STATUS DOKTER MUDA

DEPARTEMEN/SMF PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA – RSUD DR. SAIFUL ANWAR

No. Register : Tanggal Pemeriksaan :

Nama :
Tanggal lahir : / / Usia : tahun bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*
Pendidikan : ............................................... Perkerjaan : ......................................................
Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah / Janda / Duda )*

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Medis Umum :
 Pemakaian Zat :
 Psikiatri :
T= N= x/menit RR = x/menit Suhu = ⁰C
Status Mental :
Deskripsi umum: .........................................................................................................................
Mood/Afek/Keserasian : .............................................................................................................
Pembicaraan: ..............................................................................................................................
Arus pikiran: ................................................Isi pikiran: ..............................................................
O Persepsi: ......................................................................................................................................
Kesadaran: ...................................................Orientasi Tempat/Waktu/Orang: ..........................
Daya Ingat jangka panjang/menengah/pendek/segera: .............................................................
Konsentrasi dan Perhatian: .........................Kemampuan membaca dan menulis: ....................
Kemampuan visuospasial: ...........................Kemampuan pikiran abstrak:.................................
Kemampuan informasi dan intelejensi: .............Kemampuan pengendalian impuls: .................
Daya nilai: .......................Tilikan: .......................Kemampuan penilaian realitas: .......................
Aksis I :
Diagnosis Banding: 1.
2.
A Aksis II :
Aksis III :
Aksis IV:
Aksis V:

Psikofarmaka:
P
Non-Psikofarmaka:

Mengetahui,
DPJP Dokter Muda,

(..................................) (......................................)
LEMBAR RESEP KOAS

R/

R/

R/

--------------------------------------------------KHUSUS UNTUK SKIZOFRENIA --------------------- ----------------------

Usia pertama kali menderita gangguan : tahun
Durasi terdiagnosis : tahun
Durasi terapi psikofarmaka : tahun
Pemeriksaan Instrumen:
PANSS PANSS-EC SAPS SANS SCORS

Obat yang dikonsumsi :

1) ...........................................................................................
2) ...........................................................................................
3) ...........................................................................................
4) ...........................................................................................
5) ...........................................................................................
Kepatuhan Berobat : Patuh / Tidak Patuh )*
Keterangan: *pilih salah satu