TINJAUAN KASUS

PENGKAJIANKEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruangan Rawat : - Tanggal Dirawat : -

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn. E Tanggal Pengkajian : 10 juli 2009
Umur : 20 tahun RM No. : -
Jenis kelamin : Perempuan
Informan : Klien

II. ALASAN MASUK

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sering mendapat tekanan dan paksaan dari
keluarga, dan beberapa waktu terakhir klien pernah terlibat konflik yang cukup serius dengan
keluarga dan calon suaminya. Pasien juga mengatakan beberapa kali pernah kabur dari rumah
dan pernah mencoba melakukan perconbaab bunuh diri.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? - Ya √ Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pengalaman Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3: klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami gangguan jiwa
dan klien tidak pernah dianiaya secara fisik maupun seksual, dan tidak pernah menjadi
korban kekerasan dalam rumah tangga.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya √ Tidak

 Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

_________________ _________________________________________
_________________ _________________ ________________________
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan klien sering mendapat penekanan dan paksaan dari keluarga, sering
dibanding-bandingkan dengan saudara yang lain.
Masalah Keperawatan: ketidakmampuan koping keluarga

IV.FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 72 x/mnt S : 36.6oC RR : 20 x/mnt
2. Ukur : TB :155 cm BB : 45 kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
√
Jelaskan : GCS = 456, kesadaran composmentis, kekuatan otot bebas.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 Keterangan =

= Perempuan

= Laki-laki

= Klien

= Meninggal

= Tinggal serumah
Jelaskan: Pada saat dilakukan pengkajian Klien mengatakan jika dia anak ketiga dari empat
bersaudara. Kedua orang tuanya masih hidup, kedua nenek dan kakeknya sudah meninggal,
dan ketiga saudaranya berjenis kelamin perempuan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien pendiam
b. Identitas : klien berjenis kelamin perempuan, anak ke 3 dari 4 bersaudara.
c. Peran :Klien sering termenung, mudah menangis, mudah tersinggung dan
beberapa kali pernah kabur dari rumah
d. Ideal diri : klien merasa tertekan karena masalah yang dihadapi dikeluarga
e. Harga diri : klien merasa tidak dinggap, disepelehkan, tidak ada gunanya hidup, dan
klien tidak kuat dengan tekanan yang didapat dari keluarga. Berkali-kali kabur dan pernah
melakukan percobaan bunuh diri dengan cara meminum pembersih lantai kamar mandi.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah dan Resiko Bunuh diri

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Klien dekat dengan adiknya (an. O) dan sepupunya (Nn. W).
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien sangat jarang keluar rumah ,
lebih memilih berdiam diri dikamar dan sesekali bermain di rumah sepupunya (Nn. W).
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain : Klien hanya diam dan tidak ikut
berbaur.
 Masalah keperawatan: gangguan hubungan sosial : Isolasi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien percaya dengan agama islam.
b. Kegiatan ibadah : klien kadang-kadang sholat.
Masalah Keperawatan : Distress spiritual.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Klien berpakaian rapi dan sesuai dan tidak memakai kerudung.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan : Klien berbicara seperti biasa, normal.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang √ Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien nampak gelisah akan apa yang akan dilakukan keluarganya.
Masalah Keperawatan : Ansietas

4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan
√ Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : Klien mengatakan untuk apa hidup jika tidak ada gunanya
Masalah Keperawatan : Keputus asaan dan resiko bunuh diri
5. Afek
√ Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada gunanya hidup
Masalah Keperawatan : Resiko bunuh diri

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (+) Defensif Curiga

Jelaskan : Klien kooperatif dan ada kontak mata.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : (Jenis, Isi, Frekuensi, Waktu, Situasi, Respon) : semua indera klien masih berfungsi
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Klien berbicara tidak berbelit-belit, bicara langsung sesuai dengan pertanyaan dan
klien juga kooperatif.
Masalah Keperawatan : : Tidak ada masalah keperawatan

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
 Nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : Klien tidak mempunyai gangguan isi pikir (Waham)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

Bingung sedasi stupor
Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan :Kesadaran klien composmentis
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : klien tidak memiliki gangguan daya ingat

