ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny. W

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI
DI RUANG FLAMBOYAN

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun Oleh:

LINDA KHOLIFATU ROMADHONI

206410030

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2020/2021

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
 PRAKTIK PROFESI NERS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

Asuhan Keperawatan pada pasien Ny. W

Dengan Diagnosa Medis Hipertensi

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 21 Februari 2021
B. Jam masuk : 08.00 WIB
C. Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2021
D. Jam Pengkajian : 13.00
E. No.RM :-
F. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama : Ny. W
b. Umur : 49 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Alamat : Jombang
h. Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama : Tn. R
b. Umur : 56 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan : Petani
g. Alamat : Jombang
h. Hub. Dengan PX : Suami
G. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri kepala
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala sejak 3 hari yang lalu disertai Susah untuk makan,
meriang, demam naik turun. Lalu pada tanggal 21 Februari 2021 pasien dating ke IGD dan di

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
 pindahkan ke ruang flamboyan pada jam 10.00, saat dilakukan pengkajian keadaan nyeri dapat
dikategorikan sebagai berikut :
P : nyeri dirasakan saat terlalu banyak beraktifitas
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : di daerah kepala pada bagian frontal dan pada bagian tengkuk
S : skala 5
T : nyeri hilang timbulpasien pernah dirawat dirumah sakit
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit tersebut
H. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Merokok : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan: -
b. Alkohol : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan: -
c. Obat-obatan : Jumlah : - Jenis : - Ketergantungan: -
d. Alergi : Tidak mempunyai alergi
e. Harapan dirawat di RS : pasein berharap setelah dirawat di RS keadaannya akan membaik
f. Pengetahuan tentang penyakit : cukup mengetahui
g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan : cukup mengetahui
h. Data lain : -
2. Nutrisi dan Metabolik
a. Jenis diet : diit kasar rendah garam
b. Diet/Pantangan : diet rendah garam
c. Jumlah porsi : 2-3x/hari (2-3 sendok/sekali makan)
d. Nafsu makan : menurun
e. Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan
f. Jumlah cairan/minum : ± 1000 ml/hari
g. Jenis cairan : air putih
h. Data lain : -

3. Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM 
0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total
1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat
Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
 a. Alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
b. Data lain : -
4. Tidur dan Istirahat
a. Kebiasaan tidur : tidak ada perbedaan pola tidur dirumah dan dirumah sakit
b. Lama tidur: 6-8 jam
c. Masalah tidur : tidak ada keluhan saat tidur
d. Data lain : -
5. Eliminasi
a. Kebiasaan defekasi : belum BAB saat dirumah sakit
b. Pola defekasi : -
c. Warna feses : -
d. Kolostomi : -
e. Kebiasaan miksi : Pasien mengatan kebiasaan BAK sebelum MRS dan Saat MRS 3-4x/hari
f. Pola miksi : mandiri, tidak menggunakan alat bantu
g. Warna urine : kuning pekat
h. Jumlah urine : ±900cc
i. Data lain : -
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
a. Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan dirinya sendiri
b. Peran : sebagai ibu rumah tangga
c. Identitas diri :
d. Ideal diri : Pasien berharap cepat sembuh dan dapat beraktivitas kembali
e. Penampilan : pakaian tampak kurang rapih
f. Koping : cukup baik
g. Data lain : -
7. Peran dan Hubungan Sosial
a. Peran saat ini : seagai ibu rumah tangga
b. Penampilan peran : isa diterima keluarga, teman dan lingkungannya
c. Sistem pendukung : pasien didukung oleh keluarga
d. Interaksi dengan orang lain : baik
e. Data lain : -
8. Seksual dan Reproduksi
a. Frekuensi hubungan seksual : -
b. Hambatan hubungan seksual : -
c. Periode menstruasi : -
d. Masalah menstruasi : -
e. Data lain : -
9. Kognitif Perseptual
a. Keadaan mental : pasien tampak cemas dan gelisah
b. Berbicara : jelas
c. Kemampuan memahami : cukup baik dan dapat memahami
Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
 d. Ansietas : iya, karena mual
e. Pendengaran : normal tidak ada gangguan
f. Penglihatan : normal
g. Nyeri : tidak ada nyeri
h. Data lain : -
10. Nilai dan Keyakinan
a. Agama yang dianut : islam
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit : percaya bahwa tuhan akan memberikan kesembuhan
c. Data lain : -

