Perihal : Permohonan Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Perawat

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Cq. Sekretariat Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan
Provinsi Jawa Tengah
di
Semarang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Pangkat / Golongan : Penata muda tk 1/IIIB
Jabatan : Perawat ahli Pertama
Instansi : …………………………………..
Sesuai dengan PERMENKES Nomor 18 Tahun 2017 tentang penyelenggaraan
ujian kompetensi jabatan fungsional kesehatan, bersama ini saya mengajukan diri untuk
menjadi peserta uji kompetensi jabatan fungsional perawat pada periode I Bulan
Oktober Tahun 2017.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Bukti registrasi online
2. Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit.
3. Fc SKP 2 (dua) Tahun terakhir.
4. Fc SK Jabatan Fungsional Perawat Terakhir.
5. Fc SK Pangkat Terakhir.
6. Surat pernyataan melakukan kegiatan.
7. Dokumen Portofolio sesuai dengan SKP.
8. Fc Log book
9. Fc STR
Demikian permohonan disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini
dihaturkan terima kasih.

Semarang, 19 September 2017

Pemohon

……………………………
NIP………………………………..