Perihal : Permohonan Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Perawat/Rekam Medis/ Terapis Gigi dan Mulut

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
Cq. Sekretariat Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan Rembang
Di
Rembang.
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Instansi :
No. HP / email :
Sesuai dengan PERMENKES No. 18 tahun 2017 tentang penyelenggaraan Ujian Jabatan
Fungsional Kesehatan, bersama ini saya mengajukan diri untuk menjadi peserta uji kompetensi
jabatan fungsional perawat / rekam medis/ terapis gigi dan mulut pada periode III bulan April
tahun 2020.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Bukti Registrasi Online
2. Surat permohonan uji kompetensi
3. Surat Rekomendasi dari Direktur RSUD / Kepala Puskesmas
4. Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019
5. FC SK jabatan fungsional perawat terakhir
6. FC SK pangkat terakhir
7. FC Ijazah terakhir
8. Surat pernyataan melakukan kegiatan
9. Surat pernyataan peserta uji kompetensi
10. FC, KTP, STR
11. FC Lembar Target SKP tahun 2020
12. Butir Kegiatan Pelayanan Keperawatan/Rekam Medis/Terapis Gigi dan Mulut
13. FC Log Book
14. Dokumen portofolio sesuai dengan SKP tahun 2020
Demikian permohonan disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini dihaturkan terima kasih.
Rembang, 2 Maret 2020
Pemohon,

_________________________
NIP : .......................................
 KOP INSTANSI RSUD/ UPT PUSKESMAS

Perihal : Rekomendasi Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Perawat
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
Cq. Sekretariat Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan Rembang
Di
Rembang.

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas / Direktur............... kabupaten
Rembang, sesuai dengan PERMENKES No 18 tahun 2017 tentang penyelenggaraan ujian
kompetensi jabatan fungsional kesehatan, dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Instansi :
No. HP / email :

Untuk mengikuti uji kompetensi jabatan fungsional (perawat/ rekam medis/ terapis gigi dan
mulut) pada periode III bulan April tahun 2020.
Demikian rekomendasi diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rembang, 2 Maret 2020.

Kepala UPT / Direktur RSUD

______________________
NIP : ..................................
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jenis Jabatan Fungsional : Perawat/ Rekam Medis/ Terapis Gigi dan Mulut
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang:
Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan
Tempat tanggal lahir :
Pendidikan Terakhir :
Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi Kerja : DKK Rembang / RSUD
b. Unit Kerja : UPT Puskesmas ........./ Instalasi
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. RA. Kartini No.9 Rembang /
d. Kabupaten / Kota : Rembang
e. Propinsi : Jawa Tengah
f. No Telpon Instansi Kerja : (0295) 691119

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini
benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik
saya tidak benar, saya berani menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Rembang, 5 Maret 2018.

Peserta uji Kompetensi

Muchammad Bachruddin, S. Kep

NIP : 19721227 199403 1 005

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas .............. Kepala Tata Usaha

___________________ __________________
NIP : NIP :
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Kepala Tata Usaha UPT Puskesmas
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, pengembangan profesi, pendidikan

dan pelatihan serta kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dalam dokumen portofolio yang
dilampirkan dalam persyaratan ujian kompetensi jenjang jabatan perawat tahun 2018.
Demikian surat pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rembang, 5 Maret 2018.

Ka. TU UPT Puskesmas Kragan II

S. L. Kusumastuti
NIP: 19650520 198612 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KRAGAN II
JL. Raya Plawangan No 99 Kragan 59273
Telp ( 0356 ) 412673

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas ..............
Memberi rekomendasi atau persetujuan kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Untuk mengikuti Uji Kompetensi (UKOM) di Dinas Kesehatan Kab. Rembang tanggal 2 April
2020.
Demikian Surat Rekomendasi diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rembang, 2 Maret 2020.

Kepala UPT Puskesmas ...............

dr. Intaningtyas Subawati

NIP : 19760719 200501 2 005