ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN NYERI AKUT

DI RUANG FRESIA 2 RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG

diajukan untuk memenuhi salah satu tugas stase Keperawatan Dasar Profesional
Islami

Disusun oleh:

ASEP TEPIYANA
NIM. 402021027

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
2021 M/1442 H
A. PENGERTIAN
Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial yang di gambarkan
sebagai kerusakan, awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan
hingga berat dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau di prediksi (Nanda
International INC, 2017).
Nyeri juga dapat di definisikan sebagai perasaan kurang senang, lega dan
sempurna dalam dimensi fisik psikospiritual, lingkungan dan sosial (SDKI,
2016). Perasaan tidak nyaman yang dialami pasien dengan keluhan nyrei sangat
subyektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan
mengevaluasi perasaan tersebut.
B. FISIOLOGI

Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya

rangsangan. Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk
menerima rangsan nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri
adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya terhadap stimulus
kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosiseptor.
Secara anatomis, resptor nyeri (nosiseptor) ada yang bermialin dan ada yang
tidak bermialin dari saraf eferen.
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf
perifer. Serabut nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu
dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai didalam massa berwarna abu-
abu di medulla spinalis. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks serebral,
maka otak
menginterpretasikan kualitas nyeri dan memproses informasi tentang
pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosiasi kebudayaan dalam
upaya mempersepsikan nyeri. Semua kerusakan selular, yang disebabkan oleh
stimulus internal, mekanik, kimiawi, atau stimulus listrik yang menyebabkan
pelepasan substansi yang menghasilkan nyeri.
Nosiseptor kutanius berasal dari kulit dan subkutan. Nyeri yang berasal
dari daerah ini biasanya mudah untuk dilokalisasi dan didefinisikan. Resptor
jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalan dua komponen, yaitu:
1. Serabut A delta
Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan transmisi 6-30
m/det) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam, yang akan cepat
hilang apalagi penyebab nyeri dihilangkan.
2. Serabut C
Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan transmisi 0,5-2
m/det) terdapat pada daerah yang lebh dalam, nyeri biasanya
bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi.
PATHWAY
C. NILAI NORMAL DAN PERHITUNGAN
1. Intensitas Nyeri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri
dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan
individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan
sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang
berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling
mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu
sendiri (Tamsuri, 2007).
Menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah sebagai berikut :
a) Skala nyeri deskriptif

