ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWAT DARURATAN DI RUANG ICU

RSUD Dr.Hi.ABDUL MOELOEK PROPINSI LAMPUNG

I. Pengkajian
A. Biodata klien
1. Nama : Tn.R
2. Usia : 55 tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Tani
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : Smp
7. Suku : Jawa
8. Alamat Rumah : Gisting Jaya, Negara Batin, Way Kanan

B. Sumber Informasi ( Penanggung Jawab )

1. Nama : Tn. A
2. Hubungan Dengan Klien : Anak

C. Biodata medik
1. Tanggal pengkajian : 2 Januari 2009
2. Tanggal masuk RS : 29 Desember 2008
3. Nomor Registrasi : 87 41 48
4. Diagnosa Medis : Stroke Haemorhagic

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Pengkajian Primer
1. Airways
- Lidah jatuh
- Terpasang ETT
- O2 satu jalur
- Terpasang OPA
- Tidak ada sumbatan

2. Breathing
- Ronchi (+)
- Suara nafas vesikuler
- Menggunakan alat bantu pernafasan saat bernafas
- RR (monitor) 28 x/ menit
- Irama nafas tidak teratur
- SP O2 = 94 %

3. Circulation
- TD : 215/ 110 mmHg
- N : 92 x/ mnt
- S : 38,5° C
- Akral dingin
- CRT : 2 detik
 4. Disability
- Kesadaran : Stupor
- GCS : 9 ( E : 4, V : ETT, M : 5 )
- Bed rest
- Klien lemah

B. Pengkajian sekunder
1. Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien datang ke Rumah Sakit rujukan dari Rumah Sakit Mulia Bandar Jaya
melalui UGD pada tanggal 29 Desember 2008 pukul 17.00. keluarga
mengatakan awalnya klien mengeluh sakit kepala, lalu tidur. Setelah itu klien
tidak sadarkan diri dan tidak bangun lagi.

3. Riwayat penyakit saat pengkajian

Saat dilakukan pengkajian tanggal 2 Januari 2009 pukul 15.00 WIB, kesadaran
klien menurun (Stupor), GCS 9 ( E : 4, V : ETT, M : 5), TD : 215/ 110 mmHg,
N : 92 x/ mnt, S : 38,5° C, RR (monitor) 28 x/ menit, Irama nafas tidak teratur,
Akral dingin, CRT : 2 detik

C. Riwayat kesehatan lalu

Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi sejak 10
tahun yang lalu. Klien juga sempat dirawat di Rumah Sakit Kotabumi.

D. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
menular, ataupun penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, Jantung, Paru atau
yang lainnya.

E. Riwayat alergi
Keluarga klien mengatakan, klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan,
minuman, udara, ataupun suhu.

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL

1. Support Sistem
Keluarga mengatakan selalu mendukung kesembuhan klien dan keluarga merasa
senang karena perawat selalu memberikan perawatan yang terbaik dan yang lebih
penting keluarga selalu berdoa untuk kesehatan klien.

2. Komunikasi
Sebelum sakit :
Keluarga mengatakan komunikasi dalam keluarga dan masyarakat baik
Saat Sakit :
Keluarga mengatakan saat ini hanya bisa berdoa untuk kesembuhah klien.
 3. Sistem Nilai Kepercayaan
Sebelum sakit :
Istri klien mengatakan sebelum sakit klien selalu melaksanakan ibadah dan klien
adalah orang yang beriman dan rajin beribadah.
Saat sakit :
Kesadaran klien stupor, klien bed rest, tingkat ketergantungan klien total care,
seluruh keperluan klien dibantu tenaga kesehatan / perawat ICU, keluarga klien
hanya dapat berdoa untuk kesehatan klien.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Stupor
b. GCS : 9 ( E :4, V : ETT, M : 5 )
c. TD : 215/ 110 mmHg
d. Nadi : 92 x /menit
e. Pernafasan : 28 x /menit
f. Suhu : 38,5 ° C

2. Pemeriksaan Head to Toe

a. Kulit
Kulit klien sawo matang, tidak terdapat luka, turgor tidak elastis, oedem
ekstermitas

b. Kepala
Simetris, tidak berketombe, tidak ada luka, tidak ada edema, tidak ada nyeri
tekan.

c. Rambut
Persebaran kurang merata, rambut bersih, rambut berwarna putih, mudah
rontok.

d. Mata
Posisi mata simetris, konjungtiva anemis, sklera an icterik, pupil isokor,
reaksi terhadap cahaya positif.

e. Hidung
Bentuk simetris, tidak terdapat luka, tidak ada cairan yang keluar, bersih,
tidak ada edema, terpasang NGT, tidak ada nyeri tekan.

f. Telinga
Telinga simetris kiri kanan, tidak ada serumen dalam telinga, tidak ada
pemakaian alat bantu pendengaran, tidak ada benjolan / oedem, tidak ada
nyeri tekan pada kedua telinga

g. Mulut
Kurang simetris, miring ke kanan, terpasang ETT, tidak sianosis, mukosa
kering, lidah jatuh ke kiri, tidak ada luka di sekitar mulut klien.
 h. Leher
Bersih, tidak ada luka di sekitar leher, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
tidak ada distensi vena jugularis.

i. Dada
- I : Simetris, tampak menggunakan otot bantu pernafasan, terdapat
elektroda, irama nafas tidak teratur, RR : 28 x/mnt, tidak ada luka/ lesi
- P : tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan, krepitasi (-)
- P : ICS 2,4,6 Resonan, ICS 4-7 dullnes (kiri). Lapang dada sebelah
kanan resonan
- A : Suara nafas vesikuler, Ronchi (+), HR : 92 x/mnt

j. Abdomen
- I : bentuk datar, tidak ada luka, posisi umbilikus di tengah
- P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati dan limpa
- P : terdengar dullnes di semua lapang abdomen
- A : bising usus 12 x/menit

k. Genitalia
Keadaan genitalia bersih, terpasang dower kateter, tidak ada luka/ lesi, tidak
tampak benjolan dan nyeri tekan

l. Ekstermitas
Klien tampak lemah
Kekuatan otot

2222 2222

2222 2222

2 = ROM komplet, tidak mampu menahan gravitasi

V. Pengkajian kebutuhan dasar manusia

1. Oksigenisasi
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien tidak tampak sesak sebelum sakit, klien dapat
bernafas dengan normal
Saat sakit :
Klien terpasang ETT, klien terpasang oksigen satu jalur, RR : 28 x/menit

2. Nutrisi
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien makan 1-2 x sehari, klien makan dengan porsi
sedang, klien tidak mempunyai pantangan
Saat sakit :
Saat ini klien terpasang NGT, asupan nutrisi klien diberikan personde, klien
diberikan makan sebanyak 3 x sehari. Klien hanya makan makanan cair yang
disediakan oleh Rumah Sakit.
 3. Cairan dan elektrolit
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien minum ± 4-6 gelas dalam sehari, dengan gelas
berukuran 250 cc
Saat sakit :
Klien terpasang infus RL 20 tetes/ menit. Cairan parenteral yang masuk selama 24
jam, metronidazol 100 ml, EAS pfrimer 250 ml, meylon ½ flash / 12 jam

4. Aktivitas
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien masih pergi ke sawah untuk melihat tanamannya.
Selain itu klien sering berinteraksi dengan anak dan cucunya di rumah.
Saat sakit :
Saat ini klien hanya berbaring di tempat tidur, kesadaran klien stupor, klien lemah,
semua aktivitas klien dibantu/ dilakukan oleh tenaga kesehatan (perawat) tingkat
ketergantungan klien berat (total care)

5. Eliminasi
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien BAK ± 3-4 x/ hari, klien BAB ± 1-2 x/ hari
Saat sakit :
Klien terpasang dower kateter, selama 6-7 jam klien berkemih/ urine yang
dihasilkan ± 250 cc
Klien BAB tidak terkontrol, warna faeces kuning kecoklatan, lembek, berbau khas.

