Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS MANDIRAJA 2

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 01 FEBRUARI s.d 30 JUNI 2021

1 YANG DINILAI
a. Nama : HESTI MELIYANI, A.Md. Kep
b. NIP : 19910528 202012 2 019
c. Pangkat/Gol.Ruang : CPNS / II c
d. Jabatan : Pelaksana Terampil - Perawat
e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS MANDIRAJA 2
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : RIRIH PUSPITASARI, S.Tr. K.L
b. NIP : 19801218 200801 2 010
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk I/ III b
d. Jabatan : Plt. Kasubag Tata Usaha
e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS MANDIRAJA 2
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. Edy Santoso
b. NIP : 19700704 200701 1 010
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I/ III d
d. Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Mandiraja 2
e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS MANDIRAJA 2
 BACK T
MENU
UTAMA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 FEBRUARI s.d 30 JUNI 2021

Nama Pegawai : HESTI MELIYANI, A.Md. Kep

NIP : 19910528 202012 2 019
Pangkat Golongan Ruang : CPNS / II c
Jabatan : Pelaksana Terampil - Perawat
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS MANDIRAJA 2

UPTD PUSKESMAS MANDIRAJA 2

TAHUN 2021
 SASARAN KERJA PEGAWAI

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama RIRIH PUSPITASARI, S.Tr. K.L 1 Nama HESTI MELIYANI, A.Md. Kep
2 NIP 19801218 200801 2 010 2 NIP 19910528 202012 2 019
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I/ III b 3 Pangkat/Gol.Ruang CPNS / II c
4 Jabatan Plt. Kasubag Tata Usaha 4 Jabatan Pelaksana Terampil - Perawat
5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS MANDIRAJA 2 5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS MANDIRAJA 2
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.0000 0.000 826 dokumen 100 11 bln -

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0000 0.000 826 tindakan 100 11 bln -
3 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.0000 0.000 826 tindakan 100 11 bln -
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman / pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya prevent 0.0000 0.000 110 tindakan 100 11 bln -
5 Memberikan Oksigenasi sederhana 0.0000 0.000 56 tindakan 100 11 bln -
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0.0000 0.000 66 tindakan 100 11 bln -
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 0.0000 0.000 66 kali 100 11 bln -
8 Melakukan perawatan luka 0.0000 0.000 44 tindakan 100 11 bln -
9 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0000 0.000 826 laporan 100 11 bln -

JUMLAH 0.000
Banjarnegara, 1 Februari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RIRIH PUSPITASARI, S.Tr. K.L HESTI MELIYANI, A.Md. Kep

NIP 19801218 200801 2 010 NIP 19910528 202012 2 019
Atasan Pejabat Penilai

dr. Edy Santoso

NIP 19700704 200701 1 010
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian Nama : HESTI MELIYANI, A.Md. Kep

01 FEBRUARI s.d 30 JUNI 2021 NIP : 19910528 202012 2 019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
dokume
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.00 826 100 5 bln - 0.00 345 dokumen 82 5 bln 200 66.59
n

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.00 826 tindakan 100 5 bln - 0.00 348 tindakan 82 5 bln 200 66.71

3 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan 0.00 826 tindakan 100 5 bln - 0.00 358 tindakan 82 5 bln 201 67.11
upaya promotif

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman / pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
4 0.00 110 tindakan 100 5 bln - 0.00 45 tindakan 82 5 bln 199 66.30
risiko cedera pada individu dalam rangka upaya preventif

5 Memberikan Oksigenasi sederhana 0.00 56 tindakan 100 5 bln - 0.00 23 tindakan 82 5 bln 199 66.36

6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0.00 66 tindakan 100 5 bln - 0.00 27 tindakan 82 5 bln 199 66.30

7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 0.00 66 kali 100 5 bln - 0.00 29 kali 83 5 bln 203 67.65

8 Melakukan perawatan luka 0.00 44 tindakan 100 5 bln - 0.00 19 tindakan 82 5 bln 201 67.06

9 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.00 826 laporan 100 5 bln - 0.00 330 laporan 83 5 bln 199 66.32

JUMLAH 0.00 0.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
2 (tugas tambahan)

3 (tugas tambahan)

4 (tugas tambahan)

66.71
Nilai Capaian SKP
(Cukup)

Banjarnegara, 03 Juli 2021

Pejabat Penilai,

RIRIH PUSPITASARI, S.Tr. K.L

NIP 19801218 200801 2 010
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : HESTI MELIYANI, A.Md. Kep

NIP : 19910528 202012 2 019

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 01 FEBRUARI s.d Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021=

30 JUNI 2021
66.71 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 81.00 (Baik)

Integritas = 83.00 (Baik) Plt. Kasubag Tata Usaha

Komitmen = 81.00 (Baik)

Disiplin = 80.00 (Baik)

Kerjasama = 78.00 (Baik) RIRIH PUSPITASARI, S.Tr. K.L

Kepemimpinan = NIP 19801218 200801 2 010

Jumlah = 403.00

Nilai Rata-rata = 80.60 (Baik)

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 03 JULI 2021

PEJABAT PENILAI

RIRIH PUSPITASARI, S.Tr. K.L

NIP 19801218 200801 2 010

10. DITERIMA TANGGAL, 05 JULI 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

HESTI MELIYANI, A.Md. Kep

NIP 19910528 202012 2 019

11. DITERIMA TANGGAL, 07 JULI 2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. Edy Santoso

NIP 19700704 200701 1 010
 !

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 66.71 X 60% 40.03

1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik)

2. Integritas 83.00 (Baik)
3. Komitmen 81.00 (Baik)
4 Disiplin 80.00 (Baik)
b. Perilaku
Kerja 5. Kerjasama 78.00 (Baik)
6. Kepemimpinan 0.00 0
Jumlah 403.00 0
Nilai Rata-rata 80.60 (Baik)
Nilai Perilaku kerja 80.60 X 40% 32.24
72.27 Tanggal ...........................................
Nilai Prestasi Kerja
(Cukup)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
YANG DINILAI (APABILA ADA) KEBERATAN

Tanggal ........................................... Tanggal ...........................................

! !
 !

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

9. DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2020

PEJABAT PENILAI UPTD PUSKESMAS MANDIRAJA 2 JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD PUSKESMAS MANDIRAJA 2 01 FEBRUARI s.d 30 JUNI 2021

1. YANG DINILAI

RIRIH PUSPITASARI, S.Tr. K.L a. N A M A HESTI MELIYANI, A.Md. Kep

NIP 19801218 200801 2 010 b. NIP 19910528 202012 2 019

10. DTERIMA TANGGAL , 06 Januari 2020 c. Pangkat, golongan ruang CPNS / II c

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG d. Jabatan/Pekerjaan Pelaksana Terampil - Perawat

DINILAI, e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS MANDIRAJA 2

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A RIRIH PUSPITASARI, S.Tr. K.L

HESTI MELIYANI, A.Md. Kep b. NIP 19801218 200801 2 010

NIP 19910528 202012 2 019 c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tk I/ III b

11. DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2020 d. Jabatan/Pekerjaan Plt. Kasubag Tata Usaha

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS MANDIRAJA 2

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. Edy Santoso

dr. Edy Santoso b. NIP 19700704 200701 1 010

NIP 19700704 200701 1 010 c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk I/ III d

d. Jabatan/Pekerjaan Plt. Kepala UPTD Puskesmas Mandiraja 2

e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS MANDIRAJA 2