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Klien mampu berhitung dengan baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan : Klien tidak memiliki gangguan
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien selalu menyalahkan diri sendiri
Masalah Keperawatan : Ansietas
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan :
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Makan pakaian uang
√ √ √
Keamanan transportasi
√ √
Perawatan kes tempat tinggal
√ √
Jelaskan : Keluarga klien mampu memenuhi kebutuhan klien
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Kegiatan hidup sehari-hari :

a. Perawatan diri
1. Makan
√ Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
√ Bantuan minimal Bantual total
3. Mandi
√ Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
√ Bantuan minimal Bantual total
5. kebersihan

√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

b. Nutrisi
ya tidak
 Apakah anda puas dengan pola makan anda? √
 Apakah anda memisahkan diri? √

Jika ya, jelaskan alasannya?

 Frekuensi makan sehari : 2 kali sehari
 Frekuensi udapan sehari : 2 kali sehari
 Meningkat menurun berlebih sedikit-sedikit
 Nafsu makan
√
Meningkat menurun

√
BB tertinggi : 52 kg BB terendah : 45 kg
 Diet khusus : -
Jelaskan : klien tidak mlakukan diet khususu
Masalah Keperawatan : Tidak ada masaah keperawatan

c. Tidur
ya tidak
 Apakah ada masalah? √
 Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur?
√
 Apakah anda kebiasaan tidur siang?
√
Lamanya tidur : 6 jam
 Apa yang menolong anda untuk tidur? -
 Waktu tidur malam : jam 23.00 waktu bangun jam : 05.00
 Sulit untuk tidur terbangun saat tidur
 Bangun terlalu pagi gelisah saat tidur
 Semnabolisme berbicara dalam tidur
Jelaskan : klien merasa segar saat bangun tidur, tidak gelisah, tidur siang klien cukup.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Kemampuan klien dalam

Ya tidak
 Mengantisipasi kebutuhan sendiri √

 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri √

 Mengatur pengguanaan obat √

 Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up) √

 Jelaskan : klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri namun belum bisa
mengontrol kesehatannya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Klien memiliki sistem pendukung

Ya tidak ya tidak
Keluarga √ Teman sejawat √
Profesional/terapis Kelompok sosial √
Jelaskan : Klien medapatkan dukungan dari keluarga
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Ya tidak
5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau hobi √
Jelaskan : Klien tidak suka melakukan banyak kegiatan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga √ mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : klien mengatakan mendapat dukungan
dari keluarga.
√ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : klien mengatakan jarang
berinteraksi dengan orang-orang di lingkungan sekitar.
Masalah dengan pendidikan, spesifik : klien mengatakan dirinya kuliah jurusan hukum
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien mengatakan belum pernah bekerja
Masalah dengan perumahan, spesifik : klien mengatakan dirinya masih tinggal satu
rumah dengan orang tuannya
Masalah ekonomi, spesifik : klien mengatakan tidak ada masalah dalam hal ekonomi,
sebab klien merupakan keluarga yang tergolong kaya
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : klien sudah dapat memanfaatkan
pelayanan kesehatan.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit jiwa system pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya
Masalah Keperawatan : Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit

XI. DATA LAIN-LAIN

Tidak terkaji

XII. Aspek Medik

Tidak terkaji

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko bunuh diri
2. Ansietas
3. Distress spiritual
4. Keputusasaan
5. Ketidakmampuan koping keluarga
6. Isolasi sosial
7. Harga diri rendah
8. Resiko perilaku kekerasan

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Resiko bunuh diri
POHON MASALAH

Risiko perilaku kekerasan ( pada diri sendiri,

orang lain, lingkungan dan verbal)
Effect

Resiko Bunuh Diri

Core Problem

Isolasi sosial
Causa

Putus asa
Causa

Ansietas Distres spiritual

Causa Causa

Harga diri rendah Koping keluarga

Causa Causa

Keterangan

Causa
Core problem

Efek
 ANALISA DATA SINTESA

NAMA : Nn. E NIRM : RUANGAN :

