PROSEDUR PENGKAJ IAN NY ERI

RUMAH SAKIT
PUT RA WA SPA DA No. Dokumen No. Revisi Hal aman
968/PELA Y A NA N/V III/2022 0 1/7

Ditetapkan
STANDAR Tanggal terbit Direktur,
PROSEDUR 31 Agustus 2022
OPERASIONA L
dr. Inggrid Puspitasari
Adikarjo
NIK. 47

Tatacara pengkajian nyeri

PENGERTIAN

Sebagai acuan penerapan l angkah- l angkah untuk proses

TUJ UAN
pengkaj i an nyeri karena pengalaman sensorik dan
emosional yang ti dak menyenangkan, yang berkaitan
dengan kerusakan j ari ngan yang nyata atau yang
berpotensi menimbulkan kerusakan j aringan.

Semua pasien rawat i nap dan rawat j alan di skri ni ng

KEBIJ AKAN
untuk rasa sakit dan di l akukan asesmen apabi l a ada rasa
ny eri ny a.
( K eputusan Direktur Nomor : 66/K EP/V /2013 tentang
K ebi j akan Pel ay di RS Putra Waspada
anan
Tulungagung).
1. Petugas melakukan cuci tangan sebelum melakukan
PROSEDUR
pengkajian nyeri.
2. Petugas melakukan pengamatan saat pertama pasien
ti ba di RS Putra Waspada Tulungagung mel i puti
mimik muka, cara jalan, adanya luka, dll.
3. Petugas melakukan pengkaj ian:
a. Onset nyeri (akut/kronis),
b. K arakter dan deraj at keparahan nyeri ( ny
eri
tumpul, nyeri tajam, rasa terbakar dll),
c. Pola penjalaran, durasi dan lokasi nyeri ,
d. Faktor yang memperberat dan memperingan,
e. Hasi l pemeriksaan dan penanganan nyeri
sebelumnya, termasuk respon terhadap nyeri. “
sudah berapa lama nyeri dirasakan?
 PROSEDUR PENGKAJ IAN NY ERI

No. Dokumen No. Hal aman

RUMAH SAKIT 968/PELA Y A NA N/V III/2022 Revisi 2/7
PUT RA WA SPA DA
0
f. Lokasi nyeri (pasien menunjuk lokasi nyeri ) ?,
PROSEDUR
apakah rasa nyeri maki n bertambah?
g. Berapa l ama nyeri dirasakan (hi l ang
ti mbul . menetap) ? rasa nyeri dirasakan seperti
ditusuk/terbakar.
h. A pakah rasa nyeri ny a menj al ar ke
tempat
lain?
i. Pengobatan apa y ang tel ah di beri kan
untuk
mengurangi rasa nyeri?
4. Petugas
j. melakukan
Ri wayat pengkajian
pembedahan nyeri
,psikososial (al kohol ,
a. merokok
V isual Anarkotik)
nalogue dan riwayat pekerjaan
Scale

1) Indikasi: Digunakan pada pasien

dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.
2) Instruksi: bapak/Ibu, saya akan
mengkaj i rasa nyeri y ang bapak/ i
bu
rasakan, dengan menggunakan
penggaris skal a nyeri , dal am skala ini
terdapat angka- angka yang
menggambarkan i ntensi tas rasa nyeri
yang bapak/ i bu rasakan, jika 0…,1-
3…,….. dapatkah bapak/ibu
menunjukkan rasa nyeri yang bapak/ibu
rasakan? ( pasi en menunjuk angka
dal am skala nyeri ). Baik skala nyeri
bapak…, berarti skor nyeri.
3) Skor Nyer i
 PROSEDUR PENGKAJ IAN NY ERI

RUMAH SAKIT No. Dokumen No. Revisi Hal aman

PUT RA WA SPA DA
968/PELA Y A NA N/V III/2022 0 3/7

0 : Tidak nyeri
PROSEDUR
1-3 : Nyeri ri ngan : secara obyektif klien
dapat
berkomunikasi dengan baik
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,
meny eri ngai , dapat menunjukkan l okasi nyeri
,
dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak
dapat mengikuti perintah tapi masihrespon
terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi
nyeri , ti dak dapat mendeskripsikannya, ti dak
dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan
10 : distraksi
Nyeri sangat berat : Pasien sudah ti dak
mampu
l agi berkomunikasi
b. Wong Baker Faces Pain Scale

1) Indikasi :
• Pada pasien (dewasa dan anak >9 tahun) y ang
ti dak dapat menggambarkan intensitas nyeri
dengan angka
• Pada anak- anak <9 tahun
2) Instruksi : Petugas memi nta pasien
untuk
menunj uk / memil ih gambar mana yang pal i
ng
sesuai dengan yang ia rasakan. Petugas
menanyakan juga lokasi dan durasi nyeri
0-1 : sangat bahagia karena tidak merasa
3) Skor nyeri:
nyeri
2-3 : sedikit nyeri
4-5 : cukup nyeri
6-7 : lumayan nyeri
10
8-9 : amat sangatsangat
nyeri nyeri (tak tertahankan)
 PROSEDUR PENGKAJ IAN NY ERI

