RS MITRA HUSADA NO RM :

Nama :
Jl. Raya Siliwangi No. 151 Tgl. Lahir/ Umur:
Ciawigebang Ruang Kelas :
Kuningan Telp. (0232)878560 (Mohon diisi atau tempelkan stiker
)

Tanggal Kunjungan : Unit Kerja / Poli :

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

(Dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien tiba di ruang rawat jalan)

Reaksi / Alergi

Tidak ada alergi

Alergi Obat, Sebutkan................................... Reaksi.............................
Alergi Makanan, Sebutkan............................ Reaksi.............................
Alergi lainnya, Sebutkan............................... Reaksi.............................
Diberitahukan ke dokter/farmasi/gizi Ya Tidak
Gelang tanda alergi

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PSIKOSOSIAL :
a. Nama Penanggung jawab..........................................Hubungan....................................
b. Status Psikologis : Tenang / Stabil Cemas/ Takut Marah Sedih
Kecenderungan Bunuh Diri Lain-Lain, sebutkan ………………………..………….............…
PEMERIKSAAN FISIK & STATUS NUTRISI :

GCS : ………… (E: …. M: …. V: …. ) Kekuatan Otot :

Gangguan neurologi lain: ………………………………………………………………………………………..
TD : ……/……mmhg Nadi : ……. x/mnt P : ……….x/mnt suhu : ……..0c
BB : ……… kg TB : ……… cm Lingkar kepala:……….. cm (pasien anak)
Masalah nutrisi: Ya Tidak Bila Ya : ..................................................
Telah dirujuk ahli gizi: Ya Tidak

Terdapat luka: Ya Tidak

Jenis luka Luka operasi Luka dekubitus
lain-lain ………….....
Kondisi luka Bersih Kering
Perdarahan Pus
Kebocoran CSF
Berikan tanda arsiran dan keterangan pada gambar sesuai lokasi luka/ lesi/ parese

STATUS FUSNGSIONAL :
Mandiri Perlu bantuan, sebutkan :........................ Alat Bantu : ...........................
Ketergantungan total Telah Dirujuk Rehab medik Ya Tidak

SKRINING NYERI :

Skala Nyeri :
Karakteristik :tajam/tumpul/burning/lainnya
Lokasi :
Durasi :
Frekuensi :

Nyeri hilang, dengan :

 Minum obat Istirahat Mendengar musik
Merubah posisi / tidur Lain-lain, sebutkan
RESIKO CEDERA / JATUH Tidak Ya Jika ya’ Rendah Tinggi
KEBUTUHAN EDUKASI :
Apakah dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya (Sebutkan : ...........................)
Apakah paien memerukan edukasi : Tidak Ya

MASALAH KEPERAWATAN & RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

Tanggal....................................20............Pukul...............
Perawat,

(.......................................................................................)
Nama lengkap perawat yang melakukan pengkajian