DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS …….
JL. ……
Email : …….
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan apabila saya ditetapkan sebagai pegawai Izin Belajar Pemerintah Kabupaten
….. maka :
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai syarat untuk mendapatkan izin
belajar tersebut.
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yedi Hardiansyah, SKM
NIP : 19730109 199403 1 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Teluk Lubuk
Untuk mengikuti Ijin Belajar pendidikan Program Studi RPL Khusus (D III Keperawatan Gigi) di
Poltekkes Kemenkes Palembang.
Dengan hormat,
Dalam rangka untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan maka yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : Rosmiati
NIP : 19641204 198803 2 006
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I / III.D
Pendidikan Terakhir : SPRG
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Teluk Lubuk
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim
Dengan ini mengajukan permohonan ini belajar untuk mengikuti pendidikan pada :
Nama Sekolah : Poltekkes Kemenkes Palembang
Jenis Pendidikan : D III Keperawatan Gigi
Fakultas/Jurusan : Keperawatan Gigi
Akreditasi :B
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,
Rosmiati
NIP. 19641204 198803 2 006