I. Pengkajian
a. Vital Sign
Tekanan Darah : 160/90 mmHg Nadi : 78x/menit
Suhu : 36,9ºC RR : 22x/menit
b. Kesadaran : composmentis
GCS : 456
c. Keadaan Umum
a. Status gizi : Gemuk Normal Kurus
Berat Badan : 56 Kg Tinggi Badan : 153 cm
b. Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a. Warna rambut : hitam beruban
b. Kuantitas rambut : kering
c. Tekstur rambut : lembut
d. Kulit kepala : kotor
e. Bentuk kepala : simetris tidak ada benjolan
f. Data lain : -
2) Mata
a. Konjungtiva : anemis
b. Sclera : putih
c. Reflek pupil : isokor
d. Bola mata : simetris
e. Data lain : -
3) Telinga
a. Bentuk telinga : simetris
b. Kesimetrisan : sama
c. Pengeluaran cairan : bersih, tidak ada cairan
d. Data lain : -
4) Hidung dan Sinus
a. Bentuk hidung : simetris
Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
 b. Warna : sawo matang (sama dengan kulit lain)
c. Data lain : -
5) Mulut dan tenggorokan
a. Bibir : kering
b. Mukosa : pecah-pecah
c. Gigi : kuning, terdapat karang gigi
d. Lidah : kotor
e. Palatum : normal
f. Faring : normal
g. Data lain : -
6) Leher
a. Bentuk : simetris
b. Warna : sawo matang
c. Posisi trakea : -
d. Pembesaran tiroid : tidak ada
e. JVP : tidak ada
f. Data lain : -
7) Thorax
 Paru-Paru
a. Bentuk dada: simetris
b. Frekuensi nafas : 20x/menit
c. Kedalaman nafas : normal
d. Jenis pernafasan : sonor
e. Pola nafas : eupnea
f. Retraksi dada : tidak ada
g. Irama nafas : regular/normal
h. Ekspansi paru : simetris
i. Vocal fremitus : simetris
j. Nyeri : tidak ada
k. Batas paru : normal
l. Suara nafas : -
m. Suara tambahan : tidak ada suara nafas tambahan
n. Data lain : -
 Jantung
a. Ictus cordis : tidak terlihat dan teraba
b. Nyeri : tidak ada
c. Batas jantung : batas atas ICS II batas bawah ICS V batas kanan ICS IV batas kiri V
d. Bunyi jantung : normal (Lub : Dub) (S1 : S2) tunggal
e. Suara tambahan : tidak ada
f. Data lain : tidak ada
8) Abdomen
Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
 a. Bentuk perut: normal
b. Warna kulit : sawo matang
c. Lingkar perut -
d. Bising usus : 15x/menit
e. Massa : tidak ada
f. Acites : tidak ada
g. Nyeri : tidak ada
h. Data lain : -
9) Genetalia :
a. Kondisi meatus : tidak terkaji
b. Kelainan skrotum : tidak terkaji
c. Odem vulva : tidak ada
d. Kelainan : tidak ada
e. Data lain : -
10) Ekstremitas
a. Kekuatan otot: 5 5
5 5
b. Turgor : 2 detik
c. Odem : tidak ada
d. Nyeri : tidak ada
e. Warna kulit : sawo matang
f. Akral : hangat
g. Sianosis : tidak ada
h. Parese : tidak ada
i. Alat bantu : tidak ada
j. Data lain : -
e. Pemeriksaan Penunjang
No. Yang diperiksa Hasil Nilai rujukan Satuan
1. GDS 101 70-120 Mg/dl
2. Ureum 35 20-40 Mg/dl
3. Creatin 1,6 0,5-1,2 Gr/dl
4. Hematocrit 32 Lk: 37-47% Gr/dl
Pr: 40-54%
5. Hb 11,6 Lk: 13,00-18,0 Gr/dl
Pr: 12,0-16,0
6. Leukosit 11.600 4000-10.000 Mm3
7. Trombosit 470.000 150.000-400.000 Sel/mm3

f. Terapi Medik
1. Obat parenteral
a. Ranitidine 25mg/ml 2x1 ampul
b. Ceftriaxone 10 mg/ml 2x1 ampul
c. Furosemide 10mg/ml 3x1 ampul

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
 d. Ketorolac 10mg/ml 3x1 ampul
e. Ondan 10mg/ml 3x1 ampul
2. Obat oral
a. Amlodipine 100mg/ml 1x1 tablet
b. As. Folat 1mg 3x1 tablet
c. Caco3 50 gr 3x1 tablet
d. Ambrokol 15 mg 3x1 tablet

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
II. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : pasien mengatakan pusing dan nyeri pada Agen injury Nyeri akut
daerah kepala dengan kriteria : biologis
P : nyeri dirasakan saat terlalu banyak beraktifitas
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Di daerah kepala
S : skala 5
T : hilang timbul

DO : pasien tampak meringis

TTV : N : 78 x/menit
TD : 160/90 mmHg
P : 20x/menit
S : 36,9ºC

2. DS : pasien mengatakan mual muntah dan tidak Kurang asupan Ketidakseimbangan

nafsu makan makanan nutrisi: kurang dari
DO : lidah pasien tampak kotor, makan 3x/hari kebutuhan
dengan porsi tidak habis. Pasien tambpak lemah

