PENILAIAN NYERI PASIEN TIDAK SADAR

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

09/IRI/057/II/2015 0/0 1/2
RSU
MITRA MEDIKA

Ditetapkan :
Tanggal Terbit : Direktur
SPO 18 Februari 2015
dr. Arifah Devi Fitriani, M.Kes

Nyeri adalah suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan yang dihubungkan dengan kerusakan jaringan atau
potensial terjadinya kerusakan jaringan. Penatalaksanaan nyeri adalah
PENGERTIAN cara mengatasi nyeri sesuai dengan derajat nyeri yang dialami pasien.
Penilaian nyeri merupakan tindakan menilai dan mengevaluasi
tingkatan nyeri pada pasien tidak sadar dalam semua kelompok umur
yaitu pasien berusia < 2 bulan, bayi berusia 2 bulan s/d < 3 tahun,
berusia 3 tahun s/d < 10 tahun, berusia 10 tahun ke atas.

Sebagai acuan agar cara penilaian nyeri di RSU. Mitra Medika Medan
TUJUAN terstandarisasi.

Berdasarkan Peraturan Direktur RSU. Mitra Medika Medan Nomor :

KEBIJAKAN
043/PER/DIR/RSMM/II/2015 tentang Kebijakan Asesmen Nyeri
RSU. Mitra Medika Medan
1. Cuci tangan terlebih dahulu sebelum melakukan tindakan.
2. Ucapkan salam kepada orang tua dan atau keluarga pasien “Selamat
pagi/siang/sore/malam, Bapak/Ibu. Saya ...... (nama)”, sebut
departemen/unit kerja.
3. Pastikan identitas pasien.
4. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah.
5. Jelaskan mengenai prosedur penilaian yang akan dilakukan dan
libatkan keluarga pasien dalam penilaian ini.
6. Tanyakan kesedian kepada keluarga pasien terhadap tindakan yang
akan dilakukan.
PROSEDUR 7. Kaji nyeri berdasarkan prinsip PQRST, yaitu :
a. P= Provocation (penyebab nyeri)/ Paliatif
1) Kaji diagnosis penyebab primer dan sekunder dari nyeri
2) Kaji dan evaluasi faktor-faktor (emosional, kognitif, dan
perilaku) yang mempengaruhi peningkatan atau penurunan
nyeri
b. Q= Quality/ Quantity
1) Kaji karakteristik nyeri secara komprehensif meliputi
bagaimana nyeri dirasakan dan frekuensinya
2) Tentukan jenis nyeri (akut/kronis) dan mekanismenya
c. R= Region/ Radiation
1) Kaji lokasi/ daerah nyeri dirasakan
2) Kaji jika nyeri dirasakan di daerah lain atau nyeri menyebar
 PENILAIAN NYERI PASIEN TIDAK SADAR

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

09/IRI/057/II/2015 0/0 2/2
RSU
MITRA MEDIKA
d. S= Severity Scale
1) Penilaian skala nyeri pada pasien tidak sadar dapat
menggunakan skala nyeri CPOT:
a. Ekspresi Wajah
b. Gerakan Tubuh
c. Aktivasi Alarm Ventilator Mekanik jika pasien
terintubasi atau Berbicara jika pasien diekstubasi
d. Ketegangan Otot
2) Masing-masing indikator bernilai 0-2, sehingga total skor
berkisar antara 0 -8. Interpretasi penilaian nyeri CPOT Scale
yaitu :
0 = Nyeri terkontrol
1-2 = Nyeri Ringan
3-4 = Nyeri Sedang
5-6 = Nyeri Berat
7-8 = Nyeri Sangat Berat
e. Time
Kaji kapan saja nyeri dirasakan dan durasi (lama nyeri).
8. Catat dan dokumentasikan hasil pengkajian nyeri.
9. Pilih tata laksana nyeri yang sesuai dengan jenis dan skala nyeri.
PROSEDUR 10.Tawarkan bantuan kembali misalnya “Apakah masih ada yang
dapat saya bantu?”, ucapkan terima kasih.
11.Cuci tangan setelah selesai melakukan tindakan.
12. Lakukan penilaian ulang terhadap nyeri secara teratur:
a. Setiap 30 menit – 1 jam setelah tata laksana nyeri.
b. Sesuai kondisi pasien jika diperlukan.
c. Setiap shift jaga.
d. Sesudah pindah/transfer unit intra rumah sakit (pada pasien yang
direncanakan dirawat > 2 jam di unit tersebut).
e. Sebelum pindah/ transfer/ rujuk antar rumah sakit.
f. Sebelum pasien pulang.

1. Intalasi Gawat Darurat

2. Instalasi Rawat Inap
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Perawatan Intensif
4. Instalasi Bedah Sentral