STANDART OPERASIONAL

PENGKAJIAN NYERI

Disusun Oleh:
RENDA AVISTA DINNY SAPUTRI
NIM. 190070300111029
Kelompok 2A

Program Profesi Ners

Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya

Malang

2020
 PENGKAJIAN NYERI (PQRST)

A. Pengertian Nyeri
 Menurut Oxford Concise Medical Dictionary, nyeri adalah sensasi tidak menyenangkan
yang bervariasi dari nyeri yang ringan hingga ke nyeri yang berat. Nyeri ini adalah respons
terhadap impuls dari nervus perifer dari jaringan yang rusak atau berpotensi rusak
 Nyeri adalah sensasi subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat
terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi
terjadinya kerusakan (Judha, Sudarti, Fauziah, 2012).

B. Macam- macam nyeri

a. Berdasarkan durasinya:
Nyeri akut Nyeri kronis
Terjadi < 3 bulan Terjadi > 3 bulan
Onset nyeri bisa diprediksi kapan Tidak bisa diprediksi kapan nyeri
selesainya berakhir
Eg : nyeri post pembedahan Eg: nyeri pada pasien Ca
Disertai perubahan TTV Tidak disertai perbahan TTV

b. Berdasarkan asal nyeri :

Nyeri somatik Nyeri viseral
Distribusi Terlokalisir Nyeri difus, sulit ditentukan
lokasinya
Karakter Nyeri tajam Nyeri karam atau tumpul
Durasi Bersifat konstan namun bisa berubah Berkala atau hilang timbul
saat ada pemberat contoh bergerak
Gejala Gejala khas nyeri saja Menimbulkan palpitasi ataupun
keringat dingin

c. Berdasarkan sifat nyeri :

 Nyeri menyebar : sensasi nyeri dari tempat asal ke bagian tubuh lainnya
seperti low back pain
 Nyeri menjalar : sensasi nyeri yang dirasakan jauh dari jaringan yang
menyebabkan nyeri seperti nyeri IMA
 Phantom limb pain :sensasi nyeri yang mengalami paralisis : seperti kaki post
amputasi
C. Konsep Fisiologi nyeri
Persepsi nyeri adalah subjektif, kompleks bertempat di corteks (fungsi evaluatif kognitif)
dan dipengaruhi oleh nociceptor, perubahan transmisi, korteks represetatif dan
intepretasi pada korteks cerebral.
Skema fisiologi nyeri
D. Tujuan pengkajian nyeri
a. Semua pasien memiliki hak untuk dirawat nyeri mereka (Patient Pain Manifesto
CPS, 2001).
b. Pengurangan nyeri yang efektif tergantung pada penilaian nyeri yang akurat,
pengukuran dan dokumentasi.
c. Nyeri yang tidak diobati dapat menyebabkan pelepasan hormon stres yang tidak
 terkendali, yang dapat memperburuk penyakit, mencegah penyembuhan luka,
menyebabkan infeksi, memperpanjang rawat inap dan meningkatkan risiko
kematian

E. Indikasi pengkajian nyeri

 Penilaian dan pengukuran nyeri merupakan salah satu dari 5 pengkajian TTV yang
hasrus dilakukan
 Skor penilaian nyeri awal saat masuk
 Nyeri itu dinilai dan dipetakan setidaknya 4jam pasca operasi
 Nyeri itu dinilai dan dipetakan sebelum, selama, dan setelah semua prosedur invasif
 Nyeri itu dinilai dan dipetakan sebelum dan sesudah semua intervensi terapeutik
(mis. Analgesik) untuk menilai efektivitas terapi
 Bahwa potensi nyeri harus dinilai dan direncanakan untuk (mis .: pasca operasi,
dipindahkan ke bangsal, sebelum ambulasi, pengangkatan chest tube, dll.)

