Assesmen Nyeri

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUP
Dr Johannes Leimena YR.01.01/LVI/ /2020 0 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur Utama
Standar Prosedur
Operasional
(SPO) Desember 2020
dr. Celestinus Eigya Munthe,SpKJ,MKes
NIP: 196805232001121003
Suatu proses penilaian/assessment awal dan ulang yang dilakukan
Pengertian oleh perawat untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit
sehingga dapat diberikan penatalaksanaaan nyeri secara efektif,
efisien dan holistik.

1. Sebagai kerangka acuan di dalam melakukan assesmen awal

Tujuan dan ulang nyeri di semua area pelayanan.
2. Melakukan terapi penanganan nyeri oleh unit penanganan
nyeri.
Kebijakan Surat Keputusan Direktur Utama No……………….. tentang
Kebijakan Umum Pelayanan Medik RSUP Dr J Leimena Ambon
Prosedur 1. Perawat melakukan skrining nyeri pada semua pasien yang
datang pertama kali di unit gawat darurat, rawat jalan dan rawat
inap pada form assesmen awal
2. Assesmen awal nyeri meliputi PQRST yaitu: faktor pemicu/
memperberat faktor yang mengurangi/ menghilangkan nyeri,
kualitas nyeri, lokasi nyeri, skala/ intensitas nyeri, lama nyeri.
3. Penilaian derajat nyeri dilakukan sesuai dengan umur pasien
dan kondisi pasien.
4. Penilaian derajat nyeri pada neonatus dengan menggunakan
skala NPAT [Neonatal Pain Assesment Tools) dimana semakin
tinggi jumlah skor semakin tinggi derajat nyeri. Skor <5
intervensi yang dilakukan pemberian kenyamanan
keperawatan, skor 5 pemberian paracetamol, dan skor >10 :
pemberian kenyamanan keperawatan, paracetamol, narkotik.
5. Penilaian derajat nyeri pada pasien anak-anak usia 0-3 tahun
menggunakan skala FLACC ( Face, Leg, Activity, Cry,
Consolability), lebih 3-7 tahun menggunakan (WBS) dan lebih
dari 7 tahun menggunakan skala NRS. lnterpretasi skala
FLACC yaitu : tidak nyeri (0), nyeri ringan (1-3), Nyeri sedang
(4-7) dan nyeri berat (8-10).
 Assesmen Nyeri

RSUP No. Dokumen No. Revisi Halaman

Dr Johannes Leimena
YR.01.01/LVI/ /2020 0 2/2
6. Penilaian derajat nyeri pada pasien anak yang lebih dari 7 tahun
Prosedur dan dewasa yang kooperatif menggunakan NRS (Numerical
Rating Scale) atau VAS ( Visual Analog Scale). lnterpretasi
NRS yaitu : nyeri ringan (1-4 ), nyeri sedang (5-6) dan nyeri
berat NRS > 7. lnterpretasi VAS yaitu : Nyeri ringan (40 mm),
nyeri sedang (40-69 mm) dan nyeri berat (70 mm).
7. Penilaian derajat nyeri pada pasien anak yang lebih dari 7
tahun dan dewasa yang tidak kooperatif menggunakan skala
WBS [Wong Baker Faces rating Scale) dan pasien tidak
sadar menggunakan skala BPS [Behavioral Pain Scale).
lnterpretasi BPS yaitu nilai < 5 pasien bebas nyeri dan nilai >5
pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi.
8. Penilaian derajat nyeri pada pasien geriatri menggunakan VAS
atau face pain scale.
9. Penilaian derajat nyeri pada pasien kritis menggunakan VAS,
BPS dan dikonfirmasi dengan keadaan klinis pasien.
10. Asesmen ulang nyeri neonatus di ruang intensif atau di ruang
perawatan khusus, dilakukan minimal 1 kali setiap shift.
Asesmen ulang nyeri neonatus post operasi dilakukan segera
post operasi, dan dilanjutkan setiap 1 jam sampai kondisi stabil
dan pemberian analgesia sudah optimal. Neonatus yang
terventilasiatau mendapat analgesia dilakukan penilaian
skor NPA setiap 4 jam, harus dicatat selama minimal 48 jam
atau sampai 48 jam setelah penghentian analgesia.
11. Perawat melakukan asesmen ulang nyeri dan intervensi nyeri
pada form intervensi dan pengkajian ulang nyeri.
12. Asesmen ulang nyeri dilakukan setiap 6 jam bila nyeri ringan,
nyeri sedang setiap 60 menit setelah obat diberikan sampai
intensitas nyeri ringan yang bisa ditoleransi, dan nyeri berat
setiap 30 menit setelah obat diberikan sampai intensitas nyeri
ringan yang bisa ditoleransi
13. Dokter melakukan verifikasi assesmen awal dan ulang nyeri
yang dilakukan oleh perawat.

Unit Kerja terkait Semua unit pelayanan pasien.