JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Wahyu Nur Indahsah Tempat Praktik : R.6A ICU RSSA
NIM : 170070301111084 Tgl. Praktik : 16-21 Juli 2018

A. Identitas Klien
Nama : Ny.P . No. RM : 11398xxx
Usia : 19 tahun Tgl. Masuk : 15 Juli 2018
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 16 Juli 2018
Alamat : Dsn. Taman satrian Malang Sumber informasi : RM dan keluarga
pasien
No. telepon : Tidak terkaji Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn.M
Status pernikahan : Menikah .
Agama : Islam . Status : Suami pasien
Suku : Jawa . Alamat : Malang
Pendidikan : SMA No. telepon : Tidak terkaji
Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SMA
Lama berkerja : 2 tahun Pekerjaan : Swasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama :
Keluhan saat pengkajian : Pasien under sedasi, pasien sesak
Keluhan saat MRS : Px mengalami kejang kejang kurang lebih 4 kali dan tidak
sadarkan diri
2. Lama keluhan : keluhan muncul saat setelah dilakukan operasi SCTP
3. Kualitas keluhan : Pasien hiperventilasi hingga tidak ada nafas spontan
4. Faktor pencetus : Pasien mengalami distress nafas
5. Faktor pemberat : Pasien mengalami penurunan kesadaran.
6. Upaya yg. telah dilakukan : Pasien dipasang ventilator
7. Diagnosa medis :
a. Post SCTP (Sectio Cecarea Transperitoneal Profunda) Tanggal 15 Juli 2018
Et.Eclamsia
b. DOC 2x4 Tanggal 15 Juli 2018
c. ALO Tanggal 15 Juli 2018
d. Partial HELLP syndrome Tanggal 15 Juli 2018
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Suami pasien mengatakan pasien telah melahirkan anak pertama kembar dengan usia
kehamilan 35 – 36 minggu, suami mengatakan pada saat usia kehamilan 7 bulan saat periksa
ke bidan pasien didiagnosa tekanan darah tinggi, namun pasien tidak berangkat untuk
melanjutkan pengobatan. Pada tanggal 15 Juli 2018 pukul 09.00 WIB pasien tiba – tiba kejang
kurang lebih 3 kali dengan sekali kejang durasinya 5 menit. Antara kejang dan setelah kejang
pasien tidak sadar, kemudian pasien dibawa ke IGD RS Kanjuruhan. Saat di periksa di RS
Kanjuruhan didapatkan TD : 205/156 mmHg, N : 102 x/menit, RR : 24 x/menit. Di IGD RS
Kanjuruhan pasien mengalami kejang 1 kali, dan diberikan terapi MgSO4 40 mg, di
Dexametasone 24 Mg IM, kemudian pasien dirujuk ke RSSA. Pada pukul 13.30 pasien tiba di
RSSA, di IGD RSSA didapatkan TD : 180/122 mmHg, N : 128 x/menit, RR : 26 x/menit, dan
diberikan terapi O2 NRBM 10 lpm, drip MgSo4 40 mg dalam RD5 500 cc, Drip Oxytocin 20 mg
dalam RL 500 cc, Drip Midazolam 3 cc/jam, dan dilakukan SCTP cito jam 15.00 serta
pemasangan CVC. Setelah operasi SCTP dilakukan, pasien dipindah di ICU. Saat pengkajian
tanggal 16 juli 2018 didapatkan hasil pemeriksaan dari monitor TD: 113/54 – 120/71 mmHg,
irama sinus ritem, N : 112 x/menit, pernafasan dengan ventilator PC-CMV dengan peep 8
CmH2O, Oxygen 50%, P control 18 CmH2O, frekuensi 20x/mnt. Pasien terpasang down
catether dengan produksi 100cc/jam. Kesadaran undersedasi, terapasang NGT, dan terpasang
ETT.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah mengalami kecelakaan
b. Operasi (jenis & waktu) : SCTP pada tanggal 15/07/2018
c. Penyakit:
 Kronis : tidak ada penyakit kronis

d. Akut : ALO, partial HELLP syndrome

e. Terakhir masuki RS : tidak pernah MRS sebelumnya

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan
Suami pasien mengatakan, pasien tidak mempunyai riwayat alergi.
3. Imunisasi: Tidak terkaji, pasien under sedasi.
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) .................
 4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak merokok............ ........................................
Kopi tidak minum kopi........ ........................................ ........................................
Alkohol tidak minum alkohol... ........................................ ........................................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Suami pasien mengatakan pasien tidak pernah mengkonsumi jamu atau obat dari warung,
pasien hanya istirahat jika tidak enak badan

E. Riwayat Keluarga
Suami px mengatakan ibu dari px mempunyai riwayat hipertensi
GENOGRAM
Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
X = Meninggal
= Pasien
= Tinggal serumah
= garis pernikahan
Ny.P, 19 = garis keturunan
th

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan selalu dibersihkan setiap hari Tidak bekerja

 Bahaya kecelakaan minimal karena di perkampungan Tidak bekerja

 Polusi asap kendaraan bermotor Tidak bekerja

 Ventilasi ada jendela di setiap ruangan Tidak bekerja

 Pencahayaan pencahayaan baik Tidak bekerja

G. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 4
 Mandi 0 4
 Berpakaian/berdandan 0 4
 Toileting 0 4
 Mobilitas di tempat tidur 0 3
  Berpindah 0 4
 Berjalan 0 4
 Naik tangga 0 4