b) Skala identitas nyeri numerik

c) Skala analog visual

 d) Skala nyeri bourbanis

Keterangan :
10 :Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan
baik.
4-6 : Nyeri sedang, Secara obyektif klien mendesis, menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya,
dapat mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak
dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi
berkomunikasi, memukul, nyeri sudah tidak bisa dikontrol
2. Faces pain scale – wong
Digunakan apabila klien tidak mampu mneyatakan nyerinya melalui
skala angka. Termasuk anakanak yang tidak dapat berkomunikasi secara
verbal dan lansia yang mengalami gangguan kognisi dan komunikasi.
D. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa hal
diantaranya:
1. Arti Nyeri
Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan 7etabo
sebagian arti nyeri merupakan arti yang 7etaboli, seperti membahayakan,
merusak, dan lain-lain. Keadan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor,
seperti usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan, dan
pengalaman.
2. Persepsi Nyeri
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif dari seseorang
yang merasakan nyeri, tempatnya pada korteks (pada fungsi 7etabolic7
kognitif). Persepsi ini oleh faktor yang dapat memicu stimulasi
nosiseptor.
3. Toleransi Nyeri
Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas yang dapat
memengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat
memengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain alkohol, obat-
obatan, hipnotis, gesekan atau garukan, pengalihan perhatian,
kepercayaan yang kuat, dan
 sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain
kelelehan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang tidak kunjung hilang,
sakit, dan lain-lain.
4. Reaksi terhadap Nyeri
Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respons seseorang terhadap
nyeri, seperti ketakutan, cemas, gelisah, menangis, dan menjerit. Semua
ini merupakan bentuk respons nyeri yang dapat dipengaruhi oleh
beberapa faktor, seperti arti nyeri, tingkat persepsi nyeri, pengalaman
masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, metabolik fisik dan mental, rasa
takut, cemas, usia, dan lain-lain.
E. JENIS GANGGUAN NYERI
Nyeri secara umum dibagi menjadi dua yaitu nyeri akut dan nyeri kronis.
Klasifikasi ini berdasarkan pada waktu atau durasi terjadinya nyeri.
1. Nyeri Akut
Merupakan pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang
dari 3 bulan. Tanda dan gejala nyeri akut (SDKI, 2016):
a. Mengeluh nyeri
b. Tampak meringis
c. Bersikap protektif
d. Frekuensi nadi meningkat
e. Gelisah
f. Sulit tidur
g. Tekanan darah meningkat
h. Pola napas berubah
i. Nafsu makan berubah
j. Proses berpikir terganggu
k. Menarik diri
l. Berfokus pada diri sendiri
m. Diaforesis
 2. Nyeri Kronis
Merupakan pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang
berlangsung lebih dari 3 bulan. Tanda dan gejala nyeri kronis (SDKI,
2016):
a. Mengeluh nyeri
b. Merasa depresi (tertekan)
c. Tampak meringis
d. Gelisah
e. Tidak mampu menuntaskan aktivitas
f. Merasa takut mengalami cedera berulang
g. Bersikap protektif (mis. posisi menghindari nyeri)
h. Waspada
i. Pola tidur berubah
j. Anoreksia
k. Focus menyempit
l. Berfokus pada diri sendiri
F. PENGKAJIAN
Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat
di dalam mulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Komponen-
komponen tersebut diantaranya:
1. Penentuan ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri,perawat harus mempercayai
ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi
perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang
dilaporkan klien adalah nyata. Sebaliknya ada beberapa pasien yang
terkadang justru menyembunyikan nyerinya untuk menghindari
pengobatan.
2. Karakteristik Nyeri (metode P, Q, R, S, T)
a) Faktor pencetus (P: Paliatif)
Perawat pengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada
klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-
bagian tubuh yang cidera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri
psikogenik maka perawat harus mengeksplor perasaan klien dan
menyatakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.
b) Kualitas (Q: Quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan
oleh klien, seringkali klien mengungkapkan nyeri dengan kalimat-
kalimat tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih,
tertusuk dan lain-lain, di mana-mana tiap-tiap klien mungkin
berbeda- beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
c)Lokasi (R: Region)
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk
menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh
klen. Untuk melokalisasi nyeri lebih spsifik, maka perawat dapat
meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik paling nyeri,
kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat
difus (menyebar).
d) Keparahan (S: Skala)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik
paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk
menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri
sedang atau berat. Namun sulitnya adalah makna dari istilah-istilah
ini berbeda dari perawat dan klien serta adanya batasan-batasan
khusus yang membedakan antara nyeri ringan, sedang dan berat. Hal
ini juga bias disebabkan karena memang pengalaman nyeri pada
masing-masing individu berbeda-beda
 e)Durasi (T: Time)
Perawat menanyakan pada pasien untuk menanyakan durasi dan
rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: “kapan nyeri mulai
dirasakan?”, “sudah berapa lama nyeri dirasakan?”, “seberapa sering
nyeri kambuh?” atau dengan kata-kata lain yang semakna.
3. Respon Perilaku
Perawat perlu belajar dan mengenal berbagai respon perilaku tersebut
untuk memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah
nyeri yang di rasakan klien. Respon perilaku yang biasa di tunjukkan
adalah merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit,
menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerang,
mengaduh, menjerit, meraung.
4. Respon afektif
Respon ini juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat di dalam
melakukan pengkajian terhadap klien dengan gangguan rasa nyeri.
Ansietas (kecemasan) perlu di gali dengan menanyakan pada klien
seperti: “Apakah anda saat ini merasakan cemas?”. Selain itu juga ada
depresi, ketidak tertarikan terhadap aktivitas fisik dan perilaku menarik
diri dari lingkungan perlu di perhatikan.
5. Persepsi Klien Tentang Nyeri
Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri,
bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang di alami dengan
proses penyakit atau hal lain dalam diri dan lingkungan di sekitar nya.
6. Respon fisiologis
Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak
dan thalamus, system saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian
dari respon stress. Stimulasi pada cabang simpatis pada system saraf
otonom menghasilkan respon fisiologis. Apabila nyeri berlangsung terus-
menerus, berat, dalam, dan melibatkan organ-organ visceral (misalnya
