Pengisian Form PengkajianIGD

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit TK. IV
/ / /2018 00 1 dari3
01.07.03
Ditetapkan,
SPO
( STANDAR Tanggalterbit
PROSEDUR
OPERASIONAL ) 2018

Asesmen awal pasien Gawat Darurat adalah pelaksanaan

pencarian data pasien yang dibatasi padakebutuhan dan kondisi
PENGERTIAN yang nyata dan dapat dijadikan sebagai landasan dalam
pengobatan pasien.
Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga
TUJUAN
ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya penyelesaian
masalah.
Setiap pasien di IGD dilakukan asesmen berdasarkan format isian
KEBIJAKAN yang sudah ditetapkan.
Pasien yang datang ke unit gawat darurat dilakukan asessmen
yang meliputi:
1. Identitas pasien, meliputi nama, nomor rekam medik dan
tanggal lahir.
2. Data tambahan meliputi jenis kelamin, agama,
pangkat/gol/nrp/nip, kesatuan, alamat, nomor kartu bpjs.
3. Triage meliputi prioritas triage apakah pasien mengalami
PROSEDUR trauma dan non trauma, cara pasien datang apakah pasien
datang sendiri, pasien diantar keluarga atau pasien rujukan.
4. Pengkajian perawat meliputi data subjektif (data yang berasal
dari keluhan pasien), data objektif (data yang dilihat dari
keadaan pasien),riwayat alergi dengan menanyakan kepada
pasien apakah ada riwayat mengalami alergi, riwayat
psikososial, resiko jatuh dengan menggunakan Time Up and
Go,melakukan diagnosis keperawatan awal dan rencana
 asuhan keperawatan.
5. Perawat juga melakukan penilaian nyeri, skrining gizi, serta
pemeriksaan fisik dan dibubuhi dengan tanggal, nama
perawat dan distempel.
6. Pengkajian dokter meliputi pemeriksaan yang terdiri dari
anamnese dan data objektif, dilanjutkan dengan pemeriksaan
fisik head to toe, status lokalis, pemeriksaan penunjang
(laboratorium,radiologi, serta EKG), diagnosis kerja, diagnosis
banding, rencana, tindakan dan pengobatan.
7. Pengkajian dokter juga melakukan edukasi yang meliputi
rencana ashan dan hasil yang diharapkan, rencana tindak
lanjut, melakukan konsul ke dokter spesialis sesuai dengan
keluhan pasien, menentukan rawat inap dan rawat jalan serta
membuat tanda tangan, nama dan tanggal yang dibubuhi
stempel.

UNIT TERKAIT UNIT GAWAT DARURAT

 KerangkaWaktuPenyelesaianAsesmenAwalPasien Gawat
Darurat

Rumah Sakit TK. IV No. Dokumen No. Revisi Halaman

01.07.03 / / /2018 00 2 dari3

Ditetapkan,

SPO
( STANDAR Tanggal terbit
PROSEDUR 2018
OPERASIONAL )

a. FLACC (untukanak ≤ 6 tahun)dinilaidenganmengisi format

penilaian yang telah di
siapkanpadalembaranasesmenpasien.
a. Pengkajian perawat yang meliputi:
a. Anamnesa (keluhan utama pasien)
b. Status kehamilan : G-P-A, HPHT, UK
c. Tanda – tanda vital : T/D, nadi, suhu, pernafasan,
kesadaran (GCS), Spo2.
d. Antropometri, riwayat asupan gizi, status awal nutrisi.
Status fungsional
b. Pemeriksaan Dokter, meliputi :
PROSEDUR
a. Data subjektif
b. Asesmen awal resiko jatuh:
1) Asesmenawalresikojatuhpadaanak (HUMPTY
DUMPTY)
2) AsesmenAwalResikoJatuhPadaDewasa (MORSE FALL
SCALE)dinilaidenganmengisi format penilaian yang
telahdisiapkanpadalembaranasesmenpasiendilakukanin
tervensisesuaidenganhasilpenilaian.
c. Data objektif : pemeriksaan fisik (kepala, leher, thorax,
abdomen, pelvis, ekstremitas)
d. Pemeriksaan penunjang: EKG, Radiologi, Laboratorium.
 KerangkaWaktuPenyelesaianAsesmenAwalPasien Gawat
Darurat
Rumah Sakit TK. I
No. Dokumen No. Revisi Halaman
V
/ / / 2018 00 3 dari3
01.07.03
Ditetapkan,

SPO
Tanggalterbit
( STANDAR
2018
PROSEDUR
OPERASIONAL )

e. Diagnosa kerja
f. Diagnosa banding
g. Planning: Terapy / Program / Konsultasi:
h. Tindak lanjut : Pulang, dirujuk,meninggal, rawat.
i. Kondisi dipulangkan/pindahdari IGD
PROSEDUR
6. Pengisian tanda tangan dan nama jelas yang
melaksanakan asesmen
7. Catatan asesmen di dokumentasikan pada catatan medik
8. Pencatatan dan dokumentasi tentang penulisan DPJP oleh
dokter yang melakukan assesmen
UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat.