FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. RIA FRANSISKA HARIANJA 1 Nama ARIF KURNIAWAN, A.Md Kep
2 NIP 19750917 200903 2 002 2 NIP 19840317 200804 1 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III/c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Tumbang Lahung 5 Unit Kerja Puskesmas Pembantu Tumbang Salio
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU
A Pelayanan Keperawatan
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada kelompok
1 0,004 2880.000 720 Per laporan 100 12 bln
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat
2 0,006 4332.000 722 Per laporan 100 12 bln
3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0,0042 ### 720 Per logbook 100 12 bln
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam pelayanan keperawatan
4 0,004 2888.000 722 Per logbook 100 12 bln
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan
5 0,006 4320.000 720 Per logbook 100 12 bln
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0,0213 ### 74 Per logbook 100 12 bln
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak 0,0080 ### 320 Per logbook 100 12 bln
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa 0,0050 ### 480 Per logbook 100 12 bln
9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0,0042 ### 6 Per logbook 100 12 bln
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0,0062 ### 24 Per logbook 100 12 bln
11 Melakukan perawatan luka 0,0126 ### 36 Per logbook 100 12 bln
12 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0,004 2888.000 722 Per logbook 100 12 bln
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0,0040 ### 722 Per logbook 100 12 bln
B Pengembangan Profesi
14 -
Jumlah AK ###
Tumbang Lahung, 02 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. RIA FRANSISKA HARIANJA ARIF KURNIAWAN, A.Md Kep
NIP. 19750917 200903 2 002 NIP. 19840317 200804 1 003
 IR SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

ARIF KURNIAWAN, A.Md Kep
19840317 200804 1 003
Penata III/c
Perawat Penyelia
Puskesmas Pembantu Tumbang Salio
TARGET

BIAYA

Tumbang Lahung, 02 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
ARIF KURNIAWAN, A.Md Kep
NIP. 19840317 200804 1 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12

A Pelayanan Keperawatan

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada kelompok 0,004 ### 720 360 Per laporan 100 12 6 bln - 1400.000 350 Per laporan 85 6 bln -

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0,006 ### 722 361 Per laporan 100 12 6 bln - 2100.000 350 Per laporan 80 6 bln -

3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0,0042 ### 720 360 Per logbook 100 12 6 bln - #VALUE! 350 Per logbook 85 6 bln -

4 Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam pelayanan keperawatan 0,004 ### 722 361 Per logbook 100 12 6 bln - 1400.000 350 Per logbook 85 6 bln -

5 Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam pelayanan keperawatan 0,006 ### 720 360 Per logbook 100 12 6 bln - 2100.000 350 Per logbook 85 6 bln -

6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0,0213 ### 74 37 Per logbook 100 12 6 bln - #VALUE! 33 Per logbook 85 6 bln -

7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak 0,0080 ### 320 160 Per logbook 100 12 6 bln - #VALUE! 150 Per logbook 85 6 bln -

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa 0,0050 ### 480 240 Per logbook 100 12 6 bln - #VALUE! 230 Per logbook 80 6 bln -

9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0,0042 ### 6 3 Per logbook 100 12 6 bln - #VALUE! 3 Per logbook 80 6 bln -

10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0,0062 ### 24 12 Per logbook 100 12 6 bln - #VALUE! 11 Per logbook 85 6 bln -

11 Melakukan perawatan luka 0,0126 ### 36 18 Per logbook 100 12 6 bln - #VALUE! 17 Per logbook 85 6 bln -

12 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0,004 ### 722 361 Per logbook 100 12 6 bln - 1440.000 360 Per logbook 85 6 bln -

13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0,0040 ### 722 361 Per logbook 100 12 6 bln - #VALUE! 360 Per logbook 85 6 bln -

B Pengembangan Profesi

14 -

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/Unsur Penunjang

1 (Tugas Tambahan)
(Tugas Tambahan)

2 (Kreativitas)
(Kreativitas)
### #VALUE!

Nilai Capaian SKP

Tumbang Lahung, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai,

dr. RIA FRANSISKA HARIANJA

NIP. 19750917 200903 2 002
AN CAPAIAN SASARAN KERJA
EGAWAI NEGERI SIPIL

NILAI
PENGHITUNGA
CAPAIAN
N
SKP
13 14

258.22 86.07

252.95 84.32

258.22 86.07

257.95 85.98

258.22 86.07

250.19 83.40

254.75 84.92

251.83 83.94

256.00 85.33

252.67 84.22

255.44 85.15

260.72 86.91

260.72 86.91

85.33
ilai Capaian SKP (Baik)

Tumbang Lahung, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai,

dr. RIA FRANSISKA HARIANJA

NIP. 19750917 200903 2 002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

Puskesmas Tumbang Lahung JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN MURUNG RAYA 05 JANUARI 2021 S/D 30 JUNI 2021
1. YANG DILNILAI

a. Nama ARIF KURNIAWAN, A.Md Kep

b. NIP 19840317 200804 1 003

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata III/c

d. Jabatan Pekerjaan Perawat Penyelia

e. Unit Organisasi Puskesmas Pembantu Tumbang Salio

2. PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. RIA FRANSISKA HARIANJA

b. NIP. 19750917 200903 2 002

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tingkat I, III/d

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi Puskesmas Tumbang Lahung

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. SURIA SIRI

b. NIP. 19690915 200212 1 008

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 85.33 X 60% 51.20

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik

2. Integritas 80 Baik

3. Komitmen 80 Baik

4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 400

8. Nilai Rata-rata 80.00

9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 X 40% 32.00

 83.20
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………….
 -2-

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal, …………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal, …………….

8. REKOMENDASI Tanggal, …………….

9. DIBUAT TANGGAL, 01 JULI 2021

PEJABAT PENILAI,

dr. RIA FRANSISKA HARIANJA

NIP. 19750917 200903 2 002
10. DITERIMA TANGGAL, 02 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

ARIF KURNIAWAN, A.Md Kep

NIP. 19840317 200804 1 003
11. DITERIMA TANGGAL, 05 JULI 2021
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI,

dr. SURIA SIRI

NIP. 19690915 200212 1 008
410 341.7 342 341
410 341.7 342 341
410 341.7 342 341
130 108.3 108 108
170 141.7 142 141
410 341.7 342 341
170 141.7 142 141
160 133.3 133 133
198 165.0 165 165
90 75.0 75 75
100 83.3 83 83
120 100.0 100 100
410 341.7 342 341
0.0 0 0
1 0.8 1 1