PROSEDUR ASSESMENT NYERI PADA

PASIEN TERSEDASI DI RUANG RAWAT

INTENSIF

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/IPI/01/01/046 00 1/5

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh

STANDAR 22 / 9 / 2022
DIREKTUR
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) drg. Tintin Farihatini, MSc.PH
NIP. 19660801 199403 2 008

Pengertian Memeriksa derajat nyeri yang diderita oleh pasien di

ruang rawat intensif / high care unit /kamar operasi
dengan menggunakan Critical Care Pain Observation
Tool (CPOT).

Tujuan Mengetahui derajat nyeri yang diderita oleh pasien

sehingga dapat diberikan obat penghilang nyeri yang
sesuai

Kebijakan Surat Keputusan Direktur RSUD Kesehatan Kerja

Provinsi Jawa Barat tentang Kebijakan Pelayanan
RSUD Kesehatan Kerja nomor 484/HK.02-RSKK
tanggal 21 September 2022

Prosedur Penilaian dilakukan dengan menggunakan skala Critical

Care Patient Observational Tool (CPOT). Indikator yang
dinilai pada skala ini adalah :
No Indikator Kriteria Sko Deskripsi
r
1 Ekspresi Santai, 0 Tidak ada
Wajah netral ketegangan otot.
Tegang 1 Merengut, alis
menurun, orbit
menegang dan
terdapat kerutan
lewator atau
perubahan lainnya
 PROSEDUR ASSESMENT NYERI PADA
PASIEN TERSEDASI DI RUANG RAWAT
INTENSIF

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/IPI/01/01/046 00 2/5

(misalnya
membuka mata
atau menangis
selama prosedur
invasive).
Meringis 2 Semua gerakan
mata pada skor 1
ditambah kelopak
tertutup rapat
(pasien dapat
mengalami mulut
terbuka atau
menggigit
endotrakeal tube).
2 Gerakan Tidak 0 Tidak bergerak
Tubuh adanya sama sekali (tidak
gerakan berarti adanya
atau rasa saki) atau
posisi poisis normal
normal. (gerakan tidak
dilakukan
terhadap bagian
yang terasa nyeri
atau tidak
dilakukan untuk
tujuan
perlindungan).
Ada 1 Gerakan lambat,
gerakan gerakan hati-hati,
perlindun menyentuh atau
gan. menggosok
bagian yang nyeri
(mencari
perhatian melalui
 PROSEDUR ASSESMENT NYERI PADA
PASIEN TERSEDASI DI RUANG RAWAT
INTENSIF

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/IPI/01/01/046 00 3/5

gerakan).
Kegelisa 2 Menarik-narik
han/ tube, mencoba
agitasi. untuk duduk,
menggerakan
tungkai / meronta-
ronta, tidak
mengikuti
perintah,
menyerang staf,
mencoba turun
dari tempat tidur.
3 Kepatuhan Toleransi 0 Alarm tidak
terhadap terhadap aktif/tidak bunyi,
pemasangan ventilator ventilasi mudah.
ventilator atau
(pasien gerakan.
terpasang Batuk 1 Batuk, alarm
intubasi) tapi aktif/bunyi tapi
masih berhenti secara
toleransi. spontan.
Melawan 2 Tidak singkron,
ventilator ventilasi tertahan,
alarm sering
berbunyi.
Vokalisasi Berbicara 0 Berbicara dalam
(Pasien yang dalam suara normal atau
tidak nada tidak sama sekali.
terpasang normal
ventilator) atau tidak
ada
suara.
Menghel 1 Menghela napas,
a napas, merintih.
 PROSEDUR ASSESMENT NYERI PADA
PASIEN TERSEDASI DI RUANG RAWAT
INTENSIF

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/IPI/01/01/046 00 4/5

merintih
Menangis 2 Menangis terisak-
, terisak- isak.
isak.
4 Ketegangan Santai 0 Tidak ada
otot perlawanan pada
gerakan pasif.
Tegang, 1 Ada perlawanan
kaku. pada gerakan
pasif.
Sangat 2 Perlawanan kuat
tegang pada gerakan
atau pasif atau tidak
sangat biasa dilakukan
kaku. gerakan pasif.

Penilaian dengan menggunakan Behavioral Pain Scale,

dengan indikator:
A. Ekspresi wajah
 Relaksasi→ 1
 Mengencang sebagian→ 2
 Mengencang seluruhnya→ 3
 Menggerutu→ 4
B. Ekstremitas atas
 Tidak ada pergerakan →1
 Menekuk sebagian→ 2
 Menekuk sempurna dengan fleksi jari→ 3
 Retraksi permanen→ 4
C. Kepatuhan terhadap ventilator mekanik
 Gerakan yang ditolerir→ 1
 Batuk tetapi mentoleransi ventilator → 2
 PROSEDUR ASSESMENT NYERI PADA
PASIEN TERSEDASI DI RUANG RAWAT
INTENSIF

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/IPI/01/01/046 00 5/5

 Melawan ventilator→ 3
 Tidak dapat mengontrol ventilasi→ 4
Interpretasi:
 Tidak Nyeri : 0
 Nyeri Ringan : 1
 Nyeri Sedang : 2
 Nyeri Berat: >3

Unit terkait 1. Dokter Spesialis Anestesi

2. Residen Anestesi
3. Perawat Ruang Intensif
4. Perawat Runag High Care Unit

Dokumen terkait 1. Rekam Medis Pasien

Referensi Priambodo AP, Ibrahim K, Nursiswati N. (2016)

Pengkajian Nyeri pada Pasien Kritis dengan
Menggunakan Critical Pain Observation Tool (CPOT) di
Intensive Care Unit (ICU). J Keperawatan Padjadjaran.

Revisi