0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu
mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan padat diet cair
 Frekuensi/pola 3x/hari 6x/hari
 Porsi yg dihabiskan 1 piring habis 1200cc/24 jam
 Komposisi menu nasi, sayur, lauk susu
 Pantangan tidak ada pantangan tinggi garam dan lemak
 Napsu makan baik tidak terkaji
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir suami px mengatakan px tidak terkaji
Mengalami peningkatan BB
Sebesar ±5 kg selama hamil.
 Jenis minuman air putih, kopi susu susu N80
 Frekuensi/pola minum > 1,5 lt 6x200 cc
 Gelas yg dihabiskan > 1,5 lt 6x200 cc (residu minimal)
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada tidak ada
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada tidak ada
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada tidak ada
 Kebiutuhan cairan 1500-1800 cc/24 jam

I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 2x/hari Belum BAB
 Konsistensi Padat -
 Warna dan bau Kuning kecoklatan, bau -
normal -
 Kesuliatan Tidak ada Bed rest total
 Upaya mengatasi Tidak ada Diberi bantuan
pemenuhan
KDM
BAK
 Frekuensi/pola 3x/hari Vol urin ±50-
100 cc/jam
 Konsistensi Cair Cair
 Warna dan bau Warna kuning, bau Kuning jernih,
normal bau normal
  Kesuliatan Tidak ada Bed rest total
 Upaya mengatasi Tidak ada Dibantu
dengan kateter

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 1-2 jam pasien under sedasi
- Jam …s/d… 10.00-11.00
 Kenyamanan stlh. tidur tidak terkaji tidak terkaji
 Tidur malam: Lamanya 8-9 jam.................................. tidak terkaji
- Jam …s/d… 19.00-04.00.......................... tidak terkaji
- Kenyamanan stlh. tidur tidak terkaji........................... tidak terkaji
- Kebiasaan sblm. tidur menonton TV........................ tidak terkaji
- Kesulitan tidak ada kesulitan................ mudah terbangun karena
batuk
- Upaya mengatasi tidak ada............................... Head Up 30o dan dilakukan
suction berkala

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x/hari 2x/hari (diseka pagi dan sore)
- Penggunaan sabun ya ya
 Keramas: Frekuensi 2x/minggu belum keramas
- Penggunaan shampoo ya -
 Gososok gigi: Frekuensi 1x/hari 1x/hari
- Penggunaan odol ya dengan clorhexidine
 Ganti baju:Frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu belum potong kuku
 Kesulitan tidak ada kesulitan px under sedasi
 Upaya yg dilakukan tidak ada dibantu oleh perawat

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan (suami)
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: suami pasien mengatakan pasien
selalu bercerita tentang kesehatan dan masalah yang dialaminya kepada suami
4. Harapan setelah menjalani perawatan: tidak terkaji pasien under sedasi
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak terkaji pasien under sedasi
M. Konsep Diri (tidak terkaji karena pasien under sedation)
1. Gambaran diri:
2. Ideal diri:
3. Harga diri:
4. Peran:
5. Identitas diri:

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga istri dan ibu rumah tangga
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, tidak ada kesulitan
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
masalah

5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama: jawa
(√ ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:

2. Tempat tinggal: (√ ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:.................................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: jawa........................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: px beragama islam....................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 (v ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
 2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): suami pasien
mengatakan pasien rutin solat 5 waktu dan ikut pengajian setiap minggunya
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: pasien under sedasi
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: pasien tampak lemah under sedasi, terpasang ventilator mekanik, CVC (D),
kateter urine, NGT (D) dan monitor
 Kesadaran: GCS 2x5

 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah: 113/54 – 120/71 mmHg - Suhu : 36,3 – 37,4oC
- Nadi : 105-110x/menit - RR : 20-24x/menit
- MAP : 70-80 mmHg - CVP : 8-11 cmH2O
 Tinggi badan: 155 cm Berat Badan: 55 kg
BMI = 55/(1,55x 1,55) = 55/2,4025 + 22,89 (normal)
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk simetris, penyebaran rambut merata dan berwarna hitam, tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada benjolan, kondisi rambut tampak kotor dan lepek
b. Mata:
Mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor 2mm/2mm, reaksi
terhadap cahaya (+/+), tidak menggunakan alat bantu pengelihatan, mata tidak cowong,
kondisi bersih
c. Hidung:
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, kondisi bersih, px
terpasang NGT (D)
d. Mulut & tenggorokan:
Mukosa bibir kering, tidak ada sianosis, tidak ada gigi palsu, tidak ada peradangan pada
gusi, lidah sedikit kotor, pasien terpasang ETT ukuran 7,5.
e. Telinga:
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, tidak ada cairan atau serumen
f. Leher:
Tidak ada deviasai trakea, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak
ada distensi vena jugularis, tidak ada kekakuan
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: pulsasi tidak tampak, terpasang cheast lead, terpasang CVC di midklavikula
(D)
 - Palpasi: nadi teraba lemah dan reguler, ictus cordis teraba di ICS 5 MCL sinistra 3 cm
lateral
- Perkusi : Pekak/ dullness di Septum InterCostae II linea para sternalis dextra,
SIC IV linea para sternalis dextra, SIC II linea para sternalis sinistra,
SIC IV linea medio clavicularis sinistra
- Auskultasi : S1 terdengar jelas di ICS 5 midklavikula sinistra, menutupnya katup AV
tunggal.
S2 terdengar jelas di ICS 2 parasternal menutup katup semilunaris tunggal

 Paru
- Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada lesi, ada penggunaan otot bantu napas
minimal.
- Palpasi: taktil fremitus normal
- Perkusi: resonan
- Auskultasi: Ronchi Whezzing
+ + - -
+ + - -
- - - -
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

6. Abdomen
 Inspeksi: terdapat balutan luka post op SC di bawah umbilikus sepanjang ±20cm tertutup
dan terbalut kassa, tidak ada rembesan.