No. Dokumen No. Revisi Hal aman

RUMAH SAKIT 968/PELA Y A NA N/V III/2022 0 4/7
PUT RA WA SPA DA
c. Cri ti cal Care Pain Observation Tool (CCPOT )
PROSEDUR
INDIK A DESKRIPSI SK OR
TOR
Ekespre • Ti dak ada ketegangan Rel ax
si waj ah 0 otot waj ah yang ,
teramati ( ekspresi ) Netral 1
• K erutan dahi , alis
turun, gerakan mata Tegan 2
dan kontraksi otot g
l evator
• Gerakan ekspresi waj ahMeri n
dan kelopak mata gis
tertutup rapat (Grim
acing)

Gerak • Ti dak bergerak sama Ti dak

Tubuh 0 sekali ( ti dak berarti Berge
tidak nyeri) rak 1
• Berhati – hati gerakan Perl i
n l ambat, meyentuh / dunga
meraba bagi an yang n 2
sakit, mencari perhatian (Pro-
mel al ui gerakan tectio
• Gel i sah dan mel n)
epas Gelis
al at yang terpasang, ah
perintah,
ti dak bi sa menyerang
petugas,
mengikuti mencoba
keluar dari tempat tidur
K etegang • Ti dak ada resistensi Rel ax
a
0n otot (perlawanan ) pada
Evaluasi pergerakan pasi ve Tegan 1
dengan • Resistensi pada g,
flexi pergerakan pasi ve kaku 2
pasi ve • Sangat resisten ( Sanga
dan menentang ) pada t
ekstensi pergerakan pasive tidak tegan
ekstre- mampu g/
mitas atas meny el esai kanny a kaku
 PROSEDUR PENGKAJ IAN NY ERI

No. Dokumen No. Revisi Hal aman

RUMA H 968/PELA Y A NA N/V III/2022 0 5/7
SAKIT
PUT RA
WA SPA DA
PROSEDUR
INDIKA TOR DESKRIPSI SK OR

K erel aan • Mudah ( alarm tidak aktif ) Dal am 0

pasien saat toleransi
dipasang • A larm berhenti spontan Batuk tapi
venti l ator dal am 1
( i ntubasi ) toleransi
2
• Ti dak sinkron, al arm Melawan
berbunyi venti l ator terhambat
sering penggunaan
ven- ti l ator
Atau
Bi cara na-
0
V ocali sati on • Bi cara atau dengan nadada normal /
( pasi en normal / tidak bersuara ti dak ber-
ekstubasi ) suara
Mendesah,
1
• Mendesah, meri nti h / mengerang
mengerang
Berteriak-
2
• Berteriak- teriak, mengisak isakteriak,
mengisak-
i sak

Total Range 0-8

1) Indikasi : Pada pasi en tahap termi nal , ti dak sadar y

ang
tidak dapat menggambarkan intensitas nyeri
2) Instruksi : Perawat meni l ai dari ekspersi waj ah, gerak
tubuh, ketegangan otot, kerelaan pasien saat dipasang
venti l ator ( i ntubasi ) setelah itu menul i skan total skor
3) pada
Skor Nyeri:
tabel
 PROSEDUR PENGKAJ IAN NY ERI

No. Dokumen No. Revisi Hal aman

RUMAH SAKIT 968/PELA Y A NA N/V III/2022 0 6/7
PUT RA WA SPA DA
0 : Tidak ada nyeri
PROSEDUR
1-2 : Nyeri ri ngan
3-4 : Nyeri sedang
5-6 : Nyeri berat
7-8 : Nyeri sangat berat
5. Pengkajian ulang dilakukan :
a. Perawat melakukan peni l ai an ul ang nyeri
mengkaj i : dengan
1) Ada / tidaknya nyeri
2) Intensitas nyeri
3) Lokasi nyeri, bila berubah
4) Kualitas nyeri, bila berubah
5) Onset nyeri , l ama nyeri , vari asi , dan pola nyeri ,
bila
6) Efek berubah
samping obat nyeri yang diberikan
7) Pemeriksaan fisik berkaitan dengan lokasi nyeri
b. Perawat melakukan pengkaj i an ul ang terhadap pasien
setiap shift jika hasil pengkajian skor nyeri 1-3
c. Perawat melapor ke dokter jaga jika skor >3
d. Dokter jaga melapor ke DPJP jika pasien dengan nyeri akut
dan berat (skor 7- 10) yang digolongkan pasien emergency
yang membutuhkan pertolongan segera.
e. Perawat melakukan pengkaj i an ul ang sedikitnya seti ap 2
jam pada 24 jam pertama, kemudian seti ap 4 jam pada 24
jam berikutnya pada pasien yang berpotensi mengalami
nyeri ( pasi en pasca operasi, pasi en Onkologi, pasien
dengan nyeri kronik)
f. Pengkaj i an ul ang di l akukan dal am waktu 15- 30 meni
t
setelah intervensi penanganan nyeri dengan obat intravena,
60- 120 meni t setelah intervensi mel al ui j alur oral atau
intramuskular
g. Dapat lebih . sering apabila rasa nyeri tidak teratasi
h. Untuk rawat j al an, peni l ai an ul ang di l akukan
apabi l a
di perl ukan sesuai dengan proses kunjungan pasien
(mi sal nya apabi l a terj adi perubahan terapi atau di l
akukan
tindakan rawat jalan)
 PROSEDUR PENGKAJ IAN NY ERI

No. Dokumen No. Revisi Hal aman

RUMAH SAKIT 968/PELA Y A NA N/V III/2022 0 7/7
PUT RA WA SPA DA
1. Instalasi Gawat Darurat
UNI T TERKAIT 2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Bedah Sentral
5. Instalasi Perawatan Intensi ve

DOK UMEN
TERKAIT