infark miikard atau batu ginjal) maka sistem saraf simpatis menghasilkan
suatu aksi.
 7. Mekanisme Adaptasi Klien Terhadap Nyeri
Terkadang individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi
terhadap nyeri. Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja
yang biasa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami,
mengkaji keefektifan cara tersebut dan apakah bisa di gunakan saat klien
menjalani perawatan di rumah sakit. Apabila cara tersebut dapat di
gunakan, perawat dapat memasukkannya dalam rencana tindakan (Sigit,
2010).
G.DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
Diagnosa yang mungkin muncul pada klien gangguan nyeri adalah:
1. Nyeri akut b.d
a) Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
b) Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
c) Agen pencedera fisik (mis. abses, prosedur operasi, trauma)
2. Nyeri kronis b.d
a) Kerusakan sistem saraf
b) Infiltrasi tumor
c) Gangguan fungsi metabolik
d) Kondisi pasca trauma
e) Tekanan emosional
3. Gangguan mobilitas fisik b.d
a) Nyeri
b) Penurunan kendali otot
c) Kekakuan sendi
d) Gangguan neuromuscular
e) Gangguan sensori persepsi
4. Gangguan pola tidur b.d
a) Nyeri
b) Restraint fisik
5. Ansietas b.d
a) Penyakit kronis progresif (mis. kanker, autoimun)
b) Penyakit akut
H. RENCANA KEPERAWATAN
Perencanaan keperawatan yang dibuat untuk klien nyeri diharapkan
berorientasi untuk memenuhi hal-hal berikan :
1. Klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri.
2. Klien melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman
3. Klien mampu mempertahankan kondisi fisik, psikologi yang dimiliki
4. Klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri.
5. Klien mampu mengunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa
nyeri saat dirumah.
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
tindakan keperawatan Observasi
selama 3x24 jam - Identifikasi lokasi, karakteristik,
diharapkan nyeri akut durasi, frekuensi, kualitas,
dapat teratasi dengan intensitas nyeri
kriteria hasil: - Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri (-) - Identifikasi respons nyeri non
2. Meringis (-) verbal
3. Kemampuan - Identifikasi faktor yang
muntaskan memperberat dan memperingan
aktivitas nyeri
4. Ketegangan otot (-) - Identifikasi pengetahuan dan
5. Frekuensi nadi keyakinan tentang nyeri
normal - Identifikasi pengaruh nyeri pada
6. Kemampuan kualitas hidup
mengenali onset Teurapetik
nyeri - Berikan teknik nonfarmakologis
7. Kemampuan untuk mengurasi rasa nyeri
mengenali - Kontrol lingkungan yang
penyebab nyeri memperberat rasa nyeri
8. Kemampuan - Pertimbangkan jenis dan sumber
menggunakan nyeri dalam pemilihan strategi
teknik meredakan nyeri
nonfarmakologis Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 - Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Pemberian Analgesik
Observasi
- Identifikasi karakteristik nyeri
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis
analgetik
- Monitor TTV sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
- Monitor keefektifan analgetik
Teurapetik
- Tetapkan target efektifitas
analgetik untuk mengoptimalkan
respons pasien
- Dokumentasikan respons
terhadap efek analgetik
Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgetik, sesuai indikasi
Terapi Relaksasi
Observasi
- Identifikasi penurunan tingkat
energi, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain
 yang mengganggu kemampuan
kognitif
- Identifikasi teknik relaksasi yang
diberikan
- Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan darah dan
suhu sebelum dan sesudah
Latihan
- Monitor respons terhadap
relaksasi
Teurapetik
- Ciptakan lingkungan yang tenang
dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
- Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan
dan jenis relaksasi yang tersedia
- Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
- Ajurkan mengambil posisi
nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
- Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi
2. Nyeri kronis Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
tindakan keperawatan Observasi
selama 3x24 jam
diharapkan nyeri kronis - Identifikasi lokasi, karakteristik,
dapat teratasi dengan durasi, frekuensi, kualitas,
kriteria hasil: intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri (-) - Identifikasi skala nyeri
2. Meringis (-) - Identifikasi respons nyeri non
3. Kemampuan verbal
muntaskan - Identifikasi faktor yang
aktivitas memperberat dan memperingan
4. Ketegangan otot (-) nyeri
5. Frekuensi nadi - Identifikasi pengetahuan dan
normal keyakinan tentang nyeri
6. Kemampuan - Identifikasi pengaruh nyeri pada
mengenali onset kualitas hidup
nyeri Teurapetik
7. Kemampuan - Berikan teknik nonfarmakologis
mengenali untuk mengurasi rasa nyeri
penyebab nyeri - Kontrol lingkungan yang
8. Kemampuan memperberat rasa nyeri
menggunakan - Pertimbangkan jenis dan sumber
teknik nyeri dalam pemilihan strategi
nonfarmakologis meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Terapi Relaksasi
Observasi
- Identifikasi penurunan tingkat
energi, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kemampuan
kognitif
- Identifikasi teknik relaksasi yang
diberikan
- Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan darah dan
suhu sebelum dan sesudah
Latihan
- Monitor respons terhadap
relaksasi
Teurapetik
- Ciptakan lingkungan yang tenang
dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
- Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan
dan jenis relaksasi yang tersedia
- Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
 - Ajurkan mengambil posisi
nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
- Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi
Pemberian Analgesik
Observasi
- Identifikasi karakteristik nyeri
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis
analgetik
- Monitor TTV sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
- Monitor keefektifan analgetik
Teurapetik
- Tetapkan target efektifitas
analgetik untuk mengoptimalkan
respons pasien
- Dokumentasikan respons
terhadap efek analgetik
Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgetik, sesuai indikasi
3. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi
mobilitas fisik tindakan keperawatan Observasi
selama 3x24 jam - Identifikasi adanya nyeri atau
diharapkan gangguan keluhan fisik lainnya
mobilitas fisik dapat - Identifikasi toleransi fisik
teratasi dengan kriteria melakukan pergerakan
hasil: - Monitor frekuensi jantung
1. Pergerakan sebelum memulai mobilisasi
ektremitas (+) - Monitor kondisi umum selama
2. Kekuatan otot (+) melakukan mobilisasi
3. Rentang Teurapetik
gerak/ROM (+) - Fasilitasi aktivitas mobilisasi
4. Nyeri (-) dengan alat bantu
5. Kekakuan sendi (-) - Fasilitasi melakukan pergerakan,
6. Kelemahan fisik (-) jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
- Anjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN NYERI AKUT
DI RUANG FRESIA 2 RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG

HARI/TANGGAL : 3 November 2021

JAM : 10.00
PENGKAJI : Asep Tepiyana
RUANG : Fresia 2
1. IDENTITAS
a. Pasien
Nama Pasien : Tn. Oom
Tanggal Lahir : 21/04/1955
Usia ; 66 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Kp. Babakan Nagreg RT 04/04 Cikalong
Wetan Kab. Bandung Barat
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status marital : Menikah
Nomor RM : 0001932880
Diagnosa Medis : Post Ileustomi e.c Perporasi ileum
Tanggal Pengkajian : 3 November 2021
Tanggal Masuk RS : 29/10/2021
b. Penanggung Jawab Pasien
Nama : Ny. Imah
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Hubungan dengan Pasien : Istri
Alamat : Kp. Babakan Nagreg RT 04/04 Cikalong Wetan
Kab. Bandung Barat
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Kesehatan Pasien
Riwayat Penyakit Sekarang
1). Keluhan Utama :
Sakit pada daerah perut dengan skala 7

2). Kronologi Penyakit Saat ini :

Sejak tadi malam pasien mengeluh nyeri pada bagian perut kiri bawah
menyebar ke bagian perut kiri atas, nyeri terasa seperti ditusuk, nyeri
bertambah apabila pasien bergerak, nyeri berkurang bila pasien
imobilisasi atau kaki ditekuk, nyeri dirasa hilang timbul

3). Pengaruh Penyakit terhadap pasien :

Nyeri mengakibatkan tadi malam pasien tidak tidur

21
 4). Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan :
Pasien ingin rasa nyerinya hilang

Riwayat Penyakit Masa Lalu

1). Penyakit masa anak anak :
Pasien tidak pernah memiliki riwayat sakit berat saat masa anak – anak

2). Alergi :
Pasien tidak mempunyai alergi baik obat – obatan maupun makanan

3). Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya :

11 bulan yang lalu pasien pernah dirawat dengan peradangan usus
sehingga harus dipasang ileustomi

4). Pengobatan terakhir :

Pasien tidak memakan obat – obatan apapun sebelum ini

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

_________________

1). Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumlah keluarga?

Pasien tinggal bersama dengan istri dan 3 orang anaknya

2). Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang serupa?
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki sakit serupa

3). Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit menular atau
turunan?
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit menular

4). Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota
keluarga sakit?
Anggota keluarga yang lain akan bergantian mendampingi pasien di
rumah sakit

c. Pengkajian Biologis
Rasa Aman dan Rasa Nyaman
Sejak tadi malam pasien mengeluh nyeri pada bagian perut kiri bawah
menyebar ke bagian perut kiri atas, nyeri terasa seperti ditusuk, nyeri
bertambah apabila pasien bergerak, nyeri berkurang bila pasien
imobilisasi atau kaki ditekuk, nyeri dirasa hilang timbul. Nyeri yang

22
 dialami pasien membuat istirahat tidur pasien tadi malam terganggu.
Saat ini yang bisa dilakukan pasien adalah takut bergerak dan meminta
pada dokter/perawat untuk minta obat, rasa nyeri lumayan berkurang
terutama saat setelah diberikan obat anti analgetik suppositoria. 11
bulan yang lalu pasien menjalani operasi pemotongan usus karena ada
peradangan dan dipasang ileustomi

Aktifitas Istirahat Tidur

Aktifitas
1). Apakah pasien selalu berolah raga? Sebutkan?
Pasien jarang berolah raga

2). Apakah pasien menggunakan alat bantu saat beraktifitas?

Pasien tidak menggunakan alat bantu dalam melakukan aktifitas

3). Apakah ada gangguan aktifitas?

Tidak ada gangguan dalam beraktifitas

4). Berapa lama melakukan kegiatan perhari?jam berapa mulai kerja?

Pasien mengaku bekerja jika ada yang menyuruh

5). Apakah klien mempunyai keterampilan khusus?

Tidak ada

6). Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang? Perlu bantuan?

Saat dilakukan pengkajian aktifitas pasien masih ditempat tidur

Istirahat
Tidak punya waktu pasti untuk istirahat, untuk mengisi waktu luang
mengerjakan apa saja yang bisa dikerjakan, klien mengatakan tidak ada
waktu khusus untuk beristirahat

Tidur
Jam tidur pasien tidak tentu, pasien biasanya jam 22.00 sudah tidur,
klien mengeluh malam tidak bisa tidur, klien tidak pernah
menggunakan obat tidur

Cairan
Klien mengatakan minum lebih dari 5 gelas dalam sehari. Menurut
klien tidak ada minuman yang disukai, tidak ada minuman yang
dipantang klien. Klien tidak pernah minum alkohol. Klien mengatakan
hanya minum untuk memenuhi cairan perharinya, tidak ada pembatasan
cairan yang dilakukan pasien

Eliminasi Urin dan feses

23
Eliminasi feses
Pasien BAB cair 3x/hari, pasien tidak menggunakan obat pencahar,
tidak ada kesulitas pasien BAB, hanya masih penyesuaian, karena
sebelumnya pasien BAB via ileustomi

Eliminasi urin
Pasien tidak mempunyai masalah BAK, pasien terpasang dower kateter
karena post operasi

Kebutuhan Oksigen dan Karbondioksida

Pernafasan
Pasien mengatakan tidak ada keluhan sesak nafas, bunyi nafas vesikuler,
tidak menggunakan O2 bantuan, sudah lama tidak merokok, tidak
mempunyai alergi obat atau debu. Pasien tidak pernah dirawat dengan
keluhan gangguan pernafasan

Kardiovaskuler
Klien mengatakan tidak punya keluahan cepat lelah, dada berdebar, tidak
ada nyeri dada, tidak menggunakan alat pacu jantung dan tidak pernah
memakan obat – obat jantung

Personal Hygiene
Setelah dioperasi pasien belum mandi namun sikat gigi dilakukan tadi pagi,
dalam melakukan katifitasnya pasien dibantu oleh istrinya

Sex
Tidak ada masalah dalam melakukan hubungan suami istri, pasien memiliki
3 orang anak

Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1). Psikologi
Emosi pasien stabil, yang dirasakan mengganggu oleh pasien adalah
rasa nyeri diperutnya. Yang dirasakan oleh pasien saat ini merasa lebih
nyaman karena lubang diperutnya sudah ditutup/dioperasi, pasien
mengatakan ingin pulang dan berkumpul lagi dengan keluarganya

2). Hubungan Sosial

Pasien mempunyai teman dekat yaitu tetangganya, dan klien sering ikut
dalam kegiatan sperti gotong royong bersih bersih yang diadakan oleh
lingkungan sekitarnya

3). Spiritual
Klien mengatakan beragama islam, saat ditanyakan apakah selama sakit
klien sholat klien menjawab tidak pernah sholat, katanya sudah pasrah

24
 √ Agama : Islam √ Balig √ Ibadah : dibantu
h
√ Penggunaan kerudung √ Kegiatan ibadah lain
√ Besuci : Tayamum
√ Melaksanakan sholat : tidak sholat √ Kemampuan sholat : Duduk
√ Kendala tidak sholat : malas
√ Makna sakit : Ujian
√ Harapan sembuh : ya
√ Penerimaan tentang penyakit : menerima
√ Dukungan komunitas spiritual : kurang baik
√ Yang paling mendukung : keluarga

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1). Kesadaran : GCS :
Kesadaran pasien composmentis dengan GCS 15

2). Kondisi klien secara umum

Kondisi sakit sedang

3). Tanda – tanda Vital

TD 150/101 mmHg, HR 105 x/menit, RR 20 x/menit Saturasi 98%

4). Pertumbuhan fisik : TB, BB, postur tubuh

TB 165 cm BB 48 kg IMT : 17,69

b. Pemeriksaan Cepalo Kaudal

1). Kepala
a) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut
Bentuk sumetris pertumbuhan rambut merata, warna rambut sudah
memutih

b) Mata :
Penglihatan baik, reaksi pupil simetris, sklera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis

c) Telinga :
Bentuk simetris, bersih, sekret tidak ada fungsi pendengaran baik,
nyeri ditelinga tidak ada

d) Hidung :
Fungsi penciuman baik, sekret tidak ada, polip tidak ada, nyeri
tidak ada

e) Mulut :

25
 kemampuan bicara baik, keadaan bibir kering karena sudah 3 hari
pasien puasa, selaput mukosa kering, warna lidah merah mudah,
gigi ada gigi yang sudah tanggal

2). Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran tyroid, pembesaran kelenjar
getah bening, peninggian JVP, pembesaran tonsil dan tidak ada
keluahan nyeri menelan

3). Dada
a) Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi dan penggunaaan otot dada
tidak ada, pergerakan dinding dada simetris, jenis pernafasan
hidung

b) Auskultasi : suara nafas vesikuler, bunyi jantung terdenga S 1 dan

S2

c) Perkusi : pada pemeriksaan perkusi terdengar sonor pada lapang

paru

d) Palpasi : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa,
pernafasan dada, iktus cordis tidak teraba

4). Abdomen
a) Inspeksi : bentuk tidak simetris, tampak abdomen bagian bawah
menonjol, terlihat luka bekas operasi laparatomi H+3

b) Auskultasi : bising usus 2x/menit, terdengar lemah

c) Perkusi : perkusi terdengar suara hipertimpani

d) Palpasi : tonus otot ada, tisak dapat dilakukan palpasi organ dalam
karena pasien post operasi laparatomi eksplorasi tindakan
reanastomosis

5). Genitalia, anus dan rektum

a) Inspeksi : warna coklat, terpasang dower kateter tidiak ada
kelainana pada area genital

b) Palpasi : tidak teraba distensi vesika urinaria

6). Ekstremitas
a) Atas : jari jari lengkap, tidak ada kelainan pada jari, tonus otot ada,
gerak simetris, tidak ada yang mengganggu gerakan, kekuatan otot
5 I 5, gerakan bahu, siku, pergelangan tangan dan jari jari baik

26
 b) Bawah : ekstremitas bawah lengkap, tidak ada edema perifer,
kekuatan otot 5 I 5, bentuk kaki simetris, varices tidak ada, gerakan
otot, gerakan panggul, lutut, pergelangan kaki dan jari jari baik

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi

b. Laboratorium
31/Oktober/2021 2 November 2021
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil
Hb 13,7 Hb 12,5
Ht 43,4 Ht 39,2
Leu 6.400 Leu 20.590
Tr 221.000 Tr 195.000
K 3,7 K 4
Na 138 Na 136
Alb 2,79 Alb 2,52
Prot tot 5,9 Prot tot 5,4

c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan

5. TERAPI YANG DIBERIKAN

Nama obat Cara pemberian Dosis Jam pemberian

Ceftriaxone Intravena 1 x 2gr 08.00
Metronidazole Intravena 3 x 500 mg 08 – 16 – 24
Vit K Intravena 3 x 1 amp 08 – 16 – 24
Kalnex Intravena 3 x 1 amp 08 – 16 – 24
Metoclorpamide Intravena 3 x 1 amp 08 – 16 – 24

6. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Trauma jaringan/infeksi Nyeri aku berhubungan
Sejak tadi malam dengan agen pencedera
pasien mengeluh nyeri Kerusakan sel fisiologis
pada bagian perut kiri
bawah menyebar ke Pelepasan mediator nyeri
bagian perut kiri atas, (histamin, bradikinin,
nyeri terasa seperti prostaglandin, serotonin,

