What's New in sepsis

management

Dr. Erniody, Sp.An, KIC, M.Kes.

30 April 2017
1991: SIRS
(Systemic Inflammatory Response Syndrome)

Terdapat 2 atau lebih dari 4 kriteria berikut ini :

• Suhu tubuh >38°C atau <36°C
• Frekuensi nadi >90 kali/menit
• Frekuensi napas >20/menit, atau
PaCO2 <32 mmHg (4.3 kPa)
• Leukosit >12.000/mm3 atau <4000/mm3, atau
>10% sel imatur

From Bone et al.9

Sepsis = SIRS + Infeksi

Sepsis Berat = Sepsis +

Disfungsi Organ

Septik Syok = Sepsis +

Hipotensi Refrakter
- Hipoksemia Arterial (Pao2/Fio2 <300)
- Oliguria Akut (keluaran urin <0.5 mL/kgBB/jam lebih
dari 2 jam, meskipun telah diberikan resusitasi cairan
yang adekuat)
- Kreatinin meningkat >0.5mg/dL
- Gangguan koagulasi (INR >1.5 atau aPTT >60detik)
- Ileus (hilangnya bising usus)
- Trombositopenia (Platelet <100,000/μL)
- Hiperbilirubinemia (Total bilirubin plasma >4mg/dL)

Kriteria Hipoperfusi Jaringan :

• Hiperlaktatemia (>1 mmol/L)
• Penurunan pengisian kapiler atau mottling
JAMA.2016;315(8):801-810
“ Sepsis dan septik syok merupakan keadaan emergensi -->
terapi dan resusitasi secepatnya.“
Best Practice Statement
 2012 : Rekomendasi untuk
Resusitasi Awal
Target resusitasi awal (dalam 6 jam pertama) sesuai
protokol sepsis :
a) CVP 8–12 mmHg
b) MAP ≥ 65 mmHg
c) Keluaran urin ≥0.5 mL/kg/hr
d) Scvo2 ≥ 70%.

Early Goal Directed Therapy (EGDT)

Cairan Intravena Antibiotik Intravena
EGDT 2.8 L EGDT 97.5%
Usual Care 2.3 L Usual Care 96.9%
 Resusitasi Awal
• septik syok --> hipoperfusi jar --> resusitasi cairan
kristaloid minimal 30ml/kgBB cairan kristaloid, dalam
waktu 3 jam pertama.
(Strong recommendation; low quality of evidence)

• pemberian cairan tambahan --> pemantauan rutin status

hemodinamik.
(Best Practice Statement)
 Antibiotik
• AB Intravena diberikan secepatnya
dalam waktu 1 jam pertama setelah
diagnosa sepsis dan septik syok.
(Strong recommendation, moderate
quality of evidence)

• terapi empiris dengan satu atau lebih

antibiotik spektrum luas
(Strong recommendation, moderate
quality of evidence)
 Terapi Antimikroba
Antibiotic Stewardship

▪ Hasil kultur --> deeskalasi

(Best Practice Statement)
▪ Lama pengobatan: 7-10 hari.
(Weak recommendation; low quality of evidence)
▪ Periksa kadar procalcitonin --> stop AB lbh cepat
(Weak recommendation; low quality of evidence)
 Sumber
Infeksi
(Source
•
Control)
Diagnosis spesifik (secara anatomi) pasien sepsis atau
septik syok --> identifikasi sumber infeksi
(Best Practice Statement)
Target Mean Arterial
Pressure (MAP) adalah 65
mmHg untuk pasien septik
syok yang membutuhkan
vasopresor.
(Strong recommendation; moderate quality of evidence)
- membantu guiding
resusitasi
- kadar laktat yg tinggi -->
petanda hipoperfusi
jaringan.
- resusitasi berhasil -->
kadar laktat menurun
 KORTIKOSTEROID

- tidak rekomendasi steroid IV bila hemodinamik

stabil dengan resusitasi cairan dan vasopresor

- hidrokortison IV, dosis 200mg/hari kl hemodinamik

tdk stabil
(Weak recommendation; low quality of evidence)
 Ventilasi Mekanik
• Dianjurkan:
• Low TV
• High PEEP utk pasien sepsis dewasa dengan ARDS
berat.
(Weak recommendation; moderate quality of evidence)

• Lbh dianjurkan posisi prone daripada posisi supinasi

pada pasien sepsis dewasa dengan ARDS yg rasio
PaO2/FIO2 <150.
(Strong recommendation; moderate quality of evidence)
Tatalaksana Gangguan Metabolik :
- Mengendalikan Glukosa
1. Memulai insulin ketika perhitungan 2 kali glukosa darah
berturut-turut >180 mg/dL.
2. Target glukosa darah ≤180 mg/dL daripada ≤ 110 mg/dL
3. Monitor glukosa darah setiap 1-2 jam setelah glukosa
darah stabil, lalu setiap 4 jam.
- Terapi Bikarbonat
Tidak menggunakan natrium bikarbonat dengan tujuan untuk
memperbaiki hemodinamik atau menurunkan kebutuhan
vasopresor pada pasien-pasien hipoperfusi disertai laktat
asidemia dengan pH ≥7.15 (grade 2B).
CRRT
1. Target hemoglobin orang dewasa adalah 7.0 –9.0 g/dL.
2. Tidak menggunakan erythropoietin sebagai terapi untuk
anemia yang berhubungan dengan sepsis berat.
3. Fresh Frozen Plasma (FFP) tidak digunakan untuk
mengkoreksi gangguan pembekuan darah secara
laboratorium tanpa adanya perdarahan atau untuk
merencanakan prosedur invasif.
4. Tidak menggunakan antithrombin untuk terapi sepsis berat
dan syok sepsis.
5. Pada pasien dengan sepsis berat, berikan platelet
profilaksis :
- <10,000/mm3 bila tidak ada perdarahan.
- < 20,000/mm3 bila ada resiko perdarahan.
Profilaksis Stress Ulcer
1. H2 blocker atau PPI (Proton Pump Inhibitor) bila
ada faktor resiko perdarahan.
2. PPI lebih dipilih daripada H2RA
3. Pasien-pasien tanpa faktor resiko, tidak
mendapatkan profilaksis.
Profilaksis Trombosis Vena Dalam (Deep Vein Thrombosis
/ DVT)
1. Farmakoprofilaksis : LMWH (Low Molecular Weight
Heparin), UFH (Unfractionated Heparin).
2. Terapi profilaksis mekanik :
- Stoking dengan penekanan sesuai kebutuhan
(compression stockings).
- Alat-alat yang dapat menekan secara intermiten.
 Nutrisi

Start nutrisi enteral

segera pasca resusitasi dengan hemodinamik stabil dlm

waktu 24-48jam diagnosa sepsis berat/septik syok
- Konsensus:
- Trophic feeding --> 10-20 kcal/jam atau 500 kcal/hari
- Stlh 24-48 jam --> ditingkatkan sesuai toleransi sampai
>80% target energi di minggu pertama

- Kalori: 25-30 kcal/kg/hari

- Protein: 1,2-2 gr/kg/hari
 KESIMPULAN
• Sepsis dan septik syok:
• Emergensi
• Resusitasi dini
• AB IV dlm 1 jam diagnostik sepsis atau septik syok
• Source control
• Penilaian rutin untuk status volume --> hal yang krusial
selama resusitasi.
• Target MAP adalah 65 mmHg
• Laktat darah: penanda hipoperfusi jaringan.
• Korektif gangguan metabolik
 KESIMPULAN
• ARDS: low TV, high PEEP dan posisi prone
• Transfusi darah/komponen darah atas indikasi
• Start nutrisi 24-48 jam pasca resusitasi
TERIMA KASIH