PROSEDUR PENGKAJIAN NYERI

RUMAH SAKIT
PUTRA WASPADA No. Dokumen No. Revisi Halaman
968/PELAYANAN/VIII/2022 0 1/7

Ditetapkan
STANDAR Tanggal terbit Direktur,
PROSEDUR 31 Agustus 2022
OPERASIONAL
dr. Inggrid Puspitasari
Adikarjo
NIK. 47

Tatacara pengkajian nyeri

PENGERTIAN

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk proses

TUJUAN
pengkajian nyeri karena pengalaman sensorik dan
emosional yang tidak menyenangkan, yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan yang nyata atau yang
berpotensi menimbulkan kerusakan jaringan.

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining

KEBIJAKAN
untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa
nyerinya.
(Keputusan Direktur Nomor : 66/KEP/V/2013 tentang
Kebijakan Pelayanan di RS Putra Waspada
Tulungagung).

1. Petugas melakukan cuci tangan sebelum melakukan

PROSEDUR
pengkajian nyeri.
2. Petugas melakukan pengamatan saat pertama pasien
tiba di RS Putra Waspada Tulungagung meliputi
mimik muka, cara jalan, adanya luka, dll.
3. Petugas melakukan pengkajian:
a. Onset nyeri (akut/kronis),
b. Karakter dan derajat keparahan nyeri (nyeri
tumpul, nyeri tajam, rasa terbakar dll),
c. Pola penjalaran, durasi dan lokasi nyeri,
d. Faktor yang memperberat dan memperingan,
e. Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri
sebelumnya, termasuk respon terhadap nyeri. “
sudah berapa lama nyeri dirasakan?
 PROSEDUR PENGKAJIAN NYERI

No. Dokumen No. Halaman

RUMAH SAKIT 968/PELAYANAN/VIII/2022 Revisi 2/7
PUTRA WASPADA
0
f. Lokasi nyeri (pasien menunjuk lokasi nyeri)?,
PROSEDUR
apakah rasa nyeri makin bertambah?
g. Berapa lama nyeri dirasakan (hilang
timbul.menetap)? rasa nyeri dirasakan seperti
ditusuk/terbakar.
h. Apakah rasa nyerinya menjalar ke tempat
lain?
i. Pengobatan apa yang telah diberikan untuk
mengurangi rasa nyeri?
j. Riwayat pembedahan ,psikososial (alkohol,
merokok narkotik) dan riwayat pekerjaan
4. Petugas melakukan pengkajian nyeri
a. Visual Analogue Scale

1) Indikasi: Digunakan pada pasien

dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.
2) Instruksi: bapak/Ibu, saya akan
mengkaji rasa nyeri yang bapak/ibu
rasakan, dengan menggunakan
penggaris skala nyeri, dalam skala ini
terdapat angka-angka yang
menggambarkan intensitas rasa nyeri
yang bapak/ibu rasakan, jika 0…,1-
3…,….. dapatkah bapak/ibu
menunjukkan rasa nyeri yang bapak/ibu
rasakan? (pasien menunjuk angka
dalam skala nyeri). Baik skala nyeri
bapak…, berarti skor nyeri.
3) Skor Nyeri
 PROSEDUR PENGKAJIAN NYERI

RUMAH SAKIT No. Dokumen No. Revisi Halaman

PUTRA WASPADA
968/PELAYANAN/VIII/2022 0 3/7

0 : Tidak nyeri
PROSEDUR
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat
berkomunikasi dengan baik

4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,

menyeringai, dapat menunjukkan lokasinyeri,
dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak
dapat mengikuti perintah tapi masihrespon
terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak
dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan
distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu
lagi berkomunikasi

b. Wong Baker Faces Pain Scale

1) Indikasi :
• Pada pasien (dewasa dan anak >9 tahun) yang
tidak dapat menggambarkan intensitas nyeri
dengan angka
• Pada anak- anak < 9 tahun
2) Instruksi : Petugas meminta pasien untuk
menunjuk / memilih gambar mana yang paling
sesuai dengan yang ia rasakan. Petugas
menanyakan juga lokasi dan durasi nyeri
3) Skor nyeri:
0-1 : sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama s
2-3 : sedikit nyeri
4-5 : cukup nyeri
6-7 : lumayan nyeri
8-9 : sangat nyeri
10 : amat sangat nyeri (tak tertahankan)
 PROSEDUR PENGKAJIAN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT 968/PELAYANAN/VIII/2022 0 4/7
PUTRA WASPADA
c. Critical Care Pain Observation Tool (CCPOT )
PROSEDUR
INDIKA DESKRIPSI SKOR
TOR
Ekespre • Tidak ada ketegangan Relax 0
si wajah otot wajah yang ,
teramati ( ekspresi ) Netral 1
• Kerutan dahi, alis
turun, gerakan mata Tegan 2
dan kontraksi otot g
levator
• Gerakan ekspresi wajah Merin
dan kelopak mata gis
tertutup rapat (Grim
acing)

