MANAJEMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

10/RSIM/SPO/KEP/VI/2018 1 1/10
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur
Standar
Prosedur 13 Juni 2018
Operasional

drg. Retnowati H, MM.

NIP : 01.13.026
 Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri
adalah pengalaman perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat
terjadinya kerusakan aktual ataupun potensial yang menggambarkan
Pengertian
kondisi terjadinya kerusakan jaringan
 Manajemen nyeri adalah salah satu bagian dari disiplin ilmu medis yang
berkaitan dengan upaya menghilangkan nyeri
Dapat melakukan penilaian tentang nyeri yang dialami pasien dan dapat
Tujuan
berupaya untuk menghilangkan nyeri pada pasien.
Keputusan Direktur Nomor : 0130/RSIM/SK/Int/IV/2018 tentang
Kebijakan
Pemberlakuan Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
Saat pasien datang ke RS dilakukan skrinning oleh perawat Triage.
Skrinning dilakukan dengan melakukan anamnesa dan pengisian form nyeri.
Dari anamnesa dan hasil skor nyeri, kemudian ditentukan apakah pasien
memerlukan penanganan segera atau rawat jalan biasa.penentuan nyeri
dilakukan berdasarkan urutan :
1. Penentuan ada tidaknya nyeri

Prosedur Dalam melakukan pengkajian, petugas Triage harus mempercayai

keterangan pasien walaupun dalam observasi tidak menemukan
adanya cidera/luka
2. Pengkajian dan Penatalaksanaan nyeri
Pengkajian dan penatalaksanaan nyeri berdasarkan metode PQRS
(provocate,quality,regioon,serve,time). Namun dalam
pelaksanaannya dilakukan sesuai dengan keadaan pasien pada saat
pertama datang ( Skala Prioritas ).
 MANAJEMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

10/RSIM/SPO/YANMED/VI/2018 1 2/10
a. Penentuan tingkat keparahan ( S: Severe ) dan kualitas nyeri ( Q:
Quality )
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik
yang paling subyektif. Pada pengkajian ini, bila memungkinkan
pasien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan
sebagai nyeri ringan, sedang, atau berat. Sedangkan kualitas nyeri
merupakan sesuatu yang subyektif yang diungkapkan oleh pasien
seperti terasa tumpul, tajam, berdenyut, berpindah-pindah, seperti
tertindih, perih, atau tertusuk.
Mengingat tingkat pemahaman pasien yang berbeda dan
keadaan nyeri yang dapat mempengaruhi persepsi sesorang
terhadap situasi di sekelilingnya, penentuan tingkat keparahan
nyeri di RSU Al-Islam H.M. Mawardi dilakukan dengan beberapa
metode, yaitu :
1. Metode Pertama
 Penentuan tingkat keparahan nyeri yang digunakan pada
kontak pertama dengan pasien di RSU Al-Islam H.M.
Mawardi adalah dengan skala Numerik ( Numerical Rating
Scale, NRS ) digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi
kata. Skala ini efektif digunakan untuk mengkaji intensitas
nyeri sebelum dan sesudah intervensi terapeutik. Dalam hal
ini pasien menilai nyeri dengan skala 0 sampai 10 : angka 0
diartikan kondisi tidak nyeri dan angka 10 mengindikasikan
nyeri paling berat yang dirasakan.
 Bila dengan metode NRS pasien masih belum dapat
menentukan intensitas nyerinya, dapat digunakan metode
pengukuran dengan skala Deskriptif Verbal (Verbal
Descriptor Scale, VDS) yang merupakan salah satu alat
 MANAJEMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

10/RSIM/SPO/YANMED/VI/2018 1 3/10
ukur tingkat keparahan yang lebih bersifat obyektif. Skala
ini merupakan garis yang terdiri dari beberapa kalimat
pendeskripsi yang tersusun dalam jarak yang sama
sepanjang garis. Kalimat pendeskripsi ini di ranking dari
tidak ada nyeri sampai nyeri paling hebat. Perawat
menunjukkan skala tersebut pada pasien dan meminta
untuk menunjukkan intensitas nyeri terbaru yang dirasakan.
2. Metode kedua
Bila metode pertama (NRS dan VDS) masih tidak dapat
dipahami oleh pasien maka dapat dilakukan penentuan tingkat
keparahan nyeri dengan metode kedua yaitu Skala Analog
Visual (Viaual Analog Scale,VAS) yang mewakili intensitas
nyeri yang terus menerus dan memiliki alat pendeskripsi verbal
pada setiap ujungnya. Skala analog visual merupakan pengukur
keparahan nyeri yang lebih sensitif karena pasien dapat
mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian daripada dipaksa
memilih satu kata atau satu angka (McGuire, 1984).
3. Metode ketiga
Metode ini digunakan untuk mengukur skala intensitas nyeri
pada anak-anak atau orang dewasa yang tingkat
pemehamannya sangat sulit. Metode ini adalah skala nyeri
yang menggunakan gambar ekspresi wajah dan dikembangkan
oleh Wong dan Baker.
 MANAJEMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

