LEMBAR PENGKAJIAN LUKA / Nomor RM :

LUKA TEKAN Nama Lengkap :

Tgl Lahir / Umur :
WOUND/PRESSURE ULCER Jenis Kelamin :
RSUD ASSESSMENT TOOL (Mohon diisi atau ditempel stiker)
A.Wahab Sjahranie

Tanggal/Date :
Diagnosa/DPJP : ....................................................................................
Riwayat alergi dressing (Dressing Alert) : ..................................................................................

Luka yang didapat di RS ya (yes) tidak (no) stadium (stage)

Resiko luka tekan (bradden score) 15-16 12-14 12 atau kurang

I. SKETSA LUKA LOKASI LUKA/LUKA TEKAN

(Wound/Pressure Ulcer Assessment location)

Panjang..cm. lebar..cm, dalamcm

2. ETIOLOGI LUKA (wound etiology)
Bedah (surgery) Trauma Tekanan (pressure) Lainnya (other)
Note
3. GAMBARAN KLINIS LUKA
Nekrotik/hitam Sloughly/kuning Granulasi/merah e Epitalisasi/pink
4. KEADAAN KULIT SEKITAR LUKA (surounding skin)
Baik/intact Maserasi (maseration) Edema (oedema) Kering (dry)
5. NYERI/Pain (sklala nyeri 0-10)
NILAI
6. EKSUDAT (exudate)
Tidak ada ada
Note
7. TIPE EKSUDAT (Exudate Type)
Serousa Darah/flank blood Pus
8. BAU (odour)
Tidak ada (non) Sedikit (some) Sangat (offensive)
9. LABORATORIUM (swab culture)
Yes No Tanggal/date .... Hasil..
10. PENANGANAN LUKA SEBELUMNYA (previous management)

11. PENGGUNAAN ANALGETIK

Ya Tidak
Note
12. JENIS DRESSING YANG DIGUNAKAN (type of dressing)
Gauze Hydrocolloid Film Hydrofyber
Tule/gras Foam Hydroactive gel Lain-lain (other)
Note
13. TINDAKAN DAN RENCANA PERAWATAN SELANJUTNYA (nursing intervention and plan)

Samarinda, ...................2015
Petugas / Perawat

(...................................)
NIP.