TGL DATA MASALAH TANDA
TANGAN
Ds: Resiko bunuh diri Widya
klien mengatakan jika ia sering mendapat
penekanan dari keluarga sehingga
membuat klien merasa dirinya tidak bisa
apa-apa dan klien mengatakan untuk apa
hidup kalau tidak berguna.
Do :
- Perasaan malu
- Perasaan bersalah
- Perasaan tidak mampu melakukan
apapun
 RENCANA KEPERAWATAN JIWA

Nama Klien : Nn. E Nama Mahasiswa : Widya novitasari

NIRM : Institusi : Stikes Ngudia Husada Madura
Bangsal / tempat :

No Tgl DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL

KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI TINDAKAN
KEPERAWATAN
SP 1 1. Klien menunjukkan Bina hubungan saling Hubungan saling
1.klien dapat wajah bersahabat percaya percaya sebagai dasar
Interaksi yang
membina hubungan merupakan rasa 1. Bina hubungan saling terapeutik antara
saling percaya senang percaya dengan perawat dan klien
2. mengungkapkan menegaskan prinsip
perasaan dan keadaan komunikasi
saat ini secara verbal 2. sapa klien dengan ramah
3. mau memberi salam baik verbal maupun
4. klien mau berjabat nonverbal
tangan 3. perkenalkan diri dengan
5. klien mampu sopan
berinteraksi 4. tanyakan nama lengkap
6. Klien mampu dan nama panggilan yang
mengutarakan disukai
masalah yang 5. Jelaskan tujuan pertemuan
dihadapinya 6. Tunjukkan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya
7. berikan perhatian pada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien

2.Klien dapat Menceritakan penderitaan 1. Dengarkan keluhan yang Mengetahui

mengekspresikan secara terbuka dan klien rasakan permasalahan yang
perasaannya konstruktif dengan orang 2. Bersikap empati untuk sedang dihadapi oleh
lain. meningkatkan ungkapan klien
keraguan,ketakutan dan
keprihatinan.
3. Beri dorongan pada klien
untuk mengungkapkan
mengapa dan bagaimana
harapan karena harapan
adalah hal yang penting
dalam kehidupan
4. Beri klien waktu dan
kesempatan untuk
menceritakan arti
penderitaan kematian dan
sekarat
5. Beri dorongan pada klien
untuk mengekspresikan
tentang mengapa harapan
tidak pasi dan dalam hal-
hal dimana harapan
mempunyai kegagalan.
3. Klien dapat 1. Mengenang dan 1. Bantu klien untuk Jika klien mampu
mengeskspresikan meninjau kembali memahami bahwa ia dapat mengekspresikan
perasaannya kehidupan secara mengatasi aspek-aspek perasaannya dengan
positif keputusasaan dan begitu klien mampu
2. Mempertimbangkan memisahkan dari aspek meluapkan sedikit
nilai-nilai dan arti harapan. perasaan yang selama
kehidupan. 2. Kaji dan kerahkan sumber- ini dipendam seorang
3. Mengekspresikan sumber internal diri
perasaan-perasaan yang individu(outonomi,mandiri
optimis tentang yang ,rasional pemikiran
ada. kognitif,fleksibilitas dan
 spiritualitas.
3. Bantu klien
mengidentifikasi sumber-
sumber harapan
(missal:hubungan antar
sesame,keyakinan,hak-hak
untuk diselesaikan).
4. Bantu klien
mengembangkan tujuan-
tujuan realitas jangka
panjang dan jangka
pendek(beralih dari yang
sederhana ke yang lebih
kompleks,dapat
menggunakan suatu poster
tujuan untuk menandakan
jenis dan waktu untuk
mencapai tujuan-tujuan
spesifik
4.Klien 1. Mengekspresikan 1. Ajarkan klien untuk Klien mampu
mengunakan perasaan tentang mengantisipasi pengalaman melakukan interaksi
dukungan sosial hubungan yang positif yang dia senang melakukan sosial
dengan orang terdekat. setiap
2. Mengekspresikan hari(missal:berjalan,memb
percaya diri dengan aca buku favorit dan
hasil yang di inginkan. menulis surat.
3. Mengekspresikan 2. Bantu klien untuk
percaya diri dengan diri mengenali hal-hal yang
dan orang lain. dicintai,yang ia sayangi
4. Menetapkan tujuan- dan pentingnya terhadap
tujuan yang realistis. kehidupan orang lain
disamping tentang
kegagalan dalam kesehatan
 3. Beri dorongan pada klien
untuk berbagi keprihatian
pada orang lain yang
mempunyai masalah dan
atau penyakit yang sama
dan telah mempunyai
pengalaman positif dalam
mengatasi tersebut dengan
koping yang efektif
5.Klien 1. Sumber tersedia 1. kaji dan kerahkan sumber- Keluarga klien selalu
menggunakan (keluarga,lingkungan sumber eksternal ada saat klien
dukungan sosial dan masyarakat). individu(orang terdekat,tim membutuhkan.
pelayanan
2. Keyakinan makin kesehatan,kelompok
meningkat pendukung,agama yang
dianutnya)
2. kaji system pendukung
keyakinan
(nialai,pengalaman masa
lalu,aktifitas
keagamaan,kepercayaan
agama).lakukan rujukan
selesai indikasi
(missal:konseling dan
pemuka agama).
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Nn. E NIRM : RUANGAN :