27
ditusuk, nyeri ion kalium)
bertambah apabila
pasien bergerak, nyeri Merangsang nosiseptor
berkurang bila pasien (reseptor nyeri)
imobilisasi atau kaki
ditekuk, nyeri dirasa Dihantarkan serabut tipe
hilang timbul, skala A dan tipe C
nyeri 7/10, pasien
mengatakan tadi malam Medula spinalis
tidak bisa tidur karena
nyeri, Otak
DO : (Korteks somatosensorik)
Pasien tampak gelisah,
pasien tampak Persepsi nyeri
meringis, HR 105
x/menit TD 150/101 Nyeri akut
mmHg, Leukosit :
20.590

DS : Riwayat pemasangan Defisit nutrisi

DO : ileustomi berhubungan dengan
Pasien puasa sudah 3 ketidak mampuan
hari, TB 165 cm BB Panjang usus menurun mengabsobsi nutrien
48 kg IMT : 17,69,
albumin 2,52, Hb 12,5 Proses absorbsi nutrisi
makan

Metabolisme otot dan

lemak sebagai sumber
energi

Penurunan berat badan

Defisit nutrisi
DS : Riwayat pemasangan Resiko distres spiritual
Pasien mengatakan ileustomi ditandai dengan
selama dirawat belum perubahan dalam ritual
pernah sholat, pasien Pasien bolak balik ke agama
mengatakan tahu harus fasilitas pel. Kesehatan
sholat saat sakit,
mengetahui cara Lelah
tayamum namun pasien
mengatakan sudah Penurunan motivasi
pasrah

28
 Resiko distres spiritual
DS : Resiko infeksi
DO : berhubungan dengan
TB 165 cm BB 48 kg malnutrisi
IMT : 17,69, albumin
2,52
Ada luka operasi
laparatomi eksplorasi
reanastomosis

7. PRIORITAS MASALAH
a. Nyeri aku berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
b. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan mengabsobsi nutrien
c. Resiko distres spiritual ditandai dengan perubahan dalam ritual agama
d. Resiko infeksi berhubungan dengan malnutrisi

29
8. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
DX Keperawatan
1 Nyeri aku Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
berhubungan tindakan Observasi:
dengan agen keperawatan 3x24  Identifikasi lokasi, karakteristik, Dapat memntukan tindakan dan atau pengobatan apa
jam diharapkan durasi, frekuensi, kualitas, yang harus dilakukan untuk mengatasi nyeri
pencedera tingkat nyeri intensitas nyeri
fisiologis menurun dengan  Identifikasi skala nyeri Mengetahui tingkat keparahan nyeri
kriteria hasil :  Identifikasi respons nyeri non Melihat tingkat nyeri yang tidak didapat secara verbal
DS : Keluhan nyeri verbal
Sejak tadi cukup meningkat  Identifikasi faktor yang Menghindari sara nyeri pasien
Meringis cukup memperberat dan memperingan
malam pasien meningkat nyeri
mengeluh nyeri Gelisah cukup  Identifikasi pengetahuan dan Mengetahui tingkat pengetahuan pasien tentang nyeri
pada bagian meningkat keyakinan tentang nyeri
perut kiri bawah Kesulitan tidur  Identifikasi pengaruh nyeri pada Mengetahui sejauh mana nyeri dapat mempengaruhi
menyebar ke sedang kualitas hidup aktifitas pasien
 Monitor efek samping Untuk beberapa orang analgetik dapat mengakibatkan
bagian perut kiri
penggunaan analgetik rasa mual dan nyeri epigastrik
atas, nyeri terasa Terapeutik:
seperti ditusuk,  Berikan teknik nonfarmakologi Untuk skala nyeri ringan dan sedang sangat
nyeri bertambah untuk mengurangi rasa nyeri bermanfaat untuk menurunkan nyeri
apabila pasien  Kontrol lingkungan yang Lingkungan yang bising dan meningkatkan emosi
bergerak, nyeri memperberat rasa nyeri dan stress sehingga dapat meningkatkan rasa nyeri
berkurang bila  Fasilitasi istirahat dan tidur Dengan istirahat dan tidur yang cukup dapat
pasien menurunkan ambang nyeri pasien
imobilisasi atau  Pertimbangkan jenis dan sumber Menentukan intervensi yang akan digunakan
kaki ditekuk, nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
nyeri dirasa
hilang timbul,
skala nyeri 7/10,
pasien Edukasi
Sehingga pasien dapat menghindari faktor pencetus

30
 mengatakan tadi  Jelaskan penyebab, periode, dan nyari
malam tidak bisa pemicu nyeri Agar pasien dapat mengerti dan diharap terjalin
tidur karena  Jelaskan strategi meredakan kolaborasi dengan pasien
nyeri Untuk skala nyeri ringan dan sedang sangat
nyeri,  Ajarkan teknik nonfarmakologis bermanfaat untuk menurunkan nyeri
DO : untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi Dapat menurunkan rasa nyeri pasien yang tidak dapat
Pasien tampak  Kolaborasi pemberian analgetik dilakukan oleh terapi nonfarmakologis
gelisah, pasien dan antibiotik
tampak
meringis, HR
105 x/menit TD
150/101 mmHg,
Leukosit :
20.590

2 Defisit nutrisi Tujuan: Setelah Manajemen Nutrisi

berhubungan dilakukan tindakan Observasi:
dengan ketidak keperawatan 3x24  Identifikasi status nutrisi Menilai kecukupan kebutuhan nutrisi pasien
mampuan jam status nutrisi  Identifikasi alergi dan Mencegak terjadinya masalah lain akibat reaksi alergi
terpenuhi dengan intoleransi makanan
mengabsobsi
kriteria hasil :  Identifikasi perlunya Kebutuhan nutrisi yang masuk adekuat
nutrien  Porsi makan penggunaan selang nasogastric
DS : habis cukup  Monitor asupan makanan Melihat porsi makan pasien
DO : menurun  Monitor berat badan Mengevaluasi perkembangan nutrisi pasien
 Berat badan tidak Terapeutik:
Pasien puasa turun  Lakukan oral hygiene sebelum Meningkatkan kenyamanan pasien sehingga
sudah 3 hari, TB  Frekuansi makan makan, Jika perlu diharapkan menambah nafsu makan
165 cm BB 48 meningkat  Sajikan makanan secara menarik Meningkatkan nafsu makan pasien
 Nafsu makan dan suhu yang sesuai
kg IMT : 17,69,
meningkat  Hentikan pemberian makanan Mengurangi ketidaknyamanan pasien akibat
albumin 2,52, Perasaan cepat melalui selang nasogastric jika pemasangan selang NGT
Hb 12,5 kenyang meningkat asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika

31
 mampu Mencegah terjadinya aspirasi
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi Terpenuhinya kebutuhan nutrisi pasien
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori Melihat intake makanan yang adekuat
dan jenis nutrien yang dibutuhkan
Promosi Berat Badan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan
penyebab BB kurang Mengetahui dari proses makanan mana yang terjadi
 Monitor adanya mual dan masalah
muntah Mempertimbangkan kemungkinan untuk pemeberian
Terapeutik antiemetik dan PPI
 Sediakan makanan yang tepat
sesuai kondisi pasien
 Berikan pujian kepada pasien Meningkatkan selera makan pasien
untuk peningkatan yang dicapai
Edukasi Meningkatkan motivasi pasien untuk makan
Jelaskan jenis makanan yg bergizi
tinggi, terjangkau
Memenuhi kebutuhan nutrisi terutama protein yang
sangat dibutuhkan pasien

3 Resiko Setelah
distres dilakukan Dukungan perkembangan Spititual
tindakan
spiritual ditandai Terapeutik:
keperawatan 3x24  Sediakan lingkungan yang Pasien dapat tenang sehingga dapat menurunkan
dengan
jam terjadi tenang untuk refleksi diri tingkat stress
perubahan dalam peningkatan terhadap  Fasilitasi mengidentifikasi Menemukan masalah spiritual pasien
ritual agama dukungan spiritual. masalah spiritual
Dengan kriteria hasil  Fasilitasi mengidentifikasi Memudahkan pasien dalam mengetahui kelemahan
DS : : hambatan dalam pengenalan diri dirinya
Pasien Verbalisasi makna  Fasilitasi mengeksplorasi
dan tujuan hidup keyakinan terkait pemuliahan Memudahkan pasien dalam mengetahui kekuatan
mengatakan
sedang tubuh, pikiran dan jiwa dirinya
selama dirawat Verbalisasi kepuasan  Fasilitasi hubungan persahaban
belum pernah tehadap makna hidup dengan orang lain dan
sholat, pasien

32
 mengatakan tahu sedang pelayanan keagamaan Memfasilitasi dukungan yang bisa didapat dari luar
harus sholat saat Aktifitas ibadah Edukasi
sakit, pasien meningkat Anjurkan membuat komitmen spiritual
mengetahui cara berdasarkan keyakinan dan nilai
Meningkatkan ibadah pasien sesuai dengan
tayamum namun
keyakinannya
pasien
mengatakan
sudah pasrah
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
berhubungan tindakan Observasi:
dengan malnutrisi keperawatan 2x24  Monitor tanda gejala infeksi Mendeteksi adanya infeksi terutama infeksi sistemik
ditandai dengan : jam glukosa derajat lokal dan sistemik
DS : infeksi menurun Terapeutik
DO : Dengan kriteri hasil :  Berikan perawatan kulit pada Mempercepat proses penyembuhan luka
TB 165 cm BB Kemerahan cukup daerah edema
48 kg IMT : meningkat  Cuci tangan sebelum dan Mencegah infeksi nasokomial
17,69, albumin Nyeri cukup sesudah kontak dengan pasien dan
2,52, Hb 12,5 meningkat lingkungan pasien
Ada luka operasi Kadar sel darah putih  Pertahankan teknik aseptik pada Mencegah terjadinya infeksi nasokomial
laparatomi cukup meningkat pasien berisiko tinggi
eksplorasi Edukasi
reanastomosis  Jelaskan tanda dan gejala infeksi Meningkatkan pengethuan pasien tentang tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara memeriksa luka Meningkatkan pengetahuan cara pemeriksaan luka
dengan benar
 Anjurkan meningkatkan asupan Meningkatkan imun pasien
cairan

33
9. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (Form 1)