 Auskultasi: BU=10x/menit
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

 Perkusi: timpani

7. Genetalia & Anus

 Inspeksi: terpasang kateter, tidak ada lesi, tidak ada massa

 Palpasi: tidak ada nyeri tekan

8. Ekstermitas
  Atas: terpasang restrain, akral hangat, tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas, turgor
kulit kembali dalam 2 detik
 Bawah: terpasang restrain akral hangat, turgor kulit kembali dalam 2 detik,
Edema Kekuatan otot
- - 4 4
- - 4 4
9. Sistem Neorologi
GCS 2x5, pasien under sedasi dengan miloz 2 mg/jam, morphine 1 mg/jam
10. Kulit & Kuku
 Kulit: lembab, telapak kaki pucat, akral hangat
 Kuku: CRT < 2 detik, kondisi kuku panjang, bentuk normal, warna pink pucat

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal
15/07/2018 URINALISIS
Kekeruhan Jernih
Warna Kuning
pH 6,0 4,5-8
Berat jenis ˃ = 1,025 1,005-1,03
Glukosa Negatif Negatif
Protein 2+ Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Lekosit Trace Negatif
Darah 3+ Negatif
10 x
Epitel 0,7 LPK ≤3
Silinder - LPK
40 x
Eritrosit 6,8 LPB ≤3
Eumorfik -%
Dismorfik -%
Lekosit 26,0 LPB ≤5
Kristal - LPB
Bakteri 2103,8 x 103/ml ≤93
Lain - lain -
Kimia Klinik Elektrolit
Elektrolit Serum
Na 146 mmol/L 136-145
K 4,57 mmol/L 3,5-5
Cl 110 98-106
16/07/2018 Hematologi
Hb 12,30 g/dL 13,4-17,7
Eritrosit 4,98 106/µL 4,0-5,5 . 106
Leukosit 20,00 103/µL 4,3-10,3 . 103
Hematokrit 37,90 % 40-47
Trombosit 376 103/µL 142-424
MCV 76,10 fL 80-93
MCH 24,70 pg 27-31
 MCHC 32,50 g/dL 32-36
RDW 20,80 % 11,5-14,5
PDW 11,5 fL 9-13
MPV 9,90 fL 7,2-11,1
P-LCR 24,6 % 15,0-25,0
PCT 0,37 % 0,15-0,40
NRBC Absolute 0,17 103/µL
NRBC Percent 0,9 %
Hitung Jenis
Eosinofil 0,2 % 0-4
Basofil 0,2 % 0-1
Neutrofil 93,2 % 51-67
Limfosit 4,2 % 25-33
Monosit 2,4 % 2-5
Immature granulosit 0,30 103/µL
Immature granulosit (%) 0,06 %
Kimia Klinik
Analisa Gas Darah
pH 7,28 7,35-7,45
pCO2 54,6 mmHg 35-45
pO2 288,1 mmHg 80-100
HCO3 22,5 mmol/L 21-28
Kelebihan Basa (BE) - 2,4 mmol/L (-3) – (+3)
Saturasi O2 99,6 % >95
Hb 12,4 g/dL
Suhu 37 ◦C
Kimia Klinik
Faal Hati
AST/SGOT 66 U/L 0-32
ALT/SGPT 27 U/L 0-33
Alumin 2,97 g/dL 3,4 – 5,5

Metabolisme Karbohidrat
GDS 124 mg/dL <200
Faal Ginjal
Ureum 7,30 16,6-48,5
Kreatinin 0,60 <1,2
17/07/2018 Kimia Klinik
Analisa Gas Darah
pH 7,25 7,35-7,45
pCO2 37,3 mmHg 35-45
pO2 105,0 mmHg 80-100
HCO3 16,6 mmol/L 21-28
Kelebihan Basa (BE) - 2,2 mmol/L (-3) – (+3)
Saturasi O2 97,1 % >95
Hb 11,5 g/dL
Suhu 37 ◦C
Kimia Klinik Elektrolit
Elektrolit Serum
Na 144 mmol/L 136-145
K 5,78 mmol/L 3,5-5
Cl 105 98-106
18/07/2018 Kimia Klinik
Analisa Gas Darah
pH 7,32 7,35-7,45
pCO2 39,2 mmHg 35-45
pO2 112,8 mmHg 80-100
HCO3 19,6 mmol/L 21-28
Kelebihan Basa (BE) - 6,1 mmol/L (-3) – (+3)
Saturasi O2 97,8 % >95
Hb 10,4 g/dL
Suhu 37 ◦C
Hasil pemeriksaan radiologi (26/03/2018):