6. Istirahat dan tidur

Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien tidur 608 jam sehari, tidak ada gangguan dalam
istirahat dan tidur.
Saat sakit :
Saat ini kesadaran klien menurun sehingga sulit untuk dikaji (kesadaran klien
stupor)

7. Personal hygiene
Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien mandi 2x sehari menggunakan sabun
Saat sakit :
Klien dilap dengan air hangat dan sabun 2x sehari, setiap pagi dan sore hari. Klien
juga dilakukan oral hygiene.

VI. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium
Hematologi 30 Desember 2008

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Hemoglobin 14,0 13,5 – 18,0 gr/dl
LED 10 0 – 20 mm/ jam
Leukosit 20.500 4500 – 10.700 / UL
Basofil 0 0 – 1 So
 Eosinofil 1 1 – 3 So
Batang 0 2 – 6 So
Segmen 94 50 – 70 So
Limposit 4 20 – 40 So
Monosit 1 2 – 8 So
Trombosit 52.000 150.000 – 400.000 / UL

Kimia darah 30 Desember 2008

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
SGOT 35 0 – 25 U/L
SGPT 47 6 – 35 U/L
Total Protein 4,2 6,0 – 8,5 gr/dl
Albumin 1,9 3,5 – 5,0 gr/dl
Globulin 2,3 2,3 – 3,5 gr/dl
Ureum 141 10 – 40 mg/dl
Creatinin 1,0 0,9 – 1,5 mg/dl
GDS 138 70 – 200 mg/dl
Natrium 152 135 – 150 mmo/L
Kalium 3,8 3,5 – 5,5 mmo/L
Kalsium 8,0 8,8 – 10,5 mg/dl
Chorida 117 98 – 110 mmo/L

b. EKG
Tanggal 30 Desember 2008
- Interpretation
Atrial Fibrilation
Masked ST Abnormality
Possible lateral subendocardial injury
Abnormal ECG

c. Rontgent thorax tanggal 30 Desember 2008

Pneumoni di segmen anterior lobus superior dextra

VII. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 DS : - Bersihan jalan Penumpukan sekret
DO : nafas tidak efektif sekunder terhadap
- Klien tampak sesak penurunan kesadaran
- Irama nafas tidak teratur
- Reflek batuk lemah
- Klien terpasang ETT
- Sekret (+)
- O2 satu jalur
 2 DS : - Pola nafas tidak Kerusakan
DO : efektif neurovaskuler
- Klien tampak sesak obstruksi trakhea
- Dispnea (+) bronchial, depresi
- Nafas pelan dan dalam pusat pernafasan
- Irama tidak teratur
- Tampak penggunaan otot
pernafasan
- RR (monitor) : 28 x/menit
- Klien terpasang ETT + O2 3-5
liter / menit

3 DS : -
DO : Gangguan perfusi Perubahan metabolik,
- Kesadaran stupor jaringan cerebral edema cerebral,
- GCS : 9 (E : 4, V : ETT, M : 5 ) vasospasme cerebral,
- TD : 215/ 110 mmHg perdarahan intra
- N : 92 x/menit cerebral
- Suhu : 38,5° C
- Akral dingin
- Klien lemah
- Klien bed rest

