STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

ASSESMENT NYERI

Besse Walinono, S.Kep

14420192129 
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN
MASYARAKAT UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2019/2020
1. Pengertian Nyeri
 The International Association for the Study of Pain memberikan defenisi nyeri, yaitu:
suatu perasaan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat
adanya kerusakan suatu jaringan yang nyata atau yang berpotensi rusak atau
tergambarkan seperti itu. Dari definisi ini dapat ditarik tiga kesimpulan, yakni: nyeri
merupakan suatu pengalaman emosional berupa sensasi yang tidak menyenangkan.
Nyeri terjadi karena adanya suatu kerusakan jaringan yang nyata seperti luka pasca
bedah atau trauma akut, dan nyeri terjadi tanpa adanya kerusakan jaringan yang nyata
seperti nyeri kronik atau proses penyembuhan trauma lama, nyeri post herpetic,
phantom atau trigeminal.
2.Klasifikasi Nyeri
 Berdasarkan durasi terjadinya, nyeri dibagi menjadii
 Nyeri kronik
 Referred pain
 Nyeriii akut
 Berdasarkan sifatnya, nyeri dibagi menjadi:
 Nyeri fisiologis adalah sensor normal yang berfungsi sebagai alat proteksi tubuh
 Nyeri patologis adalah sensor abnormal yang menderitakan seseorang.
3.Alat Mengukur Skala Nyeri
 Visual Analog Scale (VAS)
 Verbal Rating Scale (VRS)
 Numeric Rating Scale (NRS)
 Wong-Baker Pain Rating Scale
 McGill Pain Questinonnaire (MPQ)
 Oswetry Disability Index (ODI)
 Brief Pain Inventory (BPI)
 4.Tujuan Pengukuran Nyeri
 Mengetahui kuantitas nyeri
 Menuntun menyusun pemilihan modalitas dan metode fisioterapi nyeri c. Alat evaluasi
 Membantu menegakkan diganosa fisioterapi
 Intensitas nyeri dapat diukur dengan menggunakan numerical rating scale (NRS), verbal rating
scale (VRS), visual analog scale (VAS) dan faces rating scale. VAS (Visual Analogue Scale) telah
digunakan sangat luas dalam beberapa dasawarsa belakangan ini dalam penelitian terkait dengan
nyeri dengan hasil yang handal, valid dan konsisten.

Skala VAS Interpretasi

>0 - <10 mm Tidak Nyeri

≥10 – 30 mm Nyeri Ringan

≥30 – 70 mm Nyeri sedang

≥ 70 – 90 mm Nyeri berat

≥ 90 – 100 mm Nyeri sangat berat

5.Prosedur Pelaksanaan
 Anamnesis
 Riwayat penyakit sekarang
 Pengkajian dilakukan berdasarkan P, Q, R ,S, T yaitu:
 P= (provokes/point): factor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri
 Q= (Quality): bagaimana rasa nyerinya.
 R= (Radiation/relief): melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri.
 S= (Severity): keparah atau intensitas nyeri.
 T= (Time/on set): waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri.
 Riwayat pembedahan/penyakit dahulu.
 Riwayat psiko-sosial:
 Riwayat pola hidup dan aktifitas pasien sehari-hari.
 Masalah psikiatri (misalnya defresi, cemas, ide ingin bunuhdiri).
 Obat-obatan dan alergi: daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri.
6.Tata Laksana
 Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang datang
kebagian IGD, poliklinik ataupun pasisen rawat inap.
 Asesmen nyeri menggunakan NRC (Numerical Rating Scale):
 Indikasi digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 7 tahun yang dapat menggunakan angka
untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakan.
 Intruksi: pasien akan ditanya mengenai itensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan
anjgka 0-10.
 Asesmen nyeri menggunakan VAS (Visual Analog Scale
 Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 7 tahun yang dapat menilai intensitas
nyeri sendiri dengan melihat mistar nyeri yang diberikan petugas.
 Intruksi: perawat meminta pasien menentukan intensitas nyeri yang dirasakan dengan mistar nyeri
gambar wajah yang bisa dilambangkan dengan angka antara 0-10.
 Metode NRS dan VAS tidak dapat digunakan untuk semua pasien karena skala tersebut tidak efektif
pada pasien yang memiliki gangguan kognitif atau motorik, pasien yang tidak responsif, anak usia
muda, pasien umur tua.
 Asesmen nyeri menggunakan WONG BAKER FACES PAIN SCALE (gambar
wajah tersenyum-cemberut-menangis)
 Indikasi: digunakan pada pasien 3-7 tahun, pasien dewasa yang tidak koferatif,
pasien manula, pasien lemah, pasien dengan gangguan konsentrasi, pasien nyeri
hebat, pasien kritis.
 Perawat menilai intensitas nyeri pasien dengan cara melihat mimik wajah dan
diberi score 0-10 yaitu:1 (tidak ada nyeri), 2 (nyeri dirasakan sedikit saja), 4 (nyeri
dirasakan hilang timbul), 6 (nyeri dirasakan lebih banyak), 8 (nyeri dirasakan
secara keseluruhan), 10 (nyeri sekali dan menangis).
 Asesmen nyeri menggunakan FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability).
 Indikasi: digunakan pada pasien berusia 6 bulan – 3 tahun
 Intruksi: perawat menilai intensitas nyeri dengan cara melihat mimik wajah,
gerakan kaki, aktivitas, menangis, dan berbicara atau bersuara.dapat dilihat
dengan score 0-10: 0(rileks dan nyaman), 1-3(kurang nyaman), 4-6(nyeri sedang),
7-10(nyeri berat/tidak nyaman atau kedua-duanya).
7.Langkah Prosedur Pemeriksaan

Menjelaskan kepada penderita tentang tujuan pengukuran dilakukan

Menjelaskan kepada penderita bahwa sudut kanan berarti tidak nyeri, tengah berarti nyeri
sedang dan sudut kiri berarti sangat nyeri (VAS bagian depan)
Menyuruh pasien memilih atau menggerakkan arah panah VAS pada skala nyeri sesuai
dengan intensitas nyeri yang dirasakan saat diam/tidak bergerak (nyeri diam)

Menekan area tubuh pasien yang dikeluhkan atau area tubuh lain yang terkait lalu
menyuruh pasien memilih/ menggerakkan arah panah VAS pada skala nyeri sesuai dengan
intensitas nyeri yang dirasakan saat area tersebut ditekan (nyeri tekan)

Menggerakkan area tubuh pasien yang dikeluhkan atau area tubuh lain yang terkait lalu
menyuruh pasien memilih atau menggerakkan arah panah VAS pada skala nyeri sesuai
dengan intensitas nyeri yang dirasakan saat digerakkan oleh pemeriksa (nyeri gerak)
8.Persyaratan Pelaksanaan
 Pengetahuan Dasar
 Klasifikasi nyeri
 Fisiologi nyeri
 Praktikum dan skill yang terkait dengan pengukuran kuantitas nyeri
 Komunikasi
 Informed consent