TGL DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

Resiko SP 1 S= Klien menjawab Widya
Bunuh Diri 1. Membina hubungan saling salam dan menyebutkan
percaya dengan menegaskan nama
prinsip komunikasi O=
2. Menyapa klien dengan ramah - klien menjawab
baik verbal maupun pertanyaaan
nonverbal - klien merespon
3. Memperkenalkan diri dengan - klien kooperatif
sopan A= masalah teratasi
4. Menanyakan nama lengkap sebagian
dan nama panggilan yang P= SP 1 dilanjutkan
disukai
5. Menjelaskan tujuan
pertemuan
6. Menunjukkan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya
7. Memberikan perhatian pada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
1. Menengarkan keluhan yang S= klien mengatkan dia widya
klien rasakan merasa tertekan dengan
2. Bersikap empati untuk tekanan yang ada
meningkatkan ungkapan disekitarny
keraguan,ketakutan dan 0=
keprihatinan. - Klien nampak
3. Memberi dorongan pada sedih
klien untuk mengungkapkan - Klien nampak
mengapa dan bagaimana gelisah dan
harapan karena harapan cemas
adalah hal yang penting - Ada kontak mata
dalam kehidupan A= Masalah teratasi
4. Memberi klien waktu dan sebagian
kesempatan untuk P= Intervensi
menceritakan arti penderitaan dilanjutkan
kematian dan sekarat
5. Memberi dorongan pada
klien untuk mengekspresikan
tentang mengapa harapan
 tidak pasti dan dalam hal-hal
dimana harapan mempunyai
kegagalan
1. Ajarkan klien untuk S= Klien mengatakan widya
mengantisipasi pengalaman dia senang memca dan
yang dia senang melakukan menuls novel
setiap 0= Klien antusias
hari(missal:berjalan,membac bercerita tentang hal
a buku favorit dan menulis yang disukainya
surat. A= Masalah teratasi
2. Bantu klien untuk mengenali sebagian
hal-hal yang dicintai,yang ia P= Intervensi
sayangi dan pentingnya dilanjutkan
terhadap kehidupan orang
lain disamping tentang
kegagalan dalam kesehatan
3. Beri dorongan pada klien
untuk berbagi keprihatian
pada orang lain yang
mempunyai masalah dan
atau penyakit yang sama dan
telah mempunyai
pengalaman positif dalam
mengatasi tersebut dengan
koping yang efektif
1. kaji dan kerahkan sumber- S= Widya
sumber eksternal - klien mengatakn
individu(orang terdekat,tim dia dekat dengan
pelayanan adik dan sepupunya
kesehatan,kelompok - klien mengatakn
pendukung,agama yang jarang sholat
dianutnya) O= pasien bercerita
2. kaji system pendukung A= masalah belum
keyakinan teratasi
(nialai,pengalaman masa P= intervensi
lalu,aktifitas dilanjutkan
keagamaan,kepercayaan
agama).lakukan rujukan
selesai indikasi
(missal:konseling dan
pemuka agama).