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan sekret sekunder terhadap
penurunan kesadaran
2. Pola nafas tidak efektif b/d kerusakan neurovaskuler obstruksi trakhea bronchial,
depresi pusat pernafasan
3. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d perubahan metabolik, edema cerebral,
vasospasme cerebral, perdarahan intra cerebral
IX. RENCANA PERAWATAN
No Tgl Diagnosa Keperawatan
1 2 Januari Bersihan jalan nafas tidak efektif
2009 b/d penumpukan sekret sekunder
terhadap penurunan kesadaran
ditandai dengan :
DS : -
DO :
- Klien tampak sesak
- Irama nafas tidak teratur
- Reflek batuk lemah
- Klien terpasang ETT
- Sekret (+)
- O2 satu jalur
Tujuan Intervensi Rasional
Setelah dilakukan askep - Kaji bersihan jalan nafas - Untuk mengetahui keadaan jalan nafas klien
selama 3 x 24 jam secara teratur
diharapkan bersihan jalan
nafas kembali efektif - Auskultasi bunyi nafas - Memantau keadaan jalan nafas klien
dengan kriteria : secara teratur
- Klien tidak sesak
- Irama nafas teratur - Kaji reflek batuk dan - Mengetahui kondisi bersihan jalan nafas klien
- RR : 20 x/ menit menelan klien
- Reflek batuk dan
menelan baik - Observasi SP O2 klien - Mencegah/ mengantisipasi terjadinya
hipoksemia
- Berikan posisi yang - Meningkatkan asupan O2 klien
nyaman / meninggikan
kepala
- Lakukan penghisapan - Mengurangi sumbatan dan melancarkan jalan
lendir jika terdapat nafas klien
sumbatan
- Kolaborasi pemberian - Memenuhi kebutuhan O2 klien
O2 sesuai kebutuhan
- Lakukan pemasangan - Melancarkan jalan nafas klien
OPA dan ETT
2 2 Januari Pola nafas tidak efektif b/d
2009 kerusakan neurovaskuler obstruksi
trakhea bronchial, depresi pusat
pernafasan ditandai dengan :
DS : -
DO :
- Klien tampak sesak
- Dispnea (+)
- Nafas pelan dan dalam
- Irama tidak teratur
- Tampak penggunaan otot
pernafasan
- RR (monitor) : 28 x/menit
- Klien terpasang ETT + O2 3-5
liter / menit
Setelah dilakukan askep - Kaji frekuensi, - Mengetahui perkembangan pola nafas klien
selama 3 x 24 jam kedalaman, irama nafas
diharapkan pola nafas klien
klien menjadi efektif - Auskultasi bunyi nafas - Mengetahui keadaan pernafasan klien
kembali dengan kriteria : klien
- Klien tidak sesak - Observasi cyanosis dan - Mengetahui keadekuatan pernafasan klien
- RR : 20 x/menit SP O2 klien
- Irama nafas teratur - Tinggikan kepala klien - Meningkatkan asupan pernafasan klien
- Tidak tampak - Monitor TTV - Mengetahui keadaan/ perkembangan klien
penggunaan otot bantu - Kolaborasi pemberian - Memenuhi kebutuhan cairan dan O2 klien
pernafasan saat O2 dan cairan sesuai
bernafas dengan indikasi
- Intubasi bila ada indikasi - Mengetahui keadekuatan pernafasan
dan pantau AGD

3 2 Januari Gangguan perfusi jaringan cerebral Setelah dilakukan askep - Monitor TTV - Untuk menentukan lokasi, penyebaran dan
2009 b/d perubahan metabolik, edema selama 3 x 24 jam kerusakan syaraf kranial
cerebral, vasospasme cerebral, diharapkan perfusi - Monitor status - Reaksi pupil diatur oleh N. III yang
perdarahan intra cerebral ditandai jaringan cerebral neurologis menunjukkan keutuhan batang otak, ukuran
dengan : menunjukkan perbaikan - Evaluasi pupil, ukuran, pupil menunjukkan keseimbangan antara
DS : - dengan kriteria : ketajaman dan reaksi simpatis dan parasimpatis
DO : - Kesadaran membaik terhadap cahaya
- Kesadaran stupor (composmentis) - Posisi kepala - Menurunkan tekanan arterial dengan
- GCS : 9 (E : 4, V : ETT, M : 5 ) - GCS meningkat ditinggikan 30-45 º membantu drainase vena dan dapat
- TD : 215/ 110 mmHg - TTV dalam batas dengan posisi netral meningkatkan sirkulasi perfusi serebral
- N : 92 x/menit normal - Pertahankan tirah - Stimulasi yang terus menerus dapat
- Suhu : 38,5° C - TD : 120/ 80 mmHg baring, batasi meningkatkan TIK
- Akral dingin - N : 80 x/menit pengunjung
- Klien lemah - Cegah mengedan yang - Valsava manuver akan meningkatkan TIK dan
- Klien bed rest terlalu kuat, bantu beresiko terjadinya perdarahan kembali
 dengan latihan nafas
- Kolaborasi pemberian - Biasa digunakan untuk meningkatkan aliran
terapi neuroprotektif darah otak dan mencegah terjadinya embolus,
kontraindikasi meliputi hipertensi karena akan
meningkatkan resiko perdarahan
- Kaji status motorik - Dapat memberikan informasi yang diperlukan
untuk membantu pemilihan intervensi
- Rubah posisi tiap 2 jam - Dapat menurunkan resiko iskemia jaringan
injury
- Ajarkan latihan ROM - Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan
aktif/ pasif untuk semua sirkulasi, membantu mencegah kontraktur
ekstermitas
- Tempatkan bantal - Mencegah abduksi bahu dan fleksi siku
dibawah aksila sampai
lengan bawah
- Letakkan gulungan - Menurunkan stimulasi fleksi jari-jari dan
padat pada telapak jempol pada posisi fungsional
tangan dengan jari-jari
mengembang
- Bantu pasien duduk jika - Membantu menstabilkan tekanan darah,
tanda-tanda vital stabil membantu memelihara ekstermitas pada posisi
fungsional
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Tn. I

