CHECK LIST KRITERIA

PASIEN MASUK RUANG PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT

RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

MASUK
NO URAIAN KRITERIA
( Beri Tanda √ )
Tanda Tanda Vital
1 Nadi < 40 atau > 160 kali/menit
2 Tekanan darah sistolik arteri < 80 mmHg atau 20 mmHg
dibawah tekanan darah pasien sehari-hari
3 Mean arterial preassure < 60 mmHg
4 Tekanan darah diastolik arteri > 100 mmHg
5 Frekuensi napas >40 kali/menit, SaO2 < 91%, sianosis,
takipneu
6 Suhu Tubuh < 36 atau > 38 0 C
7 Kejang berulang /neonatal seizure, merintih
8 Kesadaran (CM/Apatis/Somnolen/Sopor/Coma)
9 Obstruksi jalan napas, butuh ventilasi mekanik
10 Gangguan kesadaran yang memerlukan dukungan ventilasi
mekanik
11 Dehidrasi berat, Diuresis < 1 ml/kgbb/jam
Nilai Laboratorium
1 Natrium serum < 110 mEq/L atau > 170 mEq/L
2 Kalium serum < 2.0 mEq/L atau > 7.0 mEq/L
3 PaO2 < 50 mmHg
4 pH < 7.1 atau 7.7
5 Glukosa serum > 800 mg/dl
6 Kalsium serum > 15 mg/dl
7 Hasil laborat mengindikasikan Kadar toksik obat atau bahan
kimia lain dengan gangguan hemodinamik dan neurologis
Elektrokadiogram
1 Infark miokard dengan aritmia kompleks
2 Ventrikel Takikardi atau Ventrikel Fibrilasi menetap
3 AV Block
4 AF RVR dengan hemodinamik tidak stabil
5 SVT dengan hemodinamik tidak stabil
6 Multiple PVC

DPJP

…………………………………..

CHECK LIST KRITERIA

 NGUDI WALUYO WLINGI

MASUK
NO URAIAN KRITERIA
( Beri Tanda √ )
1 Penyakit atau keadaan pasien telah membaik dan cukup
stabil, sehingga tidak memerlukan terapi atau pemantauan
yang intensif lebih lanjut
2 Secara perkiraan dan penghitungan terapi atau
pemantauan intensif tidak bermanfaat atau tidak
memberikan hasil yang berarti bagi pasien, apalagi pada
waktu itu pasien tidak menggunakan alat bantu khusus
3 Keluar atas permintaan sendiri
Tanda Tanda vital
1. Nadi > 40 atau < 160 kali/menit
2. Mean arterial pressure > 65 mmHg
3. Tekanan darah diastolik < 100 mmHg
4. Frekuensi napas 20-30 kali/menit
5. Suhu Tubuh 36 - 370 C
6. Diuresis > 1 ml/kgBB/jam
7. Spo2 > 95 % dengan nasal canul
8. Kesadaran GCS 456 Composmentis
Nilai Laboratorium
1. Natrium serum 125-150 mEq/L
2. Kalium Serum 3-5,5 mEq/L
3. PaO2 > 60 mmHg
4. pH 7,3-7,5
5. Glukosa serum 80-180 mg/dl
6. Kalsium serum 2,5- mmol/L
7. Laktat plasma perbaikan (kurang dari 2)

DPJP

…………………………………..