PENATALAKSANAAN SEPSIS DAN

SYOK SEPTIK
OPTIMALISASI FASTHUGSBID
PERDICI 2017
DEFINISI DAN KRITERIA DIAGNOSTIK
• Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam jiwa akibat disregulasi
respons tubuh terhadap infeksi
• Sedangkan syok septik adalah bagian dari sepsis dimana terjadi
abnormalitas sirkulasi dan metabolisme seluler yang dapat
meningkatkan mortalitas.
• KRITERIA DIAGNOSTIK
qSOFA : 2 dari 3
• SYOK SEPTIK:
• klinis sepsis dengan hipotensi menetap yang membutuhkan
vasopresor untuk mempertahankan MAP ≥65 mmHg dan kadar laktat
serum >2 mmol/L (18 mg/dL) meskipun volume resusitasi memadai.
PENATALAKSANAAN RESUSITASI
AWAL
• Dua hal penting yang ditekankan saat melakukan resusitasi awal pada
sepsis induced hypoperfusion adalah:
••
• 1. Bagaimana tatalaksana resusitasi cairan yang tepat untuk
memperbaiki hipoperfusi
••
• 2. Bagaimana tatalaksana lanjutan untuk mencapai target MAP 65
mmHg sesegera mungkin, setelah pemberian cairan dianggap cukup
adekuat
• INDIKATOR KEBERHASILAN RESUSITASI AWAL:
• Mean Arterial Pressure: MAP > 65 mmHg
• Laktat: terjadi penurunan nilai laktat sesudah resusitasi
• Tekanan Vena Sentral (CVP) dan Saturasi Vena Sentral
• CO2 gap
FASTHUG
FEEDING

• Pasien syok (hipotensi (MAP<60 mmHg), peningkatan kadar laktat,

hiperglikemia) hipoksia, hiperkapnea, dan acidosis yang akut
merupakan kontraindikasi untuk pemberian nutrisi melalui enteral
atau parenteral
• Kebutuhan energi bisa ditentukan menggunakan rumus prediktif
(Harris-Benedict Equation, Schofield equations, FAO/WHO/UNU
equations, dsb) atau berdasarkan pengukuran kalorimeter indirek.
• Bila tidak tersedia kalorimeter indirek disarankan kebutuhan energi
dihitung berdasarkan berat badan
• 20-25 kcal/kg/hari kalori & 1,5 g/kg protein pada fase akut,
• 25-30 kcal/kg/hari kalori & 1.5-2.5 g/kg protein pada fase anabolik.
• RUTE PEMBERIAN:
• Nutrisi ENTERAL lebih direkomendasikan daripada PARENTERAL bila
sistem gastrointestinal intak dan fungsional
• Enteral feeding dimulai dalam 24-48 jam pertama segera setelah
resusitasi dan pasien dalam hemodinamik stabil.
• Pemberian nutrisi enteral ditunda bila terdapat kondisi berikut:
Obstruksi usus, perdarahan saluran cerna, infark mesenterik, atau
abdominal compartment syndrome, high output fistula.
• Tidak adanya bising usus atau tanda motilitas usus (flatus atau BAB)
bukan merupakan alasan untuk tidak menginisiasi nutrisi enteral.
• Penghentian atau penundaan nutrisi enteral harus dilakukan bila
muncul tanda intoleransi (distensi abdomen, peningkatan residu gaster
(>500ml/6jam), gangguan pasase usus atau flatus, asidosis metabolik)
• Nutrisi enteral dapat diberikan melalui oral, pipa nasograstrik atau
pipa post pylorus (pipa nasoduodenal, jejunostomi).
• Pada fase akut dari pasien sepsis, disarankan untuk pemberian trophic
feeding (10-20 ml/jam dinaikkan bertahap hingga 500 kcal/hari atau
50-70% total kebutuhan)--> klinis membaik , tidak ada gejala klinis
baru
• bila tidak ada intoleransi bisa naik bertahap > 80% setelah 48 - 72 jam
pertama.
• MONITORING:
• Bising usus
• Muntah
• Diare
• Distensi usus (kembung)
• perdarahan gastrointestinal
• Gastro residual volume yg tinggi
• ditunda jika GRV > 500mL/6 jam
• PROKINETIK
• diberikan pada intoleransi nutrisi enteral:
• Metoklorpramide
• Domperidone
• Erotromisin ( 1-3 mg/kgBB)
• NUTRISI PARENTERAL
• ASPEN dan Surviving sepsis campaign : pada pasien risiko rendah
malnutrisi (NRS <3 atau NUTRIC Score <5): -->setelah 1 minggu
pertama di ICU
• risiko malnutrisi tinggi (NRS >3 atau NUTRIC Score >5) atau pasien
malnutrisi berat disarankan untuk mendapat nutrisi parenteral
sesegera mungkin.
• Sedangkan ESPEN, menganjurkan inisiasi suplemen nutrisi parenteral
pada hari ke-2 (48-72 jam) ICU pada intoleransi nutrisi enteral dimana
>80% kebutuhan energi tidak dapat tercapai.
• Komplikasi pada penggunaan TPN :
• Komplikasi terkait pemasangan kateter vena sentral (pneumothoraks,
hematothoraks, CLABSI)
• Gangguan metabolik atau overfeeding (ketidakseimbangan elektrolit,
hiperglikemi, fatty liver)
• Imunosupresi
• Atrofi usus
REKOMENDASI DUKUNGAN NUTRISI
PADA SEPSIS
• Tidak direkomendasikan pemberian nutrisi parenteral dini atau
kombinasi nutrisi parenteral-enteral (tetapi menganjurkan inisiasi
nutrisi enteral dini) pada pasien sepsis atau syok septik yang dapat
diberikan nutrisi secara enteral.
• Tidak direkomendasikan pemberian total parenteral nutrisi atau
kombinasi dengan parenteral-enteral (tetapi menganjurkan untuk
inisiasi glukosa intravena dan nutrisi enteral yang dapat ditoleransi)
pada 7 hari pertama pasien kritis dengan sepsis atau syok septik yang
tidak memungkinkan untuk nutrisi enteral dini.
• Disarankan pemberian nutrisi enteral dini dibandingkan puasa atau
hanya glukosa intravena pada pasien sepsis atau syok septik yang
dapat diberikan secara enteral
• Disarankan untuk pemberian trophic/hipokalori feeding atau full
enteral feeding dini pada pasien kritis dengan sepsis dan syok sepsis;
jika thropic/hipokalori feeding merupakan strategi awal, nutrisi
sebaiknya ditingkatkan sesuai toleransi pasien.
• Tidak menyarankan untuk monitoring rutin gastric residual volume
(GRV) pada pasien kritis dengan sepsis atau syok septik. pengukuran
residu gaster disarankan untuk pada pasien dengan intoleransi enteral
atau berisiko tinggi terjadi aspirasi
• Disarankan untuk memberikan prokinetik dan pemasangan post
pyloric feeding tube pada pasien sepsis atau syok septik dengan
intoleransi enteral.
• Tidak direkomendasikan untuk pemberian imunonutrisi spesifik
(selenium, arginin, glutamin, carnitin) pada pasien sepsis atau syok
septik
F ASTHUG
• Analgesia dan Sedasi
ANALGESIA
• ANGKA KEJADIAN NYERI
• ICU medical, surgical and trauma sering mengalami nyeri
• Nyeri sering tidak diterapi adekuat