Foto thorax AP:

Tampak terpasang CVC dengan ujung setinggi V. Th 8
Tampak terpasang ETT dengan ujung setinggi V. Th 3
Cor : Bentuk, ukuran dan posisi normal
Aorta : Dilatasi (-) / elongasi (-) / kalsifikasi (-)
Trakea : Ditengah
Pulmo : Corakan vaskular normal, hillus D/S normal dengan infiltrate pada lapang
atas tengah bawah
Sudut phrenicocostalis D/S : Lancip
Hemidiafragma D/S : Dome shapped
Skeleton : Normal
Soft tissue : Normal
Kesimpulan : Edema pulmonal
 T. Terapi
a. Dilakukan suction berkala setiap klien merasa sesak dan banyaknya secret di selang
cateter mouth
b. Diet :
- Enteral : N80 6x200cc = 1200 kal
c. ETT dengan program ventilasi:
- Tipe ventilasi : PC-CMV
- PEEP : 8 cmH2O
- Frekuensi Total : 20-24 x/menit
- TV(i)/TV(e) : 368 ml
- MV(i)/MV(e) : 5,09 ml
- P Control : 18 cmH2O
- Triger : 2 l/m
- FiO2 : 50%
- SPO2 : 97-100%
d. Medikasi :
Jenis obat Kegunaan dosis
- Injeks Ketorolac Golongan NSAID untuk mengurangi bengkak, nyeri atau 3 x 30 mg
demam
- Injeksi Metoclopramide Golongan antiemetik, prokinetik. Untuk meredakan mual dan 3 x 10 mg
muntah dengan cara mendorong makanan lebih cepat dari
lambung ke usus
- Injeksi ranitidin Golongan H2 histamin blocker. Untuk mengurangi jumlah 2x50 mg
asam lambung dan mengatasi heartburn, maag, dan sakit
perut akibat tukak lambung
- Injeksi cefazolin Antibiotik gol sefalosporin, yang digunakan untuk mengobati 2x1 gr
dan mencegah infeksi bakteri. Dapat diberikan setelah dan
sebelum operasi untuk mencegah infeksi
- Syr pump miloz Golongan benzodiasepin dengan efek menenangkan pada 2 mg/jam
otak dan saraf pusat (sedasi)
- Syr pump morphine Golongan narkotik analgesik. Untuk menghilangkan rasa 1 mg/jam
sakit yang berat yang bekerja dengan cara menekan
persepsi rasa sakit di otak
- Syr pump furosemide Golongan diuretik yang digunakan untuk membuang cairan 10 mg/jam
atau agram berlebihan dalam tubuh melalui urin
- Parenteral RD5 Untuk pengganti cairan, elektrolit dan nutrisi secara 500 cc/24 jam
parenteral
- Nebulizer Golongan agonis adrenoreseptor beta-2 selektif, yang 2 cc/ 8jam
menggunakan ventolin memiliki efek bronkodilatasi
- P.O nifedipin Golongan antagonis kalsium. Untuk mengobati hipertensi 3x10 mg (tunda
dengan menghambat jumlah kalsium yang menuju jantung bila SBP ≤ 110
dan pembuluh darah sehingga dilatasi pembuluh darah mmHg)
- P.O metyldopa Obat antihipertensi, dengan mengendurkan pembuluh darah 2x500 mg (tunda
sehingga darah dapat mengalir dengan lancar bila SBP ≤ 110
mmHg)
- P.O spironolacton Golongan antagonis aldosterone, dengan menghambat 1x100 mg
penyerapan garam natrium berlebih dalam tubuh sehingga
tekanan darah dapat ditekan
U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

(Pasien under sedasi)

V. Kesimpulan
Pasien terpasang ventilator PC-CMV dan hasil analisa gas darah menunjukkan asidosis
respiratorik sehingga muncul masalah keperawatan gangguan ventilasi spontan. Hasil
pemeriksaan terdapat ronchi pada saat auskultasi paru dan dilakukan nebul vetolin berkala pada
pasien sehingga diangkat masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif. Pasien under
sedasi, pemenuhan ADL selama perawatan dibantu oleh perawat sehingga muncul masalah
perawatan defisit pwrawatan diri.

W. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: rumah
 Transportasi pulang: mobil
 Dukungan keluarga: suami menunggu px di RS dan berharap istrinya segera sembuh
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: px peserta umum
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: bantuan perawatan dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari
 Pengobatan: belum ada rencana
 Rawat jalan ke: poli paru, poli obgyn
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: rutin minum obat, pembatasan aktivitas, diit rendah
garam, menghindari makanan tinggi lemak dan kolestrol, serta pembatasan cairan
 ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1. DS: Riwayat hipertensi sejak UK 7 Defisit Perawatan
bulan, Riwayat keluarga diri
DO: hipertensi (ibu kandung), UK 35
- Pasien tampak – 36 minggu, kehamilan gemelli,
lemah usia <19 tahun, riwayat kejang
- Kesadaran 2x4 ↓
pasien under sedation Eklampsia
- Kekuatan otot ↓
4 4 Kerusakan vaskuler pembuluh
4 4 darah

- Pasien mendapatkan ↓

perawatan total care Perubahan struktur

↓
Penyumbatan pembuluh darah
↓
Gangguan sirkulasi
↓
Penurunan kesadaran
↓
Bedrest total
↓
Defisit Perawatan diri

