FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SARIFUDIN, S.Kep. 1 Nama FADLI, SKM
2 NIP 197803131998031002 2 NIP 197805012000031005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I. III/b
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat 4 Jabatan Sanitarian Pertama
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Anjir Serapat 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Anjir Serapat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan Pelaksanaan Kegiatan Kesehatan Lingkungan -

a. Menyusun pedoman -
- Menyusun rancangan 0.58 0.58 1 Rancangan 100 12 Bulan -
2 Melakukan pengamatan Kesehatan Lingkungan -
Persiapan pengumpulan data -
a. Menyusun instrumen pengumpulan data primer 0.04 1.28 32 Instrumen 100 12 Bulan -
b. Melakukan kajian data secara Deskriptik (Sederhana) 0.06 0.72 12 Laporan 100 12 Bulan -
c. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data 0.08 0.4 5 Makalah 100 12 Bulan -
3 Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan -
- Persiapan kegiatan menentukan program untuk identifikasi perilaku 0.18 2.16 12 Laporan 100 12 Bulan -
4 Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang kesehatan lingkungan 5 5 1 Kali 100 12 Bulan -
5 Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral 100 12 Bulan -
- Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, Karang Taruna, dll) tiap organisasi 0.5 7.5 15 Kali 100 12 Bulan -
Jumlah 17.64

Kuala Kapuas, 2 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SARIFUDIN, S.Kep. FADLI, SKM

197803131998031002 197805012000031005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*

Jangka Waktu Penilaian, 01 Januari s.d. 31 Desember 2017

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Mempersiapkan Pelaksanaan Kegiatan Kesehatan

1 Lingkungan

a. Menyusun pedoman
- Menyusun rancangan 0.58 1 Rancangan 100 12 Bulan - 0.58 1.00 Rancangan 88 12 Bulan - 264.00 88.00
Melakukan pengamatan Kesehatan Lingkungan
Persiapan pengumpulan data
a. Menyusun instrumen pengumpulan data primer
8 1.28 32 Instrumen 100 12 Bulan - 1.28 32.00 Instrumen 86 12 Bulan - 262.00 87.33

b. Melakukan kajian data secara Deskriptik (Sederhana)

0.72 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.72 12.00 Laporan 85 12 Bulan - 261.00 87.00

c. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data

0.4 5 Makalah 100 12 Bulan - 0.4 5.00 Makalah 87 12 Bulan - 263.00 87.67

Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan

kualitas kesehatan lingkungan

- Persiapan kegiatan menentukan program untuk

9 identifikasi perilaku 2.16 12 Laporan 100 12 Bulan - 2.16 12.00 Laporan 88 12 Bulan - 264.00 88.00

Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang

kesehatan lingkungan 5 1 Kali 100 12 Bulan - 5 1.00 Kali 87 12 Bulan - 263.00 87.67

Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas

sektoral

- Ikut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,

Pramuka, PKK, Karang Taruna, dll) tiap organisasi 7.5 15 Kali 100 12 Bulan - 7.5 15.00 Kali 88 12 Bulan - 264.00 88.00
 17.64 17.64
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

87.67
Nilai Capaian SKP (Baik)

Kuala Kapuas, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

SARIFUDIN, S.Kep.
197803131998031002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 87.33333333 0 #VALUE! 100 86 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

1 87.66666667 0 #VALUE! 100 87 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

1 87.66666667 0 #VALUE! 100 87 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!
 (1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

7
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
264 0.0000 #VALUE! 264 264 264
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! 262 262

262 262

0.0000 #VALUE! 261 261

261 261

0.0000 #VALUE! 263 263

263 263

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! 264 264

264 264

0.0000 #VALUE! 263 263

263 263

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! 264 264

264 264
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.67 x 60% 52.60

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 402

8. Nilai rata – rata 80.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40% 32.16

84.76

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN KAPUAS BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2017

1. YANG DINILAI

a.      N a m a FADLI, SKM

b.      N I P 197805012000031005
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I. III/b

d.      Jabatan/Pekerjaan Sanitarian Pertama

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Anjir Serapat

SARIFUDIN, S.Kep.
197803131998031002 PEJABAT PENILAI
2.

a.      N a m a SARIFUDIN, S.Kep.

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 197803131998031002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat

FADLI, SKM
197805012000031005
e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Anjir Serapat

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a RAISON, SKM, MM

b.      N I P 196512091989111002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

RAISON, SKM, MM
196512091989111002 d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas

KTU PENILAIAN
Januari s/d 31 Desember 2017

pat

jir Serapat

pat

Kabupaten Kapuas

n Kapuas