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kurang asupan makanan

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN (SMART)
1. Nyeri akut SMART : NIC :
berhubungan dengan setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
agen injury biologis keperawatan selama 3x24 jam
didapatkan hasil dengan kriteria : Aktifitas Keperawatan :
Aktifitas Keperawatan :
NOC : a. Lakukan pengkajian nyeri
kontrol Nyeri secara kompehensif yang
meliputi lokasi,
Indikator : karakteristik, frekuensi
No
Indikator
Indeks durasi, kualitas, intensitas
. 1 2 3 4 5
atau beratnya nyeri
1 Mengenali kapan
nyeri terjadi b. Observasi adanya petunjuk
nonverbal mengenal
2 Menggambarkan
faktor penyebab
ketidaknyamanan terutama
pada mereka yang tidak
3 Menggunakan dapat berkomunikasi
tindakan
pencegahan secara efektif
c. Ajarkan penggunaan
4 Menggunakan teknik non farmakologi
analgesik yang
digunakan (seperti, terapi musik,
pijatan, relaksasi dan nafas
5 Melaporkan gejala
yang tidak
dalam)
terkontrol pada d. Berikan individu penurun
profesional nyeri yang optimal dengan
kesehatan
peresepan analgesic
e. Monitor kepuasan pasien
terhadap manajemen nyeri
dalam interval yang
spesifik

2. Ketidakseimbangan NIC :
SMART :
nutrisi: kurang dari Manajemen nutrisi
Setelah dilakukan tindakan
kebutuhan berhungan
keperawatan selama 3x24 jam
dengan kurang asupan Aktifitas Keperawatan :
didapatkan hasil dengan kriteria
makanan a. Tentukan status gizi pasien
sebagai berikut :
dan kemampuan pasien
untuk memenuhi
NOC :
kebutuhan gizi
Nafsu makan
b. Instruksikan pasien
mengenai kebutuhan
Indikator :
Indeks
nutrisi (diet)
No. Indikator c. Kolaborasi dengan ahli gizi
1 2 3 4 5
tentang diet yang
1 Hasrat/keinginan
untuk makan
dibutuhkan
meningkat d. Ciptakan lingkungan yang
optimal pada saat
2 Energi untuk
makan meningkat mengkonsumsi makan
( misalnya : bersih, santai,
3 Intake makanan dan bebas dari bau yang
adekuat
Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
 menyegat)
4 Intake nutrisi
adekuat
e. Monitor kecendrungan
penurunan berat badan
Intake cairan
adekuat

V. IMPLEMENTASI
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL
1 Selasa 14.00 1. Mengkaji nyeri pada pasien
2. Mengkaji TTV pada pasien
3. Mengobservasi respon non verbal terhadap nyeri
4. Mengajarkan teknik nafas dalam
5. Kolaborasi oemberian analgesic

1 Rabu 08.00 1. Mengkaji nyeri

2. Mengkaji TTV Pasien
3. Mengobservasi respon non verbal terhadap nyeri
4. Memotivasi pasien melakukan tehnik nafas dalam
5. Kolabori pemberian analgesic

1 Kamis 10.00 1. Mengkaji Nyeri

2. Mengkaji TTV
3. Mengobservasi respon non verbal
4. Kolaborasi pemberian analgesic

Selasa 15.00 1. Mengkaji masukan nutrisi pasien

2 2. Menganjurkan pasien untuk menghabiskan makanan
3. Mengkolaborasikan pemberian makanan rendah garam pada
ahli gizi
4. Mengkolaborasi obat untuk mual muntah
5. Memonitor penurunan berat badan

2
Rabu 11.00 1. Mengkaji masukan nutrisi pasien
2. Menganjurkan pasien untuk menghabiskan makanan
3. Mengkolaborasikan pemberian makanan rendah garam pada
ahli gizi
4. Mengkolaborasikan obat untuk mengurangi mual muntah
5. Memonitor BB pasien
2
Kamis 16.00 1. Menganjurkan pasien untuk menghabiskan makanan
Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021
 2. Mengkolaborasikan pemberian rendah garam pada ahli gizi
3. Mengkolaborasikan pemberian obat untuk mengurangi mual
muntah
4. Memonitor BB pasien

VI. EVALUASI
NO. NO. DX HARI/ JAM EVALUASI PARAF
TGL
1. 1 09.00 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
O : TD : 150/100 mmHg
N : 84 x/mnt
RR : 21 x/mnt
S : 36ºC
Pasien tampak rileks, pasien menggunakan teknik non
farmakologi dalam mengatasi nyeri
A : nyeri berkurng, indicator tingkat nyeri ringan
P : intervensi dihentikan

2. 2 19.00 S : pasien mengatakan mual berkurang

O : mual muntah berkurang, porsi makan habis, BB 58
Kg, turgor kulit baik, konjungtiva anemis
A : indicator status gizi pasien dalam keadaan cukup
adekuat
P : intervensi dihentikan

Dep. Keperawatan Medikal BedahProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2020/2021