PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIMPEH
Alamat :Jl.Bougenvil Sumber Makmur- Kec. Timpeh 27678
Email : Puskesmastimpehoke@gmail.com

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................
Alamat : .................................................
Orangtua / Wali dari anak :
Nama : .................................................
Jenis Kelamin : .................................................
Tempat/Tanggal Lahir: .................................................
Alamat : .................................................
Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak kami sebagaimana tersebut diatas
mengikuti Kegiatan Perticab (Perkemahan Tingkat Cabang) se-Kabupaten Dharmasraya yang
dilaksanakan pada tanggal 27 s/d 29 Juni 2019 di Kecamatan Pulau Punjung.
Demikianlah surat pernyataan ini telah kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

..............................., Juni 2019

Orangtua/Wali, Anak yang bersangkutan,

(.......................................) (.........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIMPEH
Alamat :Jl.Bougenvil Sumber Makmur- Kec. Timpeh 27678
Email : Puskesmastimpehoke@gmail.com

Timpeh, 25 Juni 2019

Nomor: 800/246/KEPEG/HC-TMPH/VI/2019
Lampiran :1
Perihal : Permohonan Izin

Kepada Yth.
Kepala Sekolah
SMP Negeri 1 Timpeh
Dengan Hormat,

Sehubungan akan diadakan Kegiatan Perticab (Perkemahan Tingkat Cabang) Tingkat

Kabupaten Dharmasraya, dengan ini kami mohon partisipsi bapak untuk dapat memberikan
izin kepada siswa/siswi sebagai berikut :

N NAMA KELAS KET

O
1 Naila Lolita VIII A
2 Ikhsan Firmansyah VIII A
3 Nadjwa Risma Novita VIII A
4 Ellya Desfiyanti VIII B
5 Mellani Ananta VII C

Latihan
Hari/Tanggal : Selasa, Rabu (25, 26 Juni 2019)
Tempat : Aula UPT Puuskesmas Timpeh

Pelaksanaan Kegiatan
Hari/Tanggal : Kamis, Jumat, Sabtu (27, 28, 29 Juni 2019)
Tempat :Sanggar Kegiatan Belajar Dharmasraya

Demikian surat ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

a.n Kepala Unit Pelaksana Teknis

Puskesmas Timpeh

Firman, AMKL
NIP. 19790505 200604 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIMPEH
Alamat :Jl.Bougenvil Sumber Makmur- Kec. Timpeh 27678
Email : Puskesmastimpehoke@gmail.com

NAMA- NAMA PESERTA PERTICAB SBH TIMPEH

PEMBINA/ POSREM/ SBH

N NAMA ALAMAT/KELAS TUGAS KET

O
1 Neldati
2
3
4
5
6
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIMPEH
Alamat :Jl.Bougenvil Sumber Makmur- Kec. Timpeh 27678
Email : Puskesmastimpehoke@gmail.com

Timpeh, 28 Juni 2019

Nomor: 800/246/KEPEG/HC-TMPH/VI/2019
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Peminjaman Barang

Kepada Yth.
Kepala Sekolah
SMP Negeri 1 Timpeh

Dengan Hormat,

Sehubungan akan diadakan Kegiatan Perticab (Perkemahan Tingkat Cabang) Tingkat

Kabupaten Dharmasraya, dengan ini kami mohon partisipsi bapak untuk dapat meminjamkan
beberapa alat sekolah sebagai berikut :

N NAMA BARANG JUMLAH KET

O
1
2
3
4
5

Demikian surat ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

a.n Kepala UPT Puskesmas Timpeh

Kasubag TU

Masniati, A.Md.Keb
NIP.19730915 199302 2 002