2. DS: Riwayat hipertensi sejak UK 7 Gangguan

DO:
- RR 25x/menit
- Pasien terpasang
ETT ukuran 7,5 yang
disambungkan dengan
ventilator dengan program
PC-CMV (PEEP 8 cmH2O,
TV 368 ml, MV 5,09 lpm, P
cont 18 cmH2O, FiO2 50%,
SpO2 100%)
bulan, Riwayat keluarga ventilasi spontan
hipertensi (ibu kandung), UK 35
– 36 minggu, kehamilan gemelli,
usia <19 tahun, riwayat kejang
↓
Eklampsia
↓
Px under sedasi
↓
Terdapat edema pulmonum
↓
 - Hasil Foto Thorax : Terjadi gangguan pertukaran
Edema Pulmonal antara O2 dan CO2
- Hasil pemeriksaan ↓
laboratorium : pCO2 meningkat
pH : 7,28 ↓
pCO2 : 54,6 mmHg Gangguan pertukaran gas
pO2: 288,1 mmHg ↓
Bikarbonat (HCO3) : 22,5 Asidosis respiratorik
mmol/L ↓
Kelebihan basa (BE) -2,4 Pasien tidak dapat bernafas
mmol/L secara spontan
↓
Gangguan ventilasi spontan
3. DS: Riwayat hipertensi sejak UK 7 Ketidakefektifan
bulan, Riwayat keluarga bersihan jalan
DO: hipertensi (ibu kandung), UK 35 napas
- Dahak warna kuning kental – 36 minggu, kehamilan gemelli,
- Ronchi Whezzing usia <19 tahun, riwayat kejang
+ + - - ↓
+ + - - Eklampsia
- - - -
↓
Px under sedasi
- RR 20-24 x/mnt
↓
- Px terpasang ETT ukuran
Akumulas cairan dalam paru
7,5 yang disambungkan
↓
dengan ventilator program
Pasien kesulitan bernafas
PC-CMV
↓
- Hasil foto thorax : adanya
Px terpasang ETT dan ventilator
edema pulmonal
↓
Menstimulus akumulasi sekret
↓
ronchi (+)
↓
Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
4 DS: Riwayat hipertensi sejak UK 7
bulan, Riwayat keluarga
DO: hipertensi (ibu kandung), UK 35
- Terdapat balutan luka post – 36 minggu, kehamilan gemelli,
op SC di bawah umbilikus usia <19 tahun, riwayat kejang
sepanjang ±20cm tertutup ↓
dan terbalut kassa, tidak ada Eklampsia
rembesan ↓
- Leukosit 20,00 103/µL Dilakukan persalinan dengan
SC
- Suhu : 36,50C
↓
Terdapat luka bekas operasi
↓
Port de entry bakteri
↓
Risiko Infeksi

5 DS: Riwayat hipertensi sejak UK 7 Gangguan

bulan, Riwayat keluarga pertukaran gas
DO: hipertensi (ibu kandung), UK 35
- k/u lemah – 36 minggu, kehamilan gemelli,
- GCS 2x4 usia <19 tahun, riwayat kejang

- TD: 113/54 – 120/71 mmHg ↓

- Nadi: 105-110x/menit Eklampsia

- RR: 20-24x/menit ↓
Px under sedasi
- Hasil Foto Thorax : Edema
↓
Pulmonal
Terdapat edema pulmonum
- pH : 7,28
↓
- pCO2 : 54,6 mmHg
Pertukaran gas tidak efektif
- pO2: 288,1 mmHg
Ventilasi tidak adekuat
- Bikarbonat (HCO3) : 22,5
↓
mmol/L
Gangguan pertukaran gas
- Kelebihan basa (BE) -2,4
mmol/L Segmental
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARKAN PRIORITAS)

Ruang : ICU
Nama Pasien : Ny.P
Diagnosa : Post SCTP et. Eclampsia + DOC 2x4 +ALO + Partial HELLP syndrome

No. Tanggal Tanggal Tanda

Diagnosa Keperawatan
Dx Muncul Teratasi Tangan
1 16/07/2018 Gangguan ventilasi spontan b.d faktor
metabolik dan kelemahan otot
pernapasan yang d.d penggunaan
ventilator dan hasil lab GDA asidosis
resporatorik
2 16/07/2018 Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d
sumbatan jalan napas d.d mukus dalam
jumlah berlebihan, dan adanya jalan
napas buatan
3 16/07/2018 Gangguan pertukaran gas b.d gangguan
ventilasi perfusi alveolus d/d asidosis
respiratorik
4 16/07/2018 Risiko infeksi b.d prosedur infasif d.d
terdapat luka bekas operasi SCTP
5 16/07/2018 Defisit perawatan diri b.d kelemahan akibat
adanya penurunan kesadaran dan
terpasang ventilator d.d ketidakmampuan
pemenuhan ADL
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Gangguan ventilasi spontan b.d faktor metabolik dan kelemahan otot pernapasan yang d.d
penggunaan ventilator
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, ventilasi mekanik dapat
mendukung pertukaran alveolar dan perfusi jaringan secara efektif
Kriteria Hasil : mendapat skor sesuai dengan indikator NOC
NOC : Mechanical Ventilation Response: Adult
No. Indikator 1 2 3 4 5