F. Hal- hal yang perlu diperhatikan untuk pengkajian nyeri pada anak
a. Cari tahu kata-kata apa yang digunakan anak untuk mengungkapkan rasa sakitnya
(aduh, sakit)
b. Minta anak untuk memberikan contoh rasa sakit (untuk mengidentifikasi
pemahaman dan penggunaan kata-kata anak itu berkaitan dengan rasa sakit). Jika
dia mengalami kesulitan, tanyakan apakah dia pernah jatuh, terluka lututnya, dipukul
kepalanya, dll.
c. Bantu anak berlatih dengan alat penilaian rasa sakit apa pun yang dipilih
berdasarkan penilaian pengalaman nyeri sebelumnya.
d. Untuk membantu anak membedakan antara stres dan rasa sakit, mulailah dengan
menetapkan nilai nominal atau mengukur seberapa takutnya pasien atau seberapa
besar ia tidak suka berada di rumah sakit.
e. Bersiaplah untuk mengubah skala nyeri jika anak bosan atau frustrasi dengan yang
sekarang.

G. Cara melakukan pengkajian nyeri

Pengkajian nyeri pada pasien dapat dilakukan dengan menggunakan PQRST (Mubarak
et al., 2015).
P = Provoking incident (Faktor yang mempengaruhi berat ringannya nyeri)
 Apakah penyebab dari nyeri yang dirasakan?
 Apakah nyeri berkurang saat istirahat?
  Apakah nyeri bertambah saat aktivitas? Saat aktivitas apa?
 Apa saja yang dapat meredakan nyeri ? seperti mengurangi ativitas, minum
obat antinyeri, istirahat dll)
Q= Quality of pain (kualitas dari nyeri seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau
tersayat)
 Seperti apa nyeri yang dirasakan pasien
 Apakah nyeri bersifat tumpul, seperti terbakar, berdenyut, tajam atau
menusuk.

R= Region (area penjalaran nyeri)

 Dimana lokasi nyeri (harus ditunjukkan dengan tepat oleh pasien)
 Apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, menjalar atau menyebar kemana
saja?

S= Severity (Scale) of Pain (Keparahan nyeri)

 Seberapa parah nyeri yang dirasakan pasien , ringan, sedang, atau sangat
nyeri?
 Apakah nyeri mebuat anda terbangun pada malam hari?
 Apakah nyeri memoengaruhi nafsu makan ?
 Apakah ada gejala lain karena nyeri? Diare, mual muntah atau lainnya?

T= Time (lama atau waktu serangan atau frekuensi nyeri)

 Kapan nyeri terasa? Pagi, siang, malam ?
 Sejak kapan nyeri mulai dirasakan? Seminggu yang lalu? Satu bulan lalu?
 Kapan nyeri paling terasa berat?
 Apakah nyeri hilang timbul?
 Berapa lama durasi nyeri tersebut?

H. Macam- macam skala nyeri

a. VAS (visual analog scale)

Skala analog visual (VAS) adalah cara yang paling

banyak digunakan untuk menilai nyeri. Dapat digunakan
pada anak usia > 8 tahun dan dewasa. Skala linier ini
menggambarkan secara visual gradasi tingkat nyeri yang
mungkin dialami seorang pasien. Rentang nyeri berkisar
dari 0 (tidak nyeri) sampai 10 (rasa nyeri terburuk yang
pernah terjadi. Manfaat utama VAS adalah
penggunaannya sangat mudah dan sederhana.
Namun, untuk periode pascabedah, VAS tidak banyak
bermanfaat karena VAS memerlukan koordinasi
visual dan motorik serta kemampuan konsentrasi.

b. VRS (Verbal Rating Scale)

Skala ini menggunakan angka-angka 0 sampai 10 untuk menggambarkan

tingkat nyeri. Dua ujung ekstrem juga digunakan pada skala ini, sama seperti pada

VAS atau skala reda nyeri. Skala numerik verbal ini lebih bermanfaat pada periode

pascabedah, karena secara alami verbal/kata-kata tidak terlalu mengandalkan

koordinasi visual dan motorik. Skala verbal menggunakan kata-kata dan bukan

garis atau angka untuk menggambarkan tingkat nyeri. Skala yang digunakan

dapat berupa tidak ada nyeri, sedang, parah. Hilang/redanya nyeri dapat

dinyatakan sebagai sama sekali tidak hilang, sedikit berkurang, cukup berkurang,

baik/ nyeri hilang sama sekali. Karena skala ini membatasi pilihan kata pasien,

skala ini tidak dapat membedakan berbagai tipe nyeri.

 c. Face pain scale revised

Digunakan pada pasien dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka. Gambar wajah diatas menunjukkan
seberapa parah nyeri yang dirasakan. Semakin ke kiri menunjukkan bahwa semakin tidak
nyeri dan semakin ke kanan menunjukkan ekspresi wajah sangat nyeri.

Catatan: Skor wajah yang dipilih 0, 2, 4, 6, 8, atau 10, dihitung dari kiri ke kanan,
jadi ‘0’ = ‘tidak sakit’ dan ‘10’ = ’sangat banyak rasa sakit'. Jangan gunakan kata-kata
seperti 'bahagia' dan 'sedih'. Skala ini dimaksudkan untuk mengukur bagaimana
perasaan anak-anak dalam merespon nyeri melalui ekspresi wajah.

d. Numeric Rating Scale (NRS)

Dianggap sederhana dan mudah dimengerti, sensitif terhadap dosis, jenis kelamin,
dan perbedaan etnis. Lebih baik daripada VAS terutama untuk menilai nyeri akut.
Namun, kekurangannya adalah keterbatasan pilihan kata untuk menggambarkan rasa
nyeri, tidak memungkinkan untuk membedakan tingkat nyeri dengan lebih teliti dan
dianggap terdapat jarak yang sama antar kata yang menggambarkan efek
analgesik.
Keterangan :

- 0: tidak ada keluhan nyeri, tidak nyeri.

- 1-3: mulai terasa dan dapat ditahan, nyeri ringan.

 - 4-6: rasa nyeri yang menganggu dan memerlukan usaha untuk menahan,

nyeri sedang.

- 7-10: rasa nyeri sangat menganggu dan tidak dapat ditahan, meringis,

menjerit bahkan teriak, nyeri berat

I. Wong baker pain rating scale

Digunakan pada pasien dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka.

J. Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability (FLACC )

Skala FLACC adalah kerangka kerja sederhana untuk mengukur perilaku nyeri pada
anak-anak yang mungkin tidak mampu dinilai secara. Lima kategori perilaku nyeri dinilai
dari 0-10. FLACC telah diuji sebagai alat yang valid dan dapat diandalkan untuk pasien
berusia 2 bulan hingga 7 tahun

Face  Tidak ada ekspresi yang khusus 0

 Kadang meringis atau mengerutkan dahi , menarik diri 1
 Sering mengerutkan dahi, rahang mengatup, dagu bergetar 2
Legs  Posisi normal/rileks 0
 Tidak tenang, gelisah, tegang 1
 Menendang atau menarik kaki 2
Activity  Berbaring tenang 0
 Mengeliat-liat 1
 Posisi tubuh meringkuk 2
Cry  Tidak menangis 0
 Merintih, merengek 1
 Menangis 2
Consol  Senang rilleks 0
abilyty  Dapat ditenangkan dengan sentuhan 1
scale  Sulit ditenangkan 2
 Interpretasi:
Skor total dari lima parameter di atas menentukan tingkat keparahan nyeri
dengan skala 0-10. Nilai 10 menunjukan tingkat nyeri yang hebat.
0: tidak ada nyeri
1-3: nyeri ringan
4-6: neyeri sedang
7-10: nyeri berat

