FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SARIFUDIN, S.Kep., M.M 1 Nama ETTY FITRIYANTIE, A.Md.Keb.
2 NIP 197803131998031002, 2 NIP 197709162006042021
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, IIIa
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat 4 Jabatan Bidan Mahir
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Anjir Serapat 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Anjir Serapat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 1.2 1200 Kegiatan 100 12 Bulan -

2 Melaksanakan Anamnese Px pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.96 120 Kegiatan 100 12 Bulan -
3 Melaksanakan Pemeriksaan Px pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.96 120 Kegiatan 100 12 Bulan -
4 Membuat diagnosa kebidanan pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 0.6 120 Kegiatan 100 12 Bulan -
5 Melakukan Kolaborasi dengan Tim Kes Lain pd kasus Fisiologis tanpa masalah 0.005 0.6 120 Kegiatan 100 12 Bulan -
6 Menyusun rencana oprasional Askeb kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.77 110 Rencana 100 12 Bulan -
7 Melakukan Persiapan pelayanan askeb pd Px fisiologis tanpa masalah 0.005 0.4 80 Kegiatan 100 12 Bulan -
8 Mempersiapkan Alat dan Obat pd Kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.56 80 Kegiatan 100 12 Bulan -
9 Melaksanakan Askeb persalinan fisiologis tanpa masalah pada kala I 0.005 0.225 45 Pasien 100 12 Bulan -
10 Melaksanakan Askeb persalinan fisiologis tanpa masalah pada kala II 0.005 0.225 45 Pasien 100 12 Bulan -
11 Melaksanakan Askeb persalinan fisiologis tanpa masalah pada kala III 0.005 0.225 45 Pasien 100 12 Bulan -
12 Melaksanakan Askeb persalinan fisiologis tanpa masalah pada kala IV 0.005 0.225 45 Pasien 100 12 Bulan -
13 Melaksanakan Askeb Kespro remaja, Menopause, Klimakterium, Bayi, Anak dan 0.003 1.35 450 Pasien 100 12 Bulan -
14 Melaksanakan Askeb pd pasien kasus fisiologis bermaslah pd persalinan kala I 0.006 0.06 10 Pasien 100 12 Bulan -
15 Melaksanakan Askeb pd pasien kasus fisiologis bermasalah persalinan kala II 0.006 0.03 5 Pasien 100 12 Bulan -
16 Melaksanakan Askeb pd pasien kasus fisiologis bermasalah persalinan kala III 0.006 0.06 10 Pasien 100 12 Bulan -
17 Melaksnakan Askeb pasien kasus fisiologis bermasalah persalinan kala IV 0.006 0.03 5 Pasien 100 12 Bulan -
18 Melaksanakan Askeb pasien kasus fisiologis bermasalah pd Bumil, Bufas, BBL, KB 0.001 0.2 200 Pasien 100 12 Bulan -
19 Melakukan rujukan Px pd Kasus Fisiologis 0.01 0.02 2 Rujukan 100 12 Bulan -
20 Melaksanakan Evaluasi Askeb Px pd Kasus Fisiologis tanpa masalah 0.06 4.8 80 Laporan 100 12 Bulan -
21 Melakukan dokumentasi Askeb pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.64 80 Laporan 100 12 Bulan -
22 Melaksanakan Askeb Kesehatan Masyarakat pd individu di keluarga 0.001 0.06 60 Kegiatan 100 12 Bulan -
23 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.008 0.288 36 Laporan 100 12 Bulan -
 Melaksanakan Penggalian, penggerakan PSM dalam masalah kebidanan di
24 0.008 0.032 4 Laporan 100 12 Bulan -
tingkat desa
25 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 2 2 Sertifikat 100 12 Bulan -
26 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota IBI 0.75 0.75 1 Kegiatan 100 12 Bulan -
JUMLAH 17.27

Kuala Kapuas, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SARIFUDIN, S.Kep., M.M ETTY FITRIYANTIE, A.Md.Keb.

