Tanggal Efektif: 01-04-2019

Nomor: RMp.03i/2019
ASESMEN AWAL MEDIS NEUROLOGI Revisi ke: 01
Halaman: 1/2

Nama : No. RM : Ruang :

Tempat/Tgl Lahir : Jenis Kelamin : L / P Kelas :
Status : J/A/D/U Tgl. Masuk : Jam :
Anammesa :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit terdahulu :

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum :
Kesadaran :
GCS : Kesan sakit :
BB :............ Kg TB : ............... Cm Gizi : ......................... Nadi : .................... X / mnt Tensi : .......................
mmHg Suhu : ..........C respirasi : .................... X / mnt

Status Psikologis
Cemas Takut Marah sedih kecenderungan bunuh diri
lain-lain, sebutkan .................

Status mental
Sadar & orientasi baik
Ada masalah perilaku, sebutkan ........................................................................................................................................................
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya ........................................................................................................................

Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga
Tempat tinggal : rumah / apartement / panti / lainnya ...........................................................................................................................
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : baik tidak baik
Nama : ...................................................................................................................................................................... ....................
Hubungan : ...................................................................................................................................................................... ....................
Telepon : ..................................................................................................................................................................... ....................

tatus spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ......................................................................................................................
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : ......................................................................................................................

Skrining gizi
NO DESKRIPSI JAWABAN
1. Berat badan meningkat atau menurun yang tidak direncanakan lebih dari 5% pada bulan terakhir Ya Tidak
2. Asupan makanan makin menurun pada 5 (lima) hari terakhir Ya Tidak
3. Menderita sakit berat ( ada gangguan metabolism nutrisi / butuh terapi intensif ) Ya Tidak
Bila dalam satu deskripsi ada jawaban “ya” rujuk ke ahli gizi untuk terapi nutrisi lebih lanjut (intensif)

Resiko cidera / jatuh

tidak ya, bila ya isi form monitoring pencegah jatuh jika ya, gelang resiko jatuh warna kuning terpasang

Kebutuhan privasi pasien ya

keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara dan tindakan .......................
pengobatan kondisi penyakit
transfortasi lain – lain ..................................................................

Status fungsional
Aktivitas dan mobilisasi
mandiri perlu bantuan , sebutkan .......................... alat bantu jalan , sebutkan ...........................................
Skala nyeri

Nyeri kronis Lokasi ........................... Intensitas, istirahat ............................................................../10

Aktivitas .............................................................................../10
 Nyeri akut Lokasi ........................... Intensitas, istirahat ............................................................../10
Aktivitas .............................................................................../10
Nyeri hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar musik Berubah posisi tidur
Lain – lain sebutkan ........................................................................

Pemeriksaan Neurologis :
a. Kepala dan leher :
 Bentuk :
 fontanella :
 transiluminasi :
b. rangsang maningeal
 kaku kuduk
 kernig sign
 brudzsinki I :
 brudzinski II :
 lasegue sign :
c. Saraf otak
 Nervus I (olfaktorius)
 Nervus II (optikus)
 Nervus III (okulomotorius)
 Nervus IV (trochlearis)
 Nervus V (trigeminus)
 Nervus VI (abdusens)
 Nervus VII (facialis)
 Nervus VIII (vestibulo + koklearis)
 Nervus IX :
 Nervus X :
 Nervus XI :
Kekuatan otot : 0/1/2/3/4/5

Sistem sensibilitas
 Eksteroseptif :
 Proprioseptif :
 Diskriminatif :
Refleks :
a. Refleks fisiologis
 Biseps
 Triseps
 Kpr / apr
b. Refleks patologis
 Babinski
 Chaddock
 Openheim
 Gordon
 Schaeffer
 Gonda
 Hoffman
 Tromer

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIFERENSIAL DIAGNOSIS :
Tanggal :
DIAGNOSIS KERJA :

PENGOBATAN DAN TINDAKAN : Jam :

Dokter yang Memeriksa

REKONSILIASI OBAT :

DISCHARGE PLANNING :

(.......................................................)