HARI/ WAKTU DX IMPLEMENTASI Respon Pasien Nama dan

TANGGAL paraf
Rabu 08.00 1  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Pasien mengatakan nyeri diperut kanan ttd
4 November 2021 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri bawah dan menjalar sampai kanan atas,
terasa seperti berkontraksi,muncul
sewaktu waktu, bertambah nyeri jika
pasien bergerak dan berkurang saat
pasien tidak bergerak dan kaki ditekuk
08.00  Mengidentifikasi respons nyeri non verbal Pasien tampak meringis dan
mengucapkan istigfar
09.00  Monitor efek samping penggunaan Pasien mengatakan setelah dimasukkan
analgetik obat yang dimasukkan ke anus terasa
ingin buang air besar
09.00  Memberikan teknik nonfarmakologi untuk Pasien terlihan malkukan intrusi
mengurangi rasa nyeri tarik nafas dalam perawat
08.30  Berkolaborasi pemberian analgetik : Pasien mengikuti intruksi perawat
kaltrofen supp dan terapi anti biotik : untuk miring kiri
metronidazole 500 mg dan ceftriaxone 2 gr

09.00 2  Mengidentifikasi status nutrisi Pasien mengalami malnutrisi sedang ttd

08.00  Mengidentifikasi alergi dan intoleransi Pasien mengatakan tidak emiliki alergi
makanan apapun
 Mengidentifikasi perlunya penggunaan Pasien mengatakan bersedia untuk
08.30 selang nasogastric untuk decompresi dilakukan pemasangan NGT
 Memonitor adanya mual dan muntah Pasien mengatakan mual dan ingin
09.00  Melakukan kolaborasi dengan dokter muntah
08.30 untuk pemberian PPI dan anti emetik Pasien terlihat akan muntah saat
diberikan terapi omeprazole
08.00 3  Menyediakan lingkungan yang tenang Pasien mengatakan ingin pulang ttd
untuk refleksi diri
08.00  Memfasilitasi mengidentifikasi Pasien mengatakan sudah pasrah
masalah spiritual dengan keadaan
10.00  Menganjurkan membuat komitmen Keluarga/istrinya mengatakan bersedia

34
 spiritual berdasarkan keyakinan dan nilai untuk selalu mengingatkan pada pasien
sholat
08.30 4 Memonitor tanda gejala infeksi lokal dan Tidak terdapat kemerahan,demam,pus
sistemik di area luka
10.00 Memberikan perawatan kulit pada daerah luka Tidak terjadi kemerahan sekitar luka
10.00 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak Cuci tangan dipatuhi nakes,kelg dan
dengan pasien dan lingkungan pasien pasien
10.00 Mempertahankan teknik aseptik pada pasien Teknik aseptik dilakukan
berisiko tinggi
10.30 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi Tanda dan gejala infeksi dimengerti
pasien dan keluarga
12.00 Menganjurkan peningkatan asupan cairan dan Porsi makan habis,TPN lanjut sesuai
nutrisi COP

10. EVALUASI KEPERAWATAN

Dx
Hari/Tanggal Waktu Evaluasi Paraf
5/11/2021 20.00 1 S : Pasien mengatakan tadi malam bisa tidur keluhan nyeri perut berkurang dengan skala ttd
3/10
O : Pasien tampak lebih tenang, HR 88 x/menit TD 150/90 mmHg
A : Nyeri akut
P : lanjutkan intervensi Manajemen nyeri
5/11/2021 20.00 2 S : ttd
O : Pasien puasa sudah 3 hari, TB 165 cm BB 48 kg IMT : 17,69 (malnutrisi berat)
A : Defisit nutrisi
P : lanjutkan intervensi Manajemen nutrisi dan promosi berat badan
5/11/2021 20.00 3 S : Pasien mengatakan mau sholat dan sudah mulai lagi mengerjakan sholat 5 waktu Ttd
O:-
A : resiko Distres spiritual
P : lanjutkan intervensi Manajemen dukungan spiritual
5/11/2021 20.00 4 S: Ttd
O:
TB 165 cm BB 48 kg IMT : 17,69
Ada luka operasi laparatomi eksplorasi reanastomosis
A : resiko infeksi

35
 Dx
Hari/Tanggal Waktu Evaluasi Paraf
P : lanjutkan intervensi pencegahan infeksi

36
 DAFTAR PUSTAKA

Nanda International. 2018. Nanda International Nursing Diagnoses:

Definitions and Classification 2018 - 2020. 11th Edition. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC
Prasetyo, sigit (2010) konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta: Graha
Ilmu
Rosdahl, Kowalski. (2014). Buku Ajar Keperawatan Dasar. EGC. Jakarta
Smeltzer, Suzanne C dan Bare, Brenda G. (2002).Buku Ajar Medikal Bedah Edisi
8 Volume 2. Jakarta: EGC.
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2016). Definisi dan Indikator
Diagnostik. Indonesia Persatuan Perawat Indonesia Edition Jakarta Selatan.
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (2016). Definisi dan Indikator
Diagnostik. Indonesia Persatuan Perawat Indonesia Edition Jakarta Selatan.
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (2016). Definisi dan Indikator Diagnostik.
Indonesia Persatuan Perawat Indonesia Edition Jakarta Selatan.
Tamsuri. (2007). Konsep Dan Penatalaksanaan Nyeri EGC, Jakarta.

37