FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 SARIFUDIN, S.Kep, M.M 1 Nama FATMAWATI, Amd.Kep
2 197803131998031002, 2 NIP 19800124 200501 2 009
3 Penata, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d
4 Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 UPT Puskesmas Anjir Serapat 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Anjir Serapat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada masyarakat 0.03 2.10 70 Pasien 100 12 bln -
Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan diagnosa
2 0.02 1.40 70 pasien 100 12 bln -
keperawatan pada masyarakat
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada masyarakat 0.007 1.25 160 pasien 100 12 bln -
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.003 0.73 242 Pasien 100 12 bln -
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.007 0.88 126 Pasien 100 12 bln -
6 Membuat laporan TBC 0.013 0.16 12 Laporan 100 12 bln -
7 Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan 0.25 17.50 70 Pasien 100 12 bln -
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori III 0.002 0.08 38 Pasien 100 12 bln -
9 Melaksanakan penyuluhan pada masyarakat 0.04 1.52 38 Pasien 100 12 bln -
10 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.02 2.52 126 Pasien 100 12 bln -
11 Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kota (anggota aktif) 0.35 0.35 1 kali 100 12 bln -
12 Membantu dalam kegiatan kesehatan ( posyandu, Pendataan pasien) 0.25 8.50 34 Kali 100 12 bln -
13 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1.00 1 Sertifikat 100 12 bln -
JUMLAH 37.98

Kuala Kapuas, 2 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SARIFUDIN, S.Kep, M.M FATMAWATI, Amd.Kep

197803131998031002, 19800124 200501 2 009

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Melaksanakan pengkajian keperawatan pada masyarakat

1 2.1 70 Pasien 100 12 bln - 1.68 56 Pasien 86 12 bln - 242.00 80.67

2 Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan diagnosa keperawatan 1.4 70 pasien 100 12 bln - 1.12 56 pasien 86 12 bln - 242.00 80.67
pada masyarakat
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada masyarakat 1.246 160 pasien 100 12 bln - 1.036 148 pasien 85 12 bln - 253.50 84.50
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.726 242 Pasien 100 12 bln - 0.717 239 Pasien 85 12 bln - 259.76 86.59
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.882 126 Pasien 100 12 bln - 0.854 122 Pasien 84 12 bln - 256.83 85.61
6 Membuat laporan TBC 0.156 12 Laporan 100 12 bln - 0.156 12 Laporan 84 12 bln - 260.00 86.67
7 Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan 17.5 70 Pasien 100 12 bln - 17.5 70 Pasien 84 12 bln - 260.00 86.67
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori III 0.076 38 Pasien 100 12 bln - 0.076 38 Pasien 84 12 bln - 260.00 86.67
9 Melaksanakan penyuluhan pada masyarakat 1.52 38 Pasien 100 12 bln - 1.52 38 Pasien 82 12 bln - 258.00 86.00
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu
10 2.52 126 Pasien 100 12 bln - 2.44 122 Pasien 85 12 bln - 257.83 85.94

Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kota (anggota aktif)

11 0.35 1 kali 100 12 bln - 0.35 1 kali 90 12 bln - 266.00 88.67

Membantu dalam kegiatan kesehatan ( posyandu, Pendataan pasien)

12 8.5 34 Kali 100 12 bln - 8.5 34 Kali 85 12 bln - 261.00 87.00

Mengikuti seminar sebagai peserta

13 1.00 1 Kali 100 12 bln - 1 1 Kali 90 12 bln - 261.00 87.00

JUMLAH
37.976 36.949

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

Pemegang Program Pencegahan Pengendalian Penyakit {P2P)

1 1 1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

86.59
Nilai Capaian SKP (Baik)

Kuala Kapuas 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

SARIFUDIN, S.Kep, M.M

197803131998031002,
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 80.666666667 0 #VALUE! 80 86 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 242
1 80.666666667 0 #VALUE! 80 86 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 242
1 84.5 0 #VALUE! 92.5 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253.5
1 86.58677686 0 #VALUE! 98.7603306 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 259.76033058
1 85.608465608 0 #VALUE! 96.8253968 84 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256.82539683
1 86.666666667 0 #VALUE! 100 84 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 260
1 86.666666667 0 #VALUE! 100 84 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 260
1 86.666666667 0 #VALUE! 100 84 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 260
1 86 0 #VALUE! 100 82 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 258
1 85.941798942 0 #VALUE! 96.8253968 85 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE! 257.82539683

1 88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 266

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 261

1 87 0 #VALUE 100 85 76 #VALUE 76 100

#VALUE #VALUE 261

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

261

13
 0.0000 #VALUE! 242 242
242
0.0000 #VALUE! 242 242 242
0.0000 #VALUE! 253.5 253.5 253.5
0.0000 #VALUE! 259.7603306 259.76033 259.7603306
0.0000 #VALUE! 256.8253968 256.8254 256.8253968
0.0000 #VALUE! 260 260 260
0.0000 #VALUE! 260 260 260
0.0000 #VALUE! 260 260 260
0.0000 #VALUE! 258 258 258
0.0000 #VALUE! 257.8253968 257.8253968
257.8254

0.0000 #VALUE! 266 266

266

0 #VALUE! 261 261

261

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.59 x 60% 51.95

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 82 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 408

8. Nilai rata – rata 81.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.60 x 40% 32.64

84.59

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN KAPUAS BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a FATMAWATI, Amd.Kep

b.      N I P 19800124 200501 2 009

9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Anjir Serapat

SARIFUDIN, S.Kep, M.M
197803131998031002, 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a SARIFUDIN, S.Kep, M.M

10 DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 197803131998031002,

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat

FATMAWATI, Amd.Kep
19800124 200501 2 009
e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Anjir Serapat

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Drs. NOOR RAHMAN

b.      N I P 196302061989031014

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I. IV/b

Drs. NOOR RAHMAN
196302061989031014
d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas