PROSEDUR ASESMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

031/SPO/III/2019 00 1/7
Ditetapkan
Tanggal terbit Direktur,
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL 28 Februari 2017

Dr.Eka Soegiharti
06.06,037
Tatacara pengkajian nyeri.
PENGERTIAN
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk proses
TUJUAN
pengkajian nyeri karena pengalaman sensorik dan
emosional yang tidak menyenangkan, yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan yang nyata atau yang
berpotensi menimbulkan kerusakan jaringan.
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining
KEBIJAKAN
untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa
nyerinya.
(Keputusan Direktur Nomor : 069/RSIAF/II/2019).
1. Petugas melakukan cuci tangan sebelum melakukan
PROSEDUR
pengkajian nyeri.
2. Petugas melakukan pengamatan saat pertama pasien
tiba di RSIA Fauziah,meliputi mimik muka, cara
jalan, adanya luka, dll.
3. Petugas melakukan pengkajian:
a. Onset nyeri (akut/kronis),
b. Karakter dan derajat keparahan nyeri (nyeri
tumpul, nyeri tajam, rasa terbakar dll),
c. Pola penjalaran, durasi dan lokasi nyeri,
d. Faktor yang memperberat dan memperingan,
e. Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri

PROSEDUR ASESMEN NYERI

 No. Dokumen No. Revisi Halaman
031/SPO/III/2019 00 2/7
PROSEDUR f. sebelumnya, termasuk respon terhadap nyeri. “
sudah berapa lama nyeri dirasakan?
g. Lokasi nyeri (pasien menunjuk lokasi nyeri)?,
apakah rasa nyeri makin bertambah?
h. Berapa lama nyeri dirasakan (hilang
timbul.menetap)? rasa nyeri dirasakan seperti
ditusuk/terbakar.
i. Apakah rasa nyerinya menjalar ke tempat lain?
j. Pengobatan apa yang telah diberikan untuk
mengurangi rasa nyer?
k. Riwayat pembedahan ,psikososial (alkohol,
merokok narkotik) dan riwayat pekerjaan
4. Petugas melakukan pengkajian nyeri
a. Visual Analogue Scale

1) Indikasi: Digunakan pada pasien dewasa dan

anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan
angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.
2) Instruksi: bapak/Ibu, saya akan mengkaji rasa
nyeri yang bapak/ibu rasakan, dengan
menggunakan penggaris skala nyeri, dalam skala
ini terdapat angka-angka yang menggambarkan
intensitas rasa nyeri yang bapak/ibu rasakan, jika
0…,1-3…,….. dapatkah bapak/ibu menunjukkan
rasa nyeri yang bapak/ibu rasakan? (pasien
menunjuk angka dalam skala nyeri). Baik skala
nyeri bapak…, berarti skor nyeri…..

PROSEDUR ASESMEN NYERI

 No. Dokumen No. Revisi Halaman
031/SPO/III/2019 00 3/7
3) Skor Nyeri :

0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat
berkomunikasi dengan baik
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien
mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan
lokasinyeri, dapat mendeskripsikannya,
dapat mengikuti perintah dengan baik
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang
tidak dapat mengikuti perintah tapi
masihrespon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan
distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak
mampu lagi berkomunikasi

b. Wong Baker Faces Pain Scale

1) Indikasi :
1) Indikasi
 Pada pasien (dewasa dan anak >9 tahun) yang
tidak dapat menggambarkan intensitas nyeri
dengan angka
 Pada anak- anak < 9 tahun
2) Instruksi : Petugas meminta pasien untuk
menunjuk / memilih gambar mana yang paling
sesuai dengan yang ia rasakan. Petugas
menanyakan juga lokasi dan durasi nyeri

PROSEDUR ASESMEN NYERI

 No. Dokumen No. Revisi Halaman
031/SPO/III/2019 00 4/7
3) Skor nyeri:

0-1 : sangat bahagia karena tidak merasa nyeri

sama sekali
2-3 : sedikit nyeri
4-5 : cukup nyeri
6-7 : lumayan nyeri
8-9 : sangat nyeri
10 : amat sangat nyeri (tak tertahankan)

b. Critical Care Pain Observation Tool ( CCPOT )

INDIKA DESKRIPSI SKOR
TOR
Ekespres  Tidak ada ketegangan otot wajah Relax, 0
i wajah yang teramati ( ekspresi ) Netral
 Kerutan dahi, alis turun, gerakan Tegang 1
mata dan kontraksi otot levator
 Gerakan ekspresi wajah dan
kelopak mata tertutup rapat Meringis 2
(Grimaci
ng)
Gerak  Tidak bergerak sama sekali ( tidak Tidak 0
Tubuh berarti tidak nyeri) Bergerak
 Berhati – hati gerakan lambat, Perlindu 1
meyentuh / meraba bagian yang ngan
sakit, mencari perhatian melalui (Pro-
gerakan tection )
 Gelisah dan melepas alat yang Gelisah 2
terpasang, tidak bisa mengikuti
perintah, menyerang petugas,
mencoba keluar dari tempat tidur
Ketegan  Tidak ada resistensi (perlawanan ) 0
gan otot pada
Evaluasi pergerakan pasive Tegang, 1
dgn flexi  Resistensi pada pergerakan pasive kaku
pasive  Sangat resisten ( menentang ) pada Sangat 2
dan pergerakan pasive tidak mampu tegang/
ekstensi menyelesaikannya kaku
ekstre-
mitas
atas

PROSEDUR ASESMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 5/7
 INDIKAT DESKRIPSI SKOR
OR
Kerelaan  Mudah ( alarm tidak aktif ) Dalam 0
pasien saat toleransi
dipasang  Alarm berhenti spontan Batuk tapi
ventilator dalam 1
(intubasi) toleransi

 Tidak sinkron, alarm sering Melawan 2

berbunyi ventilator terhambat penggunaan

ven-tilator
Atau  Bicara atau dengan nada
normal / tidak bersuara Bicara na-da
0
Vocalisatio normal / tidak
n (pasien ber-suara
ekstubasi )  Mendesah, merintih / Mendesah,
1
mengerang mengerang

Berteriak-
 Berteriak-teriak, mengisak isak 2
teriak,
mengisak-isak
Total 0-8
Range

1) Indikasi : Pada pasien tahap terminal, tidak sadar

yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyeri
2) Instruksi : Perawat menilai dari ekspersi wajah,
gerak tubuh, ketegangan otot, kerelaan pasien saat
dipasang ventilator (intubasi) setelah itu menuliskan
total skor pada tabel
3) Skor Nyeri:
0 : Tidak ada nyeri
1-2 : Nyeri ringan
3-4 : Nyeri sedang
5-6 : Nyeri berat
7-8 : Nyeri sangat berat
5. Pengkajian ulang dilakukan :
a. Perawat melakukan penilaian ulang nyeri dengan
mengkaji:

PROSEDUR ASESMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

031/SPO/III/2019 00 6/7
1) Ada / tidaknya nyeri
2) Intensitas nyeri
 3) Lokasi nyeri, bila berubah
4) Kualitas nyeri, bila berubah
5) Onset nyeri, lama nyeri, variasi, dan pola nyeri,
bila berubah
6) Efek samping obat nyeri yang diberikan
7) Pemeriksaan fisik berkaitan dengan lokasi nyeri
b. Perawat melakukan pengkajian ulang terhadap
pasien setiap shift jika hasil pengkajian skor nyeri 1-
3
c. Perawat melapor ke dokter jaga jika skor >3
d. Dokter jaga melapor ke DPJP jika pasien dengan
nyeri akut dan berat (skor 7-10) yang digolongkan
pasien emergency yang membutuhkan pertolongan
segera.
e. Perawat melakukan pengkajian ulang sedikitnya
setiap 2 jam pada 24 jam pertama, kemudian setiap
4 jam pada 24 jam berikutnya pada pasien yang
berpotensi mengalami nyeri (pasien pasca operasi,
pasien Onkologi, pasien dengan nyeri kronik)
f. Pengkajian ulang dilakukan dalam waktu 15-30
menit setelah intervensi penanganan nyeri dengan
obat intravena, 60-120 menit setelah intervensi
melalui jalur oral atau intramuskular.
g. Dapat lebih sering apabila rasa nyeri tidak teratasi
h. Untuk rawat jalan, penilaian ulang dilakukan
apabila diperlukan sesuai dengan proses kunjungan
pasien (misalnya apabila terjadi perubahan terapi
atau dilakukan
 PROSEDUR ASESMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

031/SPO/III/2019 00 7/7
UNIT TERKAIT 1. Unit Gawat Darurat
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Inap
4. Unit OK
5. Unit RR