K. Non-Communicative/Pre-verbal Patient
Pasien yang tidak dapat berkomunikasi secara verbal karena masalah neurologis rentan dan
perbedaan telah ditemukan dalam praktik nyeri pada anak-anak dengan dan tanpa
gangguan kognitif (Malviya et al, 2001). Orang-orang ini berisiko sakit karena: mereka
memiliki masalah medis yang dapat menyebabkan rasa sakit; mereka sering membutuhkan
prosedur bedah dan terapi berulang yang menyakitkan; banyak yang memiliki perilaku yang
bisa menutupi ekspresi rasa sakit; dan banyak perilaku khas yang mengindikasikan rasa
sakit pada orang lain mungkin tidak konsisten dan sulit untuk diinterpretasikan pada mereka
dengan cacat kognitif (Breau et al, 1998; 2001; 2002)
Fokus Sosial
Mengerang, merengek, merengek Tidak mau bekerja sama, rewel, mudah
Menangis (cukup keras) tersinggung, tidak bahagia
berteriak / berteriak (sangat keras) Kurang interaksi dengan orang lain; ditarik
Mencari kenyamanan atau kedekatan fisik
Sulit untuk mengalihkan perhatian, tidak
mampu memuaskan atau menenangkan

Raut Wajah Aktivitas

Alis berkerut Tidak bergerak, kurang aktif, diam
Berganti mata, termasuk meremas mata, Melompat-lompat, gelisah, gelisah
mata Tubuh dan anggota badan
terbuka lebar; mata cemberut Kaku, kejang, tegang, kaku
Turunkan mulut, tidak tersenyum Gerakan atau menyentuh bagian tubuh
Bibir mengerut, kencang, cemberut atau yang sakit
bergetar Melindungi, nikmat, atau menjaga bagian
Mengepalkan atau menggertakkan gigi, tubuh yang sakit
mengunyah, menjulurkan lidah Menyentak atau memindahkan bagian
tubuh; peka terhadap sentuhan
Menggerakkan tubuh dengan cara tertentu
 untuk menunjukkan rasa sakit (kepala
kembali,
lengan ke bawah, meringkuk, dll.)
Tanda fisik
Berubah warna, pucat
Berkeringat, berkeringat
Air mata
Asupan napas tajam, terengah-engah
 SOP PENGKAJIAN NYERI

No Tahap Aktifitas
.
1 Pra Interaksi
1. Membaca status pasien
2. Menyiapkan diri dan alat yang dibutuhkan (alat tulis,
catatan)
2 Orientasi
3. Memberikan salam (senyum)
4. Mengenalkan diri
5. Mengklarifikasi masalah nyeri pasien
6. Menyampaikan tujuan, prosedur dan kontrak waktu
7. Meminta kesediaan pasien dan menjaga privasi klien
8. Menanyakan hal-hal yang menyebabkan dan
memunculkan nyeri meningkat
9. Menanyakan hal-hal yang membuat nyeri berkurang
10. Menanyakan rasa nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk/
terbakar/ disayat-sayat/ tertekan benda berat/ berdenyut
11. Menanyakan berapa kali nyeri dirasakan dalam sehari
12. Menanyakan tempat/lokasi nyeri dirasakan
13. Menanyakan apakah nyeri menjalar/ menyebar ke bagian
lain
14. Menanyakan bagaimana pengaruh nyeri yang dirasakan
pada aktifitas sehari-hari
15. Menanyakan skala nyeri (0-10)
16. Menanyakan kapan terjadinya nyeri dan berapa lama
nyeri di rasakan
4 Terminasi
17. Memberitahukan
bahwa pengkajian/wawancara sudah selesai
18. Mengevaluasi/ menyimpulkan hasil pengkajian/
wawancara
19. Menyampaikan rencana tindak lanjut
20. Berpamitan, salam dan senyum
 Daftar pustaka

Mubarak, W. I., Indrawati, L., & Susanto, J. (2015). Buku Ajar Ilmu Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika
Potter, & Perry, A. G. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, Dan
Praktik, edisi 4, Volume.2. Jakarta: EGC
Delaune, SC., and Ladner, PK., 2006, Fundamentals of Nursing: Standards & Practice Third
edition, Singapore: Thomson Learning Asia.
Guyton, AC. Dan Hall, JE., 1996, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Jakarta: EGC.
Kozier, B. et all, 2004, Fundamentals of Nursing: Concepts, Process and Practice Seventh
Edition, New Jersey: Pearson Prentice Hall.
Rosdahl, 1999, Textbook of Basic Nursing Seventh Edition, Philadelphia: Lippincot.