Gerak • Tidak bergerak sama Tidak 0

Tubuh sekali ( tidak berarti Berge
tidak nyeri) rak 1
• Berhati – hati gerakan Perlin
lambat, meyentuh / dunga
meraba bagian yang n 2
sakit, mencari perhatian (Pro-
melalui gerakan tectio
• Gelisah dan melepas n)
alat yang terpasang, Gelis
tidak bisa mengikuti ah
perintah, menyerang
petugas, mencoba
keluar dari tempat tidur
Ketegang • Tidak ada resistensi Relax 0
an otot (perlawanan ) pada
Evaluasi pergerakan pasive Tegan 1
dengan • Resistensi pada g,
flexi pergerakan pasive kaku 2
pasive • Sangat resisten ( Sanga
dan menentang ) pada t
ekstensi pergerakan pasive tidak tegan
ekstre- mampu g/
mitas atas menyelesaikannya kaku
 PROSEDUR PENGKAJIAN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH 968/PELAYANAN/VIII/2022 0 5/7
SAKIT
PUTRA
WASPADA
PROSEDUR
INDIKATOR DESKRIPSI SKOR

Kerelaan • Mudah ( alarm tidak aktif ) Dalam 0

pasien saat toleransi
dipasang • Alarm berhenti spontan Batuk tapi
ventilator dalam 1
(intubasi) toleransi
2
• Tidak sinkron, alarm sering Melawan
berbunyi ventilator terhambat penggunaan
ven-tilator
Atau
Bicara na-
0
Vocalisation • Bicara atau dengan nada da normal /
(pasien normal / tidak bersuara tidak ber-
ekstubasi ) suara
Mendesah,
1
• Mendesah, merintih / mengerang
mengerang
Berteriak-
2
• Berteriak-teriak, mengisak isak teriak,
mengisak-
isak

Total Range 0-8

1) Indikasi : Pada pasien tahap terminal, tidak sadar yang

tidak dapat menggambarkan intensitas nyeri
2) Instruksi : Perawat menilai dari ekspersi wajah, gerak
tubuh, ketegangan otot, kerelaan pasien saat dipasang
ventilator (intubasi) setelah itu menuliskan total skor pada
tabel
3) Skor Nyeri:
 PROSEDUR PENGKAJIAN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT 968/PELAYANAN/VIII/2022 0 6/7
PUTRA WASPADA
0 : Tidak ada nyeri
PROSEDUR
1-2 : Nyeri ringan
3-4 : Nyeri sedang
5-6 : Nyeri berat
7-8 : Nyeri sangat berat
5. Pengkajian ulang dilakukan :
a. Perawat melakukan penilaian ulang nyeri dengan
mengkaji:
1) Ada / tidaknya nyeri
2) Intensitas nyeri
3) Lokasi nyeri, bila berubah
4) Kualitas nyeri, bila berubah
5) Onset nyeri, lama nyeri, variasi, dan pola nyeri, bila
berubah
6) Efek samping obat nyeri yang diberikan
7) Pemeriksaan fisik berkaitan dengan lokasi nyeri
b. Perawat melakukan pengkajian ulang terhadap pasien
setiap shift jika hasil pengkajian skor nyeri 1-3
c. Perawat melapor ke dokter jaga jika skor >3
d. Dokter jaga melapor ke DPJP jika pasien dengan nyeri akut
dan berat (skor 7-10) yang digolongkan pasien emergency
yang membutuhkan pertolongan segera.
e. Perawat melakukan pengkajian ulang sedikitnya setiap 2
jam pada 24 jam pertama, kemudian setiap 4 jam pada 24
jam berikutnya pada pasien yang berpotensi mengalami
nyeri (pasien pasca operasi, pasien Onkologi, pasien
dengan nyeri kronik)
f. Pengkajian ulang dilakukan dalam waktu 15-30 menit
setelah intervensi penanganan nyeri dengan obat intravena,
60-120 menit setelah intervensi melalui jalur oral atau
intramuskular.
g. Dapat lebih sering apabila rasa nyeri tidak teratasi
h. Untuk rawat jalan, penilaian ulang dilakukan apabila
diperlukan sesuai dengan proses kunjungan pasien
(misalnya apabila terjadi perubahan terapi atau dilakukan
tindakan rawat jalan)
 PROSEDUR PENGKAJIAN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT 968/PELAYANAN/VIII/2022 0 7/7
PUTRA WASPADA
1. Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Bedah Sentral
5. Instalasi Perawatan Intensive

DOKUMEN
TERKAIT