Nama :

Tgl. Lahir : L/P

No. RM :
ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN POLI ANAK
DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING
Nama Obat Reaksi Tanggal / Tahun
1.
2.
3.
Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : ……………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………………………………
KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN POLI ANAK

Riwayat kehamilan
Riwayat Imunisasi
Pemeriksaan DPST
RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAYAT PENYAKIT :
KELUARGA

RIWAYAT SOSIAL :
EKONOMI/ LINGKUNGAN

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

1.
2.
3.
 Nama :
Tgl. Lahir : L/P
No. RM :
PEMERIKSAAN FISIK PASIEN
TANDA VITAL

Tekanan darah : ……mmHg Nadi : ……./mnt Saturasi O2 .…% Pernapasan ….../mnt

Suhu : …….Oc Reguler / Ireguler Tipe : ……….

Kondisi Umum : Baik Tampak Sakit

Sesak Pucat Lemah Kejang Lainnya

Gambaran Umum Lainnya:

Nutrisi : …………………. Edema : …………… …. Clubing Finger : ………………………
Hidrasi : ………………. .. Pucat :……………. ….. Jaundice : ………………… ….

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :

TERAPI :
 Nama :
Tgl. Lahir : L/P
No. RM :
RENCANA TINDAK Rawat inap Ruang : ………… Indikasi :
LANJUT ……………………..
DPJP Rawat Inap : ……………………..
Pengantar Pasien : Ada/ Tidak * ( Bila tidak, rujuk ke Dinas
Sosial )
Rujuk ke : RS ………………….. Dokter / Keluarga:
……………..
Puskesmas …………. Dokter : ………………
Homecare
Kontrol Klinik / Homecare di : ………………. Tanggal :
…………….
EDUKASI PASIEN Edukasi Awal , disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan
Tujuan Terapi kepada:
Pasien
Keluarga pasien, nama : …………………………….
Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
Karena ……………………………………………………….
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanggal ……………….. Waktu …………..WIB
DPJP

(……………………………………..)