10/RSIM/SPO/YANMED/VI/2018 1 4/10

b. Penanganan pertama
 Setelah ditentukan ada tidaknya nyeri dan tingkat keparahannya,
maka segera dilakukan penanganan untuk menanggulangi
masalah nyeri. Penanganan nyeri berdasarkan asal nyeri adalah
yang paling uatama untuk dapat menentukannya. Menentukan
asal nyeri dilakukan setelah rasa nyeri yang onsetnya akut
ditangani terlebih dulu.
 Pada kasus-kasus nyeri yang tidak spesifik pemberian analgetik
ringan dan menenangkan pasien dan keluarga adalah langkah
pertama yang harus dilakukan.
 Pada nyeri kronis yang bukan disebabkan oleh kanker, pasien
umumnya telah dapat mengatasi nyerinya untuk sementara,
sehingga dapat diperlakukan sebagai rawat jalan biasa.
 Penatalaksanaan nyeri di Rumah Sakit Umum Al-Islam H.M.
Mawardi dilakukan dengan berpedoman pada WHO Pain Step
Ladder (Gbr 6)
 MANAJEMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

10/RSIM/SPO/YANMED/VI/2018 1 5/10
Bila skor nyeri yang didapatkan adalah:
1) 1-4 = Nyeri Ringan (Mild):
Dapat dilakukan terapi tahap I secara rawat jalan yaitu dengan:
 Terapi Non Farmakologis dengan memperbaiki posisi pasien
senyaman mungkin, mengajari pasien untuk melakukan tekhnik
relaksasi (tekhnik nafas dalam) mengarahkan pasien untuk
melakukan tekhnik distraksi (pengalihan perhatian) atau
komunikasi terapeutik untuk memberikan ketenangan dan
kenyamanan. Upaya ini dievaluasi segera dan bila belum
berhasil mengurangi rasa nyeri setelah evaluasi selama 5 sampai
10 menit maka dapat dilanjutkan dengan :
 Terapi Farmakologis
Yaitu dengan pemberian analgetik ringan (paracetamol 500mg,
analsik) atau NSAID (feldene) atau cox-2 inhibitors (Celebrex).
Bila nyeri berkurang dan dapat dikontrol maka dilakukan follow
up sambil dicari penyebab/pemicu nyeri, namun bila nyeri tidak
dapat dikontrol setelah evaluasi selam 30-60 menit dan
mengatasi faktor penyebab/pemicu maka dilakukan penanganan
sesuai dengan golongan nyeri sedang.
2). 5 – 6 = Nyeri Sedang/Intermediate
Diberikan terapi tahap 2 yaitu terapi farmakologi dengan
pemberian:
Tramadol atau codeine atau dihydrocodeine ± non opioid.
Bila nyeri berkurang dan dapat dikontrol dilakukan follow up
sambil mengkaji penyebab dan pemicu nyeri, namun bila nyeri
tidak dapat dikontrol setelah evaluasi selama 30 – 60 menit dan
mengatasi faktor penyebab/pemicu, maka dilakukan penanganan
nyeri untuk golongan nyeri berat (severe).
 MANAJEMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

10/RSIM/SPO/YANMED/VI/2018 1 6/10
3). 7 – 10 = Nyeri Berat/Severe
Diberikanterapi tahap 3 yaitu terapi farmakologis dengan
pemberian:
Morphine atau oxycodone atau fentanyl ± non – opioids
(Duragesic)
Bila nyeri berkurang dan dapat dikontrol maka dilakukan follow
up sambil mengkaji penyebab/pemicu nyeri dan terapi dapat
dilanjutkan, namun bila nyeri tidak dapat dikontrol setelah evaluasi
selama lebih dari 12 jamdan mengatasi faktor penyebab/pemicu
maka pasien harus dirujuk kepada tim palliative atau ahli nyeri
untuk mendapatkan terapi tahap 4 seperti blok syaraf, epidural,
PCA pump, Neurolytic block therapy ataupun spinal stimulators.

c. Bersamaan dengan penanganan pertama dilakukan penentuan

Faktor Pencetus (P:Provocate) dan Lokasi nyeri (R: Region)
 Perawat perlu mengkaji tentang penyebab atau stimulus-
stimulus yang menyebabkan nyeri pada pasien, dalam hal ini
termasuk observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami
cedera, paska pembedahan atau lokasi kanker apabila diketahui
pasien memiliki riwayat penyakit kanker. Untuk mengkaji
lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan
semua bagian atau daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh
klien.
 Bila nyeri terjadi pada lokasi paska pembedahan maka
dilakukan pemeriksaan pada status lokalis luka operasi untuk
mengetahui apakah nyeri hanya berasal dari luka operasi saja
atau terdapat hematom akibat pendarahan dalam luka yang
mengakibatkan pembengkakan hebat. Adanya pendarahan dari
 MANAJEMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