Dx. Medis : Fraktur Cruris Terbuka ⅓ Distal Sinistra
Ruang Rawat : R. Gelatik
No. MR : 88 54 90

No.
Implementasi Evaluasi
No Tgl / jam Dx Paraf
(Respon Hasil) (SOAP)
Kep
1 20-09-08 1 - Mengkaji lokasi, durasi, derajat, intensitas, separasi dan frekuensi Pukul 10.30 WIB
09.00 WIB nyeri S : - Klien mengatakan kaki kiri masih nyeri
Respon hasil : - Klien mengatakan nyeri hilang timbul
 Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri bagian bawah - Klien mengatakan skala nyeri 4
 Klien mengatakan nyeri hilang timbul, skala nyeri 4
 Klien mengatakan nyeri saat digerakkan O : - Klien tampak meringis menahan nyeri
 Klien tampak meringis menahan nyeri - Ekstermitas yang fraktur sudah terpasang spalk

09.30 WIB - Mengajarkan tehnik nafas dalam saat nyeri datang A : - Penanganan nyeri menunjukkan perbaikan yang
Respon hasil : signifikan
 Klien sudah dapat melakukan tehnik nafas dalam saat nyeri datang
P : Lanjutkan intervensi
10.00 WIB - Melakukan immobilisasi dengan memasang spalk pada ekstermitas - Observasi keluhan nyeri
yang fraktur - Pertahankan posisi ekstermitas yang fraktur
Respon hasil :
 Klien mengatakan merasa nyaman
2 20-09-08 2 - Mengkaji derajat mobilitas yang dihasilkan oleh cedera Pukul 12.00 WIB
11.00 WIB Respon hasil S : - Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan
 Klien hanya bisa menggerakkan jarinya tungkai bawah
 Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan tungkai bawah - Klien mengatakan sudah bisa duduk sendiri
- Klien mengatakan sudah bisa merubah posisi
11.15 WIB - Mengubah posisi sendiri
Respon hasil : - Klien mengatakan sudah bisa makan sendiri
 Klien bisa duduk - Klien mengatakan sudah bisa menggosok gigi
 Klien mengatakan sudah bisa duduk sendiri sendiri
 Klien mengatakan sudah bisa merubah posisi sendiri O : - Klien sudah dapat melakukan aktivitas ringan
- Klien bisa duduk tanpa bantuan
11.30 WIB - Mengajarkan klien untuk melakukan rentang gerak aktif/ pasif pada
ekstermitas yang sakit dan yang tidak sakit A : - Penanganan gangguan mobilitas fisik
Respon hasil : menunjukkan kemajuan
 Klien mengatakan sudah bisa makan sendiri
P : Lanjutkan intervensi
 Klien mengatakan sudah bisa menggosok gigi sendiri
- Dorong klien melakukan aktifitas fisik aktif
3 09.15 WIB 3 - Mengkaji karakteristik luka Pukul 10.30 WIB
Respon hasil : S : - Klien mengatakan nyeri saat balutan diganti
 Luka pada kaki kiri, pus (-), darah (+), edema (+) - Klien mengatakan tidak berani membuka
 Klien mengatakan luka masih terasa nyeri balutan sendiri

