FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Hj.Sumiaty,SKM 1 Nama Wahyu Hartono
2 NIP 19671016 198811 2 002 2 NIP 19710322 199303 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / III D 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur /II d
4 Jabatan Kepala Tata Usaha 4 Jabatan Petugas Loket
5 Unit Kerja Puskesmas Karang Jati 5 Unit Kerja Puskesmas Karang Jati
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan Kegiatan Persiapan/Penyediaan Kartu 12050 pasien 100 12 Bln

2 melaksanakan Kegiatan Pendaftaran Pasien 12050 pasien 100 12 Bln
3 Menginput Data ke Simpus 12050 pasien 100 12 Bln
4 Mencatat Data Pasien Ke Rekam Medik 12050 pasien 100 12 Bln
5 Rekapitulasi Kunjungan Pasien 12 Laporan 100 12 Bln
6 Membuat Laporan Kunjungan Bulanan 12 Laporan 100 12 Bln
7 Menyimpan Rekam Medik Pasien 12050 pasien 100 12 Bln
8 Kunjungan Pembinaan Posyandu 60 Laporan 100 12 Bln
9 Mengirim Laporan Bulanan Melalui Email 12 Laporan 100 12 Bln
10 Setor Retribusi Ke Bendahara Penerimaan Pembantu 288 Laporan 100 12 Bln
11 Membukukan Retribusi Harian 288 Laporan 100 12 Bln
12 Menyusun Kembali Rekam Medik 12050 pasien 100 12 Bln
13 Membuat Laporan Retribusi Harian 12 Laporan 100 12 Bln
02 Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj. Sumiaty, SKM Wahyu Hartono

19671016 198811 2 002 19710322 199303 1 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melaksanakan Kegiatan Persiapan/Penyediaan Kartu 0 12050 pasien 100 12 Bln 0 0 9820 pasien 76 12 Bln - 233.49 77.83
2 melaksanakan Kegiatan Pendaftaran Pasien 0 12050 pasien 100 12 Bln 0 0 9820 pasien 76 12 Bln 233.49 77.83
3 Menginput Data ke Simpus 0 12050 pasien 100 12 Bln 0 0 9820 pasien 76 12 Bln 233.49 77.83
4 Rekapitukasi Kunjungan Pasien 0 12050 pasien 100 12 Bln 0 0 9820 pasien 76 12 Bln 233.49 77.83
5 Rekapitulasi Kunjungan Pasien 0 12 Laporan 100 12 Bln 0 0 12 Laporan 76 12 Bln 252.00 84.00
6 Membuat Laporan Kunjungan Bulanan 0 12 Laporan 100 12 Bln 0 0 12 Laporan 76 12 Bln 252.00 84.00
7 Menyimpan Rekam Medik Pasien 0 12050 pasien 100 12 Bln 0 0 9820 pasien 76 12 Bln 233.49 77.83
8 Kunjungan Pembinaan Posyandu 0 60 Laporan 100 12 Bln 0 0 50 Laporan 76 12 Bln 235.33 78.44
9 Mengirim Laporan Bulanan Melalui Email 0 12 Laporan 100 12 Bln 0 0 12 Laporan 76 12 Bln 252.00 84.00
10 Setor Retribusi Ke Bendahara Penerimaan Pembantu 0 288 Laporan 100 12 Bln 0 0 288 Laporan 76 12 Bln 252.00 84.00
11 Membukukan Retribusi Harian 0 288 Laporan 100 12 Bln 0 0 288 Laporan 76 12 Bln 252.00 84.00
12 Menyusun Kembali Rekam Medik 0 12050 pasien 100 12 Bln 0 0 9820 pasien 76 12 Bln 233.49 77.83

13 Membuat Laporan Retribusi Harian 12 Laporan 100 12 Bln 0 0 12 Laporan 76 12 Bln 252.00 84.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 mengikuti rapat
1
(tugas tambahan)
2 P3k
1
(kreatifitas)

82.73
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Balikpapan, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Hj. Sumiaty, SKM

19671016 198811 2 002
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.73 x 60% 49.64

1. Orientasi Pelayanan 85.6 (Baik)

2. Integritas 84.6 (Baik)

3. Komitmen 84.8 (Baik)

4. Disiplin 84.6 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 84.6 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
Jumlah 424.2

Nilai rata – rata 84.84 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Nilai Perilaku Kerja 84.84 x 40% 33.94

83.57

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2019
1. YANG DINILAI

a.      N a m a Wahyu Hartono

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019 b.      N I P 19710322 199303 1 002

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur /II d / 01 Oktober 2017

d.      Jabatan/Pekerjaan Petugas Loket

Hj.Sumiaty,SKM e.      Unit Organisasi Puskesmas Karang Jati

19671016 198811 2 002 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2020 a.      N a m a Hj.Sumiaty,SKM

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19671016 198811 2 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I / III D

Wahyu Hartono d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Tata Usaha

19710322 199303 1 002 e.      Unit Organisasi Puskesmas Karang Jati
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. Niken Dayu Anggraini

b.      N I P 19831128 201101 2 006

dr. Niken Dayu Anggraini c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata III C
19831128 201101 2 006 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Karang Jati

e.      Unit Organisasi Puskesmas Karang Jati