10/RSIM/SPO/YANMED/VI/2018 1 7/10
luka operasi yang mengakibatkan pembengkakan hebat
memerlukan penangan segera di kamar operasi untuk evakuasi
hematom dan mencari sumber pendarahan.
 Sedangkan pada nyeri payudara, pemberian edukasi dan
menentukan ada tidaknya kelainan yang menyebabkan nyeri
merupakan faktor yang penting, agar pasien tidak panik-
khususnya apabila nyeri bukan disebabkan karena adanya
kanker payudara.

d. Menentukan Durasi Nyeri (T: Time)

Perawat juga perlu menanyakan pada pasien lama nyeri yang
dirasakan untuk menentukan awal nyeri, durasi, dan rangkaian
nyeri, yang bermanfaat untuk menentukan dosis terapi dan edukasi
kepada pasien dan keluarga dalam menanggulanginya.
e. Standar Asuhan Keperawatan Nyeri
Asuhan keperawatan nyeri bertujuan untuk meningkatkan
kapasitas pasien yang sedang mengalami nyeri untuk memenuhi
kebutuhan dasarnya (Activity Daily Living). Intervensi
keperawatan yang diberikan kepada pasien nyeri meliputi:
Melakukan pengkajian ulang skala nyeri secara berkala untuk
mengetahui dampak intervensi pengobatan terhadap nyeri yang
dirasakan pasien.
1) Melakukan pengukuran vital sign untuk mengetahui dampak
nyeri terhadap hemodinamik pasien.
 MANAJEMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

10/RSIM/SPO/YANMED/VI/2018 1 8/10
1) Melakukan observasi dampak nyeri terhadap kemampuan
mobilisasi pasien, dilakukan untuk mengetahui sejauh mana
mobilisasi yang dapat dilakukan oleh pasien. Sehingga perawat
dapat menentukan pola bantuan yang dapat diberikan kepada
pasien.
2) Melakukan observasi dampak nyeri terhadap kualitas istirahat
pasien. Observasi dilakukan untuk mengetahui adanya
perubahan terhadap pola istirahat pasien. Berdasarkan hasil
observasi tersebut perawat dapat menentukan intervensi lebih
lanjut agar kebutuhan istirahat pasien dapat terpenuhi.
3) Berdiskusi dengan pasien terkait pengaruh nyeri terhadap pola
kesehatan pasien diharapkan mampu menambah pengetahuan
pasien sehingga pasien menjadi lebih tenang dan kooperatif
terhadap intervensi lain yang akan diberikan.
4) Mengatur posisi yang nyaman diharapkan dapat mengurangi
tingkat nyeri yang dialami oleh pasien. Dalam mengatur posisi
perawat harus memperhatikan tingkat kenyamanan pasien.
Dengan komunikasi yang efektif perawat akan mengetahui
posisi nyaman yang dirasakan oleh pasien.
5) Membantu kebutuhan activity daily living pasien yang
mengalami nyeri berat diharapkan dapat membantu
terpenuhinya kebutuhan dasar pasien.
6) Edukasi teknik relaksasi dan distraksi diharapkan dapat
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien. Teknik
relaksasi seringkali merupakan kombinasi antara teknik
pernafasan dan memfokuskan perhatian untuk membuat pikiran
dan tubuh lebih tenang.
 MANAJEMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

10/RSIM/SPO/YANMED/VI/2018 1 9/10

f. Melakukan Evaluasi
 Setelah memberikan terapi dan penanganan yang sesuai,
perawat dan dokter harus melakukan evaluasi respon pasien
terhadap penanganan yang diberikan. Apabila nyeri berkurang
dan membaik maka terapi dapat dilanjutkan atau dihentikan
sesuai dengan asesmen ulang, namun apabila tidak ada
perbaikan maka harus segera dilakukan asesmen ulang untuk
menentukan penanganan yang lebih sesuai.
 Pasien dikatakan membaik atau memberikan respon positif
apabila:
1) Secara obyektif: skoring nyeri berkurang secara signifikan
(dari severe menjadi moderate atau mild, dari moderate
menjadi tidak nyeri)
2) Secara motorik: pasien dapat melakukan kegiatan sehari –
hari secara mandiri tanpa keluhan
3) Secara psikologis: pasien tidak mengeluh lagi dan
mengurangi sendiri penggunaan obatnya
4) Secara sosial: laporan dari keluarga yang menyatakan
pasien membaik secara motorik, psikologis dan sosialisasi
dibandingkan sebelum mendapatkan terapi.
Nyeri yang tidak akut, tergolong nyeri ringan sampai sedang
dan dapat dikontrol, dapat dilakukan penanganan secara rawat
jalan dan mengikuti penatalaksanaan nyeri yang telah
ditentukan (sesuai Panduan Praktek Klinis).
 MANAJEMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

10/RSIM/SPO/YANMED/VI/2018 1 10/10
Kepala Bidang Medis
Unit terkait Unit Keperawatan
Ka Unit Farmasi