197803131998031002, 197709162006042021

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Mempersiapkan pelayanan kebidanan

1 1.2 1200 Kegiatan 100 12 Bulan - 1.15 1150 Kegiatan 85 12 Bulan - 256.83 85.61

2 Melaksanakan Anamnese Px pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.96 120 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.976 122 Kegiatan 85 12 Bulan - 262.67 87.56

3 Melaksanakan Pemeriksaan Px pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.96 120 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.976 122 Kegiatan 85 12 Bulan - 262.67 87.56

4 Membuat diagnosa kebidanan pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.6 120 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.61 122 Kegiatan 85 12 Bulan - 262.67 87.56
5 Melakukan Kolaborasi dengan Tim Kes Lain pd kasus Fisiologis tanpa 0.6 120 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.61 122 Kegiatan 85 12 Bulan - 262.67 87.56
masalah
6 Menyusun rencana oprasional Askeb kasus fisiologis tanpa masalah 0.77 110 Rencana 100 12 Bulan - 0.77 110 Rencana 85 12 Bulan - 261.00 87.00
Melakukan Persiapan pelayanan askeb pd Px fisiologis tanpa masalah
7 0.4 80 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.395 79 Kegiatan 85 12 Bulan - 259.75 86.58

8 Mempersiapkan Alat dan Obat pd Kasus fisiologis tanpa masalah 0.56 80 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.553 79 Kegiatan 81 12 Bulan - 255.75 85.25
9 Melaksanakan Askeb persalinan fisiologis tanpa masalah pada kala I 0.225 45 Pasien 100 12 Bulan - 0.225 45 Pasien 81 12 Bulan - 257.00 85.67
10 Melaksanakan Askeb persalinan fisiologis tanpa masalah pada kala II 0.225 45 Pasien 100 12 Bulan - 0.225 45 Pasien 81 12 Bulan - 257.00 85.67
11 Melaksanakan Askeb persalinan fisiologis tanpa masalah pada kala III 0.225 45 Pasien 100 12 Bulan - 0.225 45 Pasien 82 12 Bulan - 258.00 86.00
12 Melaksanakan Askeb persalinan fisiologis tanpa masalah pada kala IV 0.225 45 Pasien 100 12 Bulan - 0.225 45 Pasien 82 12 Bulan - 258.00 86.00
13 Melaksanakan Askeb Kespro remaja, Menopause, Klimakterium, Bayi, 1.35 450 Pasien 100 12 Bulan - 1.344 448 Pasien 82 12 Bulan - 257.56 85.85
Anak dan AKDR
14 Melaksanakan Askeb pd pasien kasus fisiologis bermaslah pd persalinan 0.06 10 Pasien 100 12 Bulan - 0.06 10 Pasien 85 12 Bulan - 261.00 87.00
kala I
15 Melaksanakan Askeb pd pasien kasus fisiologis bermasalah persalinan 0.03 5 Pasien 100 12 Bulan - 0.03 5 Pasien 82 12 Bulan - 258.00 86.00
kala II
Melaksanakan Askeb pd pasien kasus fisiologis bermasalah persalinan
16 kala III 0.06 10 Pasien 100 12 Bulan - 0.06 10 Pasien 80 12 Bulan - 256.00 85.33

Melaksnakan Askeb pasien kasus fisiologis bermasalah persalinan kala

17 IV 0.03 5 Pasien 100 12 Bulan - 0.03 5 Pasien 85 12 Bulan - 261.00 87.00

18 Melaksanakan Askeb pasien kasus fisiologis bermasalah pd Bumil, 0.2 200 Pasien 100 12 Bulan - 0.16 160 Pasien 86 12 Bulan - 242.00 80.67
Bufas, BBL, KB oral dan suntik
19 Melakukan rujukan Px pd Kasus Fisiologis 0.02 2 Rujukan 100 12 Bulan - 0.02 2 Rujukan 82 12 Bulan - 258.00 86.00
20 Melaksanakan Evaluasi Askeb Px pd Kasus Fisiologis tanpa masalah 4.8 80 Laporan 100 12 Bulan - 4.8 80 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

21 Melakukan dokumentasi Askeb pd kasus fisiologis tanpa masalah 0.64 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.64 80 Laporan 86 12 Bulan - 262.00 87.33

22 Melaksanakan Askeb Kesehatan Masyarakat pd individu di keluarga 0.06 60 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.06 60 Kegiatan 82 12 Bulan - 258.00 86.00

23 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.288 36 Laporan 100 12 Bulan - 0.288 36 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

24 Melaksanakan Penggalian, penggerakan PSM dalam masalah kebidanan 0.032 4 Laporan 100 12 Bulan - 0.032 4 Laporan 81 12 Bulan - 257.00 85.67
di tingkat desa
25 Mengikuti seminar sebagai peserta 2 2 Sertifikat 100 12 Bulan - 2 2 Sertifikat 81 12 Bulan - 257.00 85.67
26 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota IBI 0.75 1 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.75 1 Kegiatan 90 12 Bulan - 266.00 88.67
JUMLAH 17.27 17.214
 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

86.15
Nilai Capaian SKP (Baik)

Kuala Kapuas, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

SARIFUDIN, S.Kep., M.M

197803131998031002,
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 85.61111111 0 #VALUE! 95.8333333 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87.55555556 0 #VALUE! 101.666667 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 87.55555556 0 #VALUE! 101.666667 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 87.55555556 0 #VALUE! 101.666667 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 87.55555556 0 #VALUE! 101.666667 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 86.58333333 0 #VALUE! 98.75 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 85.25 0 #VALUE! 98.75 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 86 0 #VALUE! 100 82 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 86 0 #VALUE! 100 82 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 85.85185185 0 #VALUE! 99.5555556 82 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 86 0 #VALUE! 100 82 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!
1 80.66666667 0 #VALUE! 80 86 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 86 0 #VALUE! 100 82 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 87.33333333 0 #VALUE! 100 86 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 86 0 #VALUE! 100 82 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

257

26
256.8333333 0.0000 #VALUE! 256.833333 256.8333 256.833333
262.6666667 0.0000 #VALUE! 262.666667 262.6667 262.666667
262.6666667 0.0000 #VALUE! 262.666667 262.6667 262.666667
262.6666667 0.0000 #VALUE! 262.666667 262.6667 262.666667
262.6666667 0.0000 #VALUE! 262.666667 262.6667 262.666667
261 0.0000 #VALUE! 261 261 261
259.75 0.0000 #VALUE! 259.75 259.75 259.75
255.75 0.0000 #VALUE! 255.75 255.75 255.75
257 0.0000 #VALUE! 257 257 257
257 0.0000 #VALUE! 257 257 257
258 0.0000 #VALUE! 258 258 258
258 0.0000 #VALUE! 258 258 258
257.5555556 0.0000 #VALUE! 257.555556 257.5556 257.555556
261 0.0000 #VALUE! 261 261 261
258 0.0000 #VALUE! 258 258 258
0.0000 #VALUE! 256 256
256 256

0.0000 #VALUE! 261 261

261 261
242 0.0000 #VALUE! 242 242 242
258 0.0000 #VALUE! 258 258 258
256 0.0000 #VALUE! 256 256 256
262 0.0000 #VALUE! 262 262 262
258 0.0000 #VALUE! 258 258 258
256 0.0000 #VALUE! 256 256 256
257 0 #VALUE! 257 257 257
257 0 #VALUE! 257 257 257
266 0 #VALUE! 266 266 266
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.15 x 60% 51.69

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 402

8. Nilai rata – rata 80.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40% 32.16

83.85

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN KAPUAS BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2019

1. YANG DINILAI

a.      N a m a ETTY FITRIYANTIE, A.Md.Keb.

b.      N I P 197709162006042021
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda, IIIa

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Mahir

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Anjir Serapat

SARIFUDIN, S.Kep, MM
197803131998031002, PEJABAT PENILAI
2.

a.      N a m a SARIFUDIN, S.Kep, MM

10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 197803131998031002,

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat

ETTY FITRIYANTIE, A.Md.Keb.
197709162006042021
e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Anjir Serapat

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a SUPARMAN, S.K.M.,M.Kes.

b.      N I P 19710405 200012 1 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

SUPARMAN, S.K.M.,M.Kes.
19710405 200012 1 005 d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas