungkapkan Indikator A T Akhir
sebelumnya prosedur 2. Rasa cemas perasaan yang w r
operasinya yang dialami a gt
TD: 121/79 disampaikan 3. Bantu pasien l
menggunakan
mmHg secara lisan teknik Perasaan 4 5 4

HR: 62 Keterangan: relaksasi gelisah

 Kaji
x/mnt Rasa 4. tanda Rasa 4 5 4
Gelisah cemas
RR : 20 kecemasan verbal cemas
Disampaika
1 Insomnia n
dan non verbal
dengan
pasien A: masalah ansietas belum
menangis
Mengungkapka Disampaika teratasi
2 n n
setiap 5
kalimat yang menit
aneh/tidak P: Intervensi tetap
wajar
Disampaika dilanjutkan karena klien
3 Menangis n
merasa cemas
selalu setiap 15
menit
Disampaika
4 Tidaktenang/ n 1-
2
selalu bertanya kata
5 Tidak gelisah Tidak ada