• PENILAIAN NYERI
• Behavioral Pain Scale
• Critical Care Pain Observasional Tool (CPOT)
• Sadar: Numeric rating score
• TERAPI NYERI
• Disarankan preemptive Dan non farmako untuk prosedur yg potensial
menimbulkan nyeri
• opioid iv pilihan utama untuk nyeri non neuroaptic
• opioid diberikan secara titrasi
• non opioid dpt diberikan untuk mengurangi dosis opioid
• nyeri neuropatik: gabapentin, carbamazepin
• dapat diberikan epidural analgesia bila memungkinkan
SEDASI
RASS
• PILIHAN SEDASI:
• Propofol atau Dexmedetomidin pada pasien dengan ventilator
 T
FAS HUG
THROMBOEMBOLISM PROPHYLACTIC
• Venous thromboembolism (VTE) dengan manifestasi klinisnya yaitu
trombosis vena dalam (DVT) dan emboli paru (PE), merupakan
komplikasi yang sering dijumpai pada pasien- pasien yang dirawat di
Intensive Care Unit (ICU).
•
Kontraindikasi untuk pemberian profilaksis
farmakologi adalah :
• Trombositopenia (Trombosit < 50.000 )
• Gangguan pembekuan darah seperti pada DIC, International
normalized ratio (INR), atau activated Partial-Thromboplastin Time
(aPTT) > 1,5
• Perdarahan aktif
• Stroke perdarahan atau iskemia yang baru
• Hemofilia A atau B dan penyakit von Willebrand
• Pada pasien yang tidak ada kontraindikasi pemberian farmakologi
profilaksis, maka :
• 1. 1st line : enoxaparin 40 mg SQ Q 12H
• 2. 2nd line : Low dose UFH 7500 unit SQ Q8H
• Pada pasien denagn Cr Cl < 30 ml/ mnt :
• 1. 1st line : Low Dose UFH 5000 unit SQ Q8H
• 2. 2nd line : enoxaparin 30 mg SQ Q24H
• UFH: Unfractional Heparin
• LMWH: Low Molecular Weight Heparin ,
METODE MEKANIKAL
TROMBOPROFILAKSIS
• Bila terdapat kontra indikasi pemberian farmakologi profilaksis, maka
dapat diberikan mekanikal thromboprophylaxis dengan menggunakan
Graduated Compression Stocking (GCS) atau Intermittent Pneumatic
Compression (IPC).
PEMANTAUAN
1. Semua pasien sepsis dalam waktu 24 jam setelah masuk ke ICU, harus dinilai baik risiko
perdarahan maupun risiko trombosis.
2. Faktor yang dapat dinilai yang berkorelasi kuat dengan risiko perdarahan adalah :
• Perdarahan aktif saluran cerna
• Riwayat perdarahan dalam kurun waktu 3 bulan sebelum masuk ICU
• Trombosit < 50.000
• Gagal ginjal dengan Cr Cl < 30 mL/ mnt
• Gagal hati ( INR > 1,5 tanpa anti koagulasi )
• Stroke akut
• Hipertensi yang tidak terkontrol
• Pemakaian obat pengencer darah atau trombolitk, anti koagulasi sebelumny
• 3. Nilai awal dari trombosit sebelum pemberian terapi farmakologi
profilaksis harus diperiksa, dan selanjutnya setiap 24 jam selama
pemberian terapi heparin atau LMWH
• 4. Jika trombosit turun < 100.000 atau penurunan mencapai > 50%
dari nilai awal , maka ini dinyatakan sebagai Heparin Induced Throm
bositopenia (HIT).
• 5. Pemantauan dilakukan setiap hari untuk menilai faktor risiko baru
dan ganti terapi profilaksis yang diberikan apabila terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan.
Rekomendasi profilaksis venous thromboembolism, berdasarkan
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
• 1. Direkomendasikan pemberian profilaksis farmakologi UFH atau LMWH untuk
mencegah VTE pada pasien yang tidak memiliki kontra indikasi (Strong
recommendation, moderate quality of evidence)
• 2. Direkomendasikan pemberian LMWH dibandingkan dengan UFH untuk
profilaksis VTE pada pasien dengan tanpa kontraindikasi untuk penggunaan LMWH
(strong recommendation, moderate quality of evidence)
• 3. Disarankan untuk memberikan kombinasi antara farmakologi dan mekanikal
profilaksis terhadap VTE apabila memungkinkan. (weak recommendation,
moderate quality of evidence)
• 4. Disarankan penggunaan mekanikal profilaksis apabila terdapat kontra indikasi
pemberian farmakologi profilaksis VTE (weak recommendation, low quality of
evidence)
FAST HUG
• Head of Bed Elevation
• Pasien sepsis dgn ventilasi mekanis: dipertahankan dengan posisi
kepala tempat tidur dinaikkan antara 30 dan 45 derajat untuk
membatasi risiko aspirasi dan untuk mencegah kemunculan VAP
FASTH UG
ULCER PREVENTION

• Stress ulcer atau Stress Related Mucosal Damage (SRMD) adalah

istilah yang digunakan untuk menjelaskan patologi yang bersifat akut,
erosif, inflammatory insult pada saluran cerna bagian atas terkait
penyakit kritis
• Faktor Risiko: Ventilasi mekanik dan koagulopati
Rekomendasi menurut Surviving Sepsis
Campaign 2016
• 1.Kami merekomendasikan bahwa profilaksis stress ulcer diberikan
kepada pasien dengan sepsis atau syok septik yang memiliki faktor
risiko untuk perdarahan saluran cerna (rekomendasi kuat, kualitas
bukti rendah).
• 2.Kami menganjurkan untuk menggunakan proton pump inhibitor
(PPI) atau histamin-2 receptor antagonist (H2RA) jika ada indikasi
untuk profilaksis stress ulcer (rekomendasi lemah, kualitas bukti
rendah).
• 3.Kami merekomendasikan untuk tidak melakukan profilaksis stress
ulcer pada pasien tanpa faktor risiko perdarahan GI
FASTHU G
• GLUCOSE CONTROL
• dulu hiperglikemia dianggap sebagai respons tubuh yg dikenal sebagai
“stress hiperglikemia”
• data penelitian menunjukkan bahwa hiperglikemia memberikan
keluaran yg jelek, meningkatkan mortalitas dan morbiditas sehingga
perlu dikendalikan