09.20 WIB - Menganjurkan klien agar tidak membuka balutan sendiri O : - Luka pada kaki kiri, pus (-), darah (+),
Respon hasil : edema (+)
 Klien mengatakan tidak berani membuka balutan sendiri - Balutan luka diganti
- Luka bersih
09.30 WIB - Membuka balutan dengan teknik aseptik
Respon hasil : A : Masalah infeksi tidak terjadi
 Balutan luka diganti
 Luka bersih P : Lanjutkan intervensi
 Klien meringis saat luka dibersihkan - Observasi keadaan luka
- Lakukan ganti balutan dengan teknik aseptik
1 21-09-08 1 - Mengkaji karakteristik nyeri Pukul 10.30 WIB
09.00 WIB Respon hasil : S : - Klien mengatakan nyeri hilang timbul
 Klien mengatakan nyeri hilang timbul, skala nyeri 3 - Klien mengatakan skala nyeri 3

- Mengkaji keluhan nyeri O :- Klien tampak rileks

09.15 WIB Respon hasil : - Klien mulai melakukan teknik relaksasi
 Klien mengatakan nyeri hilang timbul
 Klien tampak rileks A : - Penanganan nyeri menunjukkan peningkatan

- Menganjurkan teknik relaksasi P : Lanjutkan intervensi

09.30 WIB Respon hasil : - Berikan posisi yang nyaman
 Klien mulai melakukan teknik relaksasi - Observasi pelaksanaan teknik relaksasi

- Memonitor TTV
12.00 WIB Respon hasil :
 TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, P : 20 x/menit, S : 37° C
Pukul 12.00 WIB
2 11.00 WIB 2 - Mengkaji derajat mobilitas yang dihasilkan oleh cedera S : - Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan
Respon hasil tungkai bawah
 Klien hanya bisa menggerakkan jarinya - Klien mengatakan sudah bisa makan sendiri
- Klien mengatakan sudah bisa menggosok gigi
 Klien mengatakan nyeri bila menggerakkan tungkai bawah
sendiri
11.30 WIB
- Evaluasi klien dalam melakukan rentang gerak aktif/ pasif pada
O : - Klien sudah dapat melakukan aktivitas ringan
ekstermitas yang sakit dan yang tidak sakit
Respon hasil :
A : - Penanganan gangguan mobilitas fisik
 Klien mengatakan sudah bisa makan sendiri
menunjukkan kemajuan
 Klien mengatakan sudah bisa menggosok gigi sendiri
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi derajat mobilitas fisik yang
dihasilkan oleh cedera
3 09.30 WIB 3 - Mengkaji karakteristik luka Pukul 10.30 WIB
Respon hasil : S : - Klien mengatakan nyeri saat balutan diganti
 Luka pada kaki kiri, pus (-), darah (+), edema (-) - Klien mengatakan tidak berani membuka
 Klien mengatakan luka masih terasa nyeri balutan sendiri

09.45 WIB - Menganjurkan klien agar tidak membuka balutan sendiri O : - Luka pada kaki kiri, pus (-), darah (+),
Respon hasil : edema (+)
 Klien tidak membuka balutan - Balutan luka diganti
 Klien mengatakan tidak berani membuka balutan sendiri - Luka bersih

10.00 WIB - Membuka balutan dengan teknik aseptik A : Masalah infeksi tidak terjadi
Respon hasil :
 Balutan luka diganti P : Lanjutkan intervensi
 Luka bersih - Observasi keadaan luka
- Lakukan ganti balutan dengan teknik aseptik
 Klien meringis saat luka dibersihkan
 Klien mengatakan merasa nyaman setelah balutan diganti