1 Volume tidal <100-199 200-299 300-399 400-499 500

2 FiO2 (fraksi O2) 100% 99-80% 79-60% 59-20% NRBM/Nas

memenuhi al
kebutuhan O2
3 Mode ventilator PCMV PSIMV 15 PSIMV 4 Spontan Lepas
ventilator

NIC : Manajemen ventilasi mekanik : invasive

1. Berikan agen paralisi otot, sedasi, analgesic narkotik
2. monitor efektifitas ventilasi mekanik terhadap status fisiologi psikologis pasien
3. mulai teknik relaksasi
4. berikan askep untuk menghilangkan distress pasien (pengaturan posisi, analgesik, cek
peralatan secara teratur)
5. lakukan suction jika ada suara nafas abnormal atau peningkatan tekanan inspirasi
menggunakan prosedur aseptic
6. monitor kerusakan mukosa oral, hidung, trakea atau jaringan laring dari tekanan jalan nafas
buatan, tekanan cuff yang tinggi dan ekstubasi yang tidak direncanakan
7. lakukan fisioterapi dada
8. tingkatkan pengkajian secara rutin adanya kriteria penyapihan (hemodinamik, kemampuan
untuk mulai usaha nafas)
9. berikan perawatan mulut secara rutin dengan pengusapan yang lembut dengan agen
antiseptic

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2

Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d sumbatan jalan napas d.d mukus dalam jumlah
berlebihan, dan adanya jalan napas buatan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan jalan nafas pasien
efektif, dan sekret berkurang serta tidak ada ronchi
Kriteria Hasil: mendapat skor sesuai dengan indikator NOC
NOC: Respiratory Status: Airway Patency
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. RR
2. Suara napas tambahan
3. Akumulasi sputum

Keterangan Penilaian:
No RR Suara napas tambahan Akumulasi sputum
1 30x/menit Ronchi di semua lp paru jumlah secret banyak
2 26-29 x/menit Ronchi pada 3/4 lp paru secret sampai melewati selang
suction
3 24-25 x/menit Ronchi pada 1/2 lp paru secret hanya ditengah-tengah
selang suction
4 21-23 x/menit Ronchi pada 1/3 lp paru secret hanya terdapat di ujung
suction
5 16-20 x/menit Tidak ada ronchi tidak ada secret yang keluar di
selang suction

Intervensi NIC: Airway Management

1. Berikan posisi yang nyaman head up 30 derajat
2. Auskultasi bunyi napas tambahan (ronchi/wheezing)
3. Kolaborasi pemberian terapi oksigen menggunakan ventilator mekanik
4. Kolaborasi pemberian terapi nebuliser dengan ventolin
Intervensi NIC: Airway Suctioning
5. Lakukan suction secara berkala untuk mengeluarkan secret yang berlebih
6. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah tindakan suction
7. Monitor status oksigenasi (SaO2 dan SPO2)
8. Pilih kanul suction yang diameternya separuh dari pipa ETT pasien
9. Monitor dan catat jumlah, warna, dan konsistensi sekret

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3

Gangguan pertukaran gas b.d gangguan ventilasi perfusi alveolus d/d asidosis respiratorik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien mengalami perubahan
keseimbangan pH, PCO2, PaO2, dan asam bikarbonat.
Kriteria Hasil : didapatkan hasil sesuai indikator NOC
NOC Mechanical Ventilation Response: Adult
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 PO2
2 PaCO2
3 SPO2
4 pH arteri

Keterangan Penilaian:
No PO2 PaCO2 SPO2 pH arteri
1 >160 mmHg >60 mmHg >75% <7,20
2 141-160 mmHg 56-60 mmHg >80% 2,20-7,24
3 121-140 mmHg 51-55 mmHg >85% 7,25-7,29
4 101-120 mmHg 46-50 mmHg >90% 7,30-7.34
5 80-100 mmHg 35-45 mmHg 95-100% 7,35-7,45

NIC: Acid Base Management: Asidosis Respiratorik

1. Perhatikan kepatenan jalan napas
2. Monitor tanda gejala rendahnya HCO3- (mual, hypercapnia syndrome in mechanically
ventilated patients
3. Monitor intake dan output cairan pasien setiap 1 jam
4. Monitor status kesadaran dan neuromuscular sebagai adanya komplikasi dari asidosis
repiratorik (reflek otot yang hiperaktif, pusing, kelemahan, koma)
5. Monitor tanda dan gejala dari GIT (mual, muntah, dan diare)
6. Berikan cairan sesuai indikasi karena adanya kehilangan yang berlebihan dikarenakan
penyebab yang mendasar
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Ny. P Tanggal pengkajian : 16/07/2018

Diagnosa medis : Post SCTP et. Eclampsia + DOC 2x4 +ALO + partial HELLP syndrome

TTD &
No. Dx.
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep
Terang
16/07/2018 1 07.00 –  Memberikan agen paralisi otot, sedasi, S: Wahyu
14.00 analgesic narkotik O:
 memonitor efektifitas ventilasi mekanik
WIB  Pasien tampak lemah
terhadap status fisiologi psikologis  Pasien terpasang ETT ukuran 7,5 yang disambungkan
dengan ventilator dengan program PC-CMV (TV 270-368 ml,
pasien
MV 5,09 lpm, SpO2 100%)
 memonitor kerusakan mukosa oral,
hidung, trakea atau jaringan laring dari Score
Indikator
Awl Tgt Akr
tekanan jalan nafas buatan, tekanan
Volume tidal 3 5 4
cuff yang tinggi dan ekstubasi yang FiO2 3 5 3
Mode ventilator 1 5 1
tidak direncanakan
 memonitor status hemodinamik serta
kemampuan untuk mulai usaha nafas A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
2 07.00 –  Memonitoring status pernapasan px S: Wahyu
14.00  mengauskultasi suara paru px O:
WIB  Melakukan suction pada ETT dan mulut px  Pasien tampak lemah
 Kesadaran 2x4
 Memonitoring dan catat jumlah, warna, dan  Ronchi pada 1/3 lp paru
konsistensi sekret  Sekret kuning kental melewati setengah selang suction
 TTV :
 Melakukan kultur sputum RR 20-24 x/mnt
 Melakukan nebul ventolin 2cc
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
RR 4 5 4
Suara napas tambahan 2 5 4
Akumulasi sputum 3 5 3

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
 3 07.00 –  Memonitor intake dan output cairan pasien S:
14.00 setiap 1 jam O:
WIB  Memonitor status kesadaran dan  Pasien tampak lemah
 Kesadaran under sedasi
neuromuscular sebagai adanya komplikasi dari
 Pasien tidak muntah
asidosis repiratorik (reflek otot yang hiperaktif,  pH : 7,28
pusing, kelemahan, koma)  pCO2 : 54,6 mmHg
 pO2: 288,1 mmHg
 Memonitor tanda dan gejala dari GIT (mual,  Bikarbonat (HCO3) : 22,5 mmol/L
muntah, dan diare)  Kelebihan basa (BE) -2,4 mmol/L Segmental
 spO2 : 99.6%
 Memberikan cairan sesuai indikasi karena  BC selama 7 jam (-344)
adanya kehilangan yang berlebihan Score
Indikator
Awl Tgt Akr
dikarenakan penyebab yang mendasar (RD5
PO2 1 5 1
500 cc/24 jam, NS 0,9% 500 cc/24 jam) PaCO2 3 5 3
SPO2 5 5 5
pH arteri 3 5 3

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. P Tanggal: 17/07/2018

Diagnosa medis : Post SCTP et. Eclampsia + DOC 2x4 +ALO + partial HELLP syndrome

S O A P I E
- Pasien tampak lemah Gangguan Lanjutkan - Memberikan agen paralisi otot, S:
- Pasien terpasang ETT ventilasi intervensi sedasi, analgesic narkotik
ukuran 7,5 yang spontan - memonitor efektifitas ventilasi O:
disambungkan dengan mekanik terhadap status - Pasien tampak lemah
ventilator dengan fisiologi psikologis pasien - Pasien terpasang ETT ukuran 7,5 yang
program PC-CMV - memonitor kerusakan mukosa disambungkan dengan ventilator dengan
 (PEEP 8 cmH2O, TV oral, hidung, trakea atau program PC-CMV (TV 378-509 ml, MV
270-368 ml, MV 5,09 jaringan laring dari tekanan 5,06 lpm, SpO2 99%)
lpm, P cont 18 jalan nafas buatan, tekanan cuff Score
cmH2O, FiO2 50%, yang tinggi dan ekstubasi yang Indikator
Awl Tgt Akr
SpO2 100%) tidak direncanakan Volume tidal 3 5 3
- memonitor status hemodinamik FiO2 4 5 4
serta kemampuan untuk mulai Mode ventilator 1 5 1
usaha nafas

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi no. 1-6, 8-9

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. P Tanggal: 17/07/2018

Diagnosa medis : Post SCTP et. Eclampsia + DOC 2x4 +ALO + partial HELLP syndrome

S O A P I E
- Pasien tampak lemah Ketidakefektifan Lanjutkan - Memonitoring status S:
- Kesadaran 2x4 bersihan jalan intervensi pernapasan px
- Ronchi pada 1/3 lp nafas - mengauskultasi suara paru px O:
paru - Melakukan suction pada ETT - Pasien tampak lemah
- Sekret kuning kental dan mulut px - Kesadaran 2x4
 melewati setengah - Memonitoring dan catat jumlah, - Ronchi pada 1/3 lp paru
selang suction warna, dan konsistensi sekret - Sekret kuning kental melewati setengah
- TTV : - Melakukan kultur sputum selang suction
- RR 20-24 x/mnt - Melakukan nebul ventolin 2cc - TTV :
- RR 18-20 x/mnt

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
RR 4 5 5
Suara napas tambahan 2 5 4
Akumulasi sputum 3 5 3

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2,4,5,9

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. P Tanggal: 17/07/2018

Diagnosa medis : Post SCTP et. Eclampsia + DOC 2x4 +ALO + partial HELLP syndrome

S O A P I E
- Pasien tampak lemah Gangguan Lanjutkan - Memonitor intake dan output S:
- Kesadaran 2x4 pertukaran intervensi cairan pasien setiap 1 jam
gas - Memonitor status kesadaran dan O:
 - Ronchi pada 1/3 lp neuromuscular sebagai adanya - Pasien tampak lemah
paru komplikasi dari asidosis - Kesadaran under sedasi
- Sekret kuning kental repiratorik (reflek otot yang - Pasien tidak muntah
melewati setengah hiperaktif, pusing, kelemahan, - pH : 7,25
selang suction koma) - pCO2 : 37,3 mmHg
- TTV : - Memonitor tanda dan gejala dari - pO2: 105mmHg
- RR 20-24 x/mnt GIT (mual, muntah, dan diare) - Bikarbonat (HCO3) : 16,6 mmol/L
- Memberikan cairan sesuai - Kelebihan basa (BE) -2,4 mmol/L
indikasi karena adanya Segmental
kehilangan yang berlebihan - spO2 : 97.1%
dikarenakan penyebab yang
- BC selama 7 jam (-500)
mendasar (RD5 500 cc/24 jam,
Score
NS 0,9% 500 cc/24 jam) Indikator
Awl Tgt Akr
PO2 1 5 1
PaCO2 3 5 5
SPO2 5 5 5
pH arteri 3 5 5

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1-3,5-6

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. P Tanggal: 18/07/2018

Diagnosa medis : Post SCTP et. Eclampsia + DOC 2x4 +ALO + partial HELLP syndrome

S O A P I E
- Pasien tampak lemah Gangguan Lanjutkan - Memberikan agen paralisi otot, S:
- Pasien terpasang ETT ventilasi intervensi sedasi, analgesic narkotik
ukuran 7,5 yang spontan - memonitor efektifitas ventilasi O:
disambungkan dengan mekanik terhadap status - Pasien tampak lemah
ventilator dengan fisiologi psikologis pasien - Pasien terpasang ETT ukuran 7,5 yang
 program PC-CMV - memonitor kerusakan mukosa disambungkan dengan ventilator dengan
(PEEP 10 cmH2O, TV oral, hidung, trakea atau program PC-SIMV (PEEP 10 cmH2O, TV
378-509 ml, MV 5,06 jaringan laring dari tekanan 331-507 ml, MV 4,74 lpm, P cont 15
lpm, P cont 18 jalan nafas buatan, tekanan cuff cmH2O, P supp 5, FiO2 40%, SpO2 99%)
cmH2O, FiO2 40%, yang tinggi dan ekstubasi yang Score
SpO2 99%) tidak direncanakan Indikator
Awl Tgt Akr
- memonitor status hemodinamik Volume tidal 3 5 3
serta kemampuan untuk mulai FiO2 4 5 4
usaha nafas Mode ventilator 1 5 2

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi no. 1-6, 8-9

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. P Tanggal: 18/07/2018

Diagnosa medis : Post SCTP et. Eclampsia + DOC 2x4 +ALO + partial HELLP syndrome

S O A P I E
- Pasien tampak lemah Ketidakefektifan Lanjutkan - Memonitoring status S:
- Kesadaran 2x4 bersihan jalan intervensi pernapasan px
- Ronchi pada 1/3 lp nafas - mengauskultasi suara paru px O:
 paru - Melakukan suction pada ETT - Pasien tampak lemah
- Sekret kuning kental dan mulut px - Kesadaran 2x4
melewati setengah - Memonitoring dan catat jumlah, - Ronchi pada 1/3 lp paru
selang suction warna, dan konsistensi sekret - Sekret kuning kental melewati setengah
- TTV : - Melakukan kultur sputum selang suction
- RR 18-20 x/mnt - Melakukan nebul ventolin 2cc - TTV :
- RR 15-18 x/mnt

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
RR 4 5 5
Suara napas tambahan 2 5 4
Akumulasi sputum 3 5 4

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2,4,5,9

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. P Tanggal: 18/07/2018

Diagnosa medis : Post SCTP et. Eclampsia + DOC 2x4 +ALO + partial HELLP syndrome

S O A P I E
- Pasien tampak lemah Gangguan Lanjutkan - Memonitor intake dan output S:
- Kesadaran under pertukaran intervensi cairan pasien setiap 1 jam
sedasi gas - Memonitor status kesadaran dan O:
- Pasien tidak muntah neuromuscular sebagai adanya  Pasien tampak lemah
- pH : 7,25 komplikasi dari asidosis  Kesadaran under sedasi
- pCO2 : 37,3 mmHg repiratorik (reflek otot yang  Pasien tidak muntah
- pO2: 105mmHg hiperaktif, pusing, kelemahan,  pH : 7,32
- Bikarbonat (HCO3) : koma)  pCO2 : 39,2 mmHg
16,6 mmol/L - Memonitor tanda dan gejala dari  pO2: 112,8mmHg
- Kelebihan basa (BE) GIT (mual, muntah, dan diare)  Bikarbonat (HCO3) : 19,6 mmol/L
-2,4 mmol/L - Memberikan cairan sesuai  Kelebihan basa (BE) -6,1 mmol/L
Segmental indikasi karena adanya  spO2 : 97.8%
- spO2 : 97.1% kehilangan yang berlebihan  BC selama 7 jam (-507)
- BC selama 7 jam (- dikarenakan penyebab yang
Score
500) mendasar (RD5 500 cc/24 jam, Indikator
Awl Tgt Akr
NS 0,9% 500 cc/24 jam)
PO2 1 5 4
PaCO2 3 5 5
SPO2 5 5 5
pH